急性腎小球腎炎所有

1、教案首頁編號(hào)：課程名稱中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)專 業(yè)中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)班 級(jí)2007-2主講教師高昌杰計(jì)劃時(shí)數(shù)2專業(yè)層次本科專業(yè)職稱主任醫(yī)師編寫時(shí)間2010-08-03章節(jié)名稱第二十六章 急性腎小球腎炎.使用時(shí)間2010-12-16教學(xué)目的與 要 求1掌握急性腎小球腎炎的診斷與鑒別診斷，中醫(yī)辯證論治。2熟悉急性腎小球腎炎臨床癥狀與體征、治療方法。 3了解本病的概念，流行病學(xué)、病因病理、發(fā)病機(jī)理。重點(diǎn)/難點(diǎn)1急性腎小球腎炎的診斷與鑒別診斷，中醫(yī)辯證論治。2急性腎小球腎炎臨床癥狀與體征、治療方法。教學(xué)內(nèi)容更新情況新增內(nèi)容：中醫(yī)對(duì)腎小球腎炎的辯證論治。教學(xué)方法組織安排急性腎小球腎炎的概念、流行病學(xué)、歷史沿革（1

2、5分鐘）。典型病案（10分鐘）。病因病理、臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查（25）。診斷與鑒別診斷、治療（25分鐘）。中醫(yī)研究進(jìn)展（10分鐘）。預(yù)防與調(diào)護(hù)（5分鐘）教學(xué)手段課堂講述與多媒體結(jié)合基本教材和參考書中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué) 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)診斷學(xué)基礎(chǔ)集體備課要讓學(xué)生掌握急性腎小球腎炎的診斷、臨床表現(xiàn)與治療方法及預(yù)后。采用多媒體形象教學(xué)。教 研 室審查意見（教學(xué)提綱）第一節(jié) 急性腎小球腎炎一、教學(xué)目的通過講授，學(xué)會(huì)急性腎小球腎炎的診斷，學(xué)會(huì)運(yùn)用西藥，中藥，中西醫(yī)結(jié)合對(duì)本病進(jìn)行治療。二、教學(xué)要求1掌握急性腎小球腎炎的診斷與鑒別診斷，中醫(yī)辯證論治。2熟悉急性腎小球腎炎臨床癥狀與體征、治療方法。 3了解本病

3、的概念，流行病學(xué)、病因病理、發(fā)病機(jī)理。三、教學(xué)內(nèi)容1 概述：急性腎小球腎炎的概念、流行病學(xué)、歷史沿革。2 典型病案3病因病理：本病是由甲型溶血性鏈球菌感染引起，急性腎炎的腎臟腫大，色灰白而光滑，又稱“大白腎”。表面可有出血點(diǎn)，切面皮質(zhì)和髓質(zhì)境界分明，錐體充血，腎小球呈灰色點(diǎn)狀。 4臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）水腫（2）高血壓（3）尿異常（4）其他癥狀（5）眼底檢查（6）血液檢查（7）腎功能測(cè)定（8）并發(fā)癥。5診斷與鑒別診斷：診斷要點(diǎn)：根據(jù)典型臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)檢查可診斷，實(shí)驗(yàn)檢查至少應(yīng)以下列3項(xiàng)特征中的兩項(xiàng)為依據(jù)：（1）因咽部或皮膚病變部分檢出致病菌（2）對(duì)鏈球菌胞外酶的免疫反應(yīng)，有一項(xiàng)或多項(xiàng)成陽

4、性。（3）C3血清濃度短暫下降，腎炎癥狀出現(xiàn)后8周內(nèi)恢復(fù)正常。鑒別診斷：須于新月體腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎、過敏性紫癜腎炎或狼瘡性腎炎、系膜增生性腎炎相鑒別。6治療：一般治療：臥床休息、避免受寒受濕、低鹽飲食、限制入水量及蛋白攝入量等。藥物治療包括：（1）控制感染首選青霉素（2）對(duì)癥治療。中醫(yī)辯證論治。7預(yù)防與調(diào)護(hù)8中醫(yī)研究進(jìn)展（教案續(xù)頁）第一節(jié) 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎（簡(jiǎn)稱急性腎炎），是多種病因?qū)е履I小球免疫介導(dǎo)性損傷的一組疾病，臨床起病急，以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，并可伴有一過性氮質(zhì)血癥為主要表現(xiàn)。多見于鏈球菌感染后，其他細(xì)菌、病毒、寄生蟲感染亦可引起?？砂l(fā)生在任何年齡，以學(xué)齡兒

5、童為多，男女之比例約為2:1。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性腎炎，極少數(shù)可發(fā)生急性腎功能衰竭，甚至危及生命。本節(jié)主要介紹臨床最多見的鏈球菌感染后急性腎炎。本病屬于中醫(yī)“水腫”范疇，部分以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)者屬血證中的“尿血”。中醫(yī)認(rèn)為水腫是由于體內(nèi)水液代謝障礙，過多的水液潴留于肌膚所致，主要與風(fēng)邪外襲、肌膚癰瘍瘡毒未能清解消透有關(guān)；尿血是由于下焦有熱，迫血妄行所致。本病與脾肺腎三臟密切相關(guān)。一、病因及發(fā)病機(jī)制本病多因-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”（A組12型等）感染所致，多發(fā)生在上呼吸道感染、猩紅熱、皮膚感染等鏈球菌感染后，感染的嚴(yán)重程度與急性腎炎的輕重并不完全一致。目前認(rèn)為，鏈球菌感染后，其胞漿

6、或分泌蛋白的某些成分可能作為主要致病抗原，添發(fā)免疫反應(yīng)，循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球致病；或抗原種植于腎小球后再結(jié)合循環(huán)中的特異抗體形成原位免疫復(fù)合物而致病。腎小球內(nèi)的免疫復(fù)合物補(bǔ)體激活，使中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致腎臟病變。此外，肺炎雙球菌、葡萄球菌、腦膜炎雙球菌、淋球菌、流感桿菌及傷寒桿菌等感染都可引起腎小球腎炎。中醫(yī)認(rèn)為，急性腎小球腎炎的病機(jī)是由于外邪入侵，肺先受病，先出現(xiàn)肺衛(wèi)表證，惡風(fēng)發(fā)熱，咽痛，咳嗽等，或皮膚患膿皰瘡。若患者腎氣不足，病邪得以深入，內(nèi)客于腎，則腎受邪病變，氣化功能失常，兼之肺失宣肅，脾失運(yùn)化，致水液代謝受到障礙，水濕泛溢于肌膚而出現(xiàn)水腫，水濕不下行而小便短少，同時(shí)邪

7、熱瘀結(jié)于腎，迫血妄行而出現(xiàn)尿血等。二、病理急性腎小球腎炎發(fā)病后，腎臟體積可較正常增大，病變主要累及腎小球。病理變化呈彌漫性腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮增生腫脹，使毛細(xì)血管腔變窄甚至閉塞，系膜細(xì)胞也增生腫脹，并有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維蛋白等沉積，因而從外部壓迫毛細(xì)血管，兩者均使腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血流受到障礙，引起缺血，使腎小球?yàn)V過率降低。在電鏡下可見到腎小球基膜的上皮側(cè)有駝峰樣沉積物，在基底膜內(nèi)側(cè)也有不規(guī)則沉積物，基膜密度有時(shí)不均勻，部分可變薄斷裂，上皮細(xì)胞有足突融合現(xiàn)象。免疫熒光檢查可見C3及IgG在駝峰中存在，并沿毛細(xì)血管壁呈細(xì)顆粒狀沉積。腎小管細(xì)胞因缺血而發(fā)生混濁腫脹，有透明變性及脂肪顆粒，管腔中有紅白

8、細(xì)胞管型，全部腎小球均有病變，但輕重程度不等。三、臨床表現(xiàn)多見于兒童，男性多于女性，出現(xiàn)臨床癥狀前1-3周左右，大多數(shù)有呼吸道及皮膚感染的前驅(qū)感染史；起病較急，病情輕重不一，典型患者表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、高血壓（稱為急性腎炎綜合征）、水腫。兒童常有頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、疲乏無力、腰痛等，部分病人先驅(qū)感染沒有控制，則可發(fā)熱，體溫一般在38左右，以兒童多見。典型表現(xiàn)如下：（ 一）尿異常1. 血尿幾乎所有患者均有腎小球源性血尿，約40%可見肉眼血尿，一般數(shù)天內(nèi)消失；鏡下血尿多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)消失，也有持續(xù)1-3年才完全消失。嚴(yán)重的血尿可有排尿困難及不適感，但無典型的尿路刺激征。2. 蛋白

9、尿有輕、中度蛋白尿，近1/5患者可見大量蛋白尿。3. 尿沉渣檢查除紅細(xì)胞外，早期尚可見白細(xì)胞和上皮細(xì)胞稍有增多，并可有顆粒管型和紅細(xì)胞管型等。（ 二）水腫 80%以上患者有水腫。典型表現(xiàn)為晨起眼瞼浮腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，嚴(yán)重時(shí)波及全身甚則出現(xiàn)胸腹水及心包積液。（ 三） 高血壓 約80%患者因水鈉潴留，血容量增加，出現(xiàn)輕、中度高血壓。利尿后血壓逐漸恢復(fù)正常，少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，甚至高血壓腦病，若血壓持續(xù)升高周以上，表明腎臟病變較重。（四）腎功能異常 起病早期，因水鈉潴留會(huì)出現(xiàn)少尿，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，而出現(xiàn)一過性氮質(zhì)血癥，1-2周后尿量增加，腎功能可逐漸恢復(fù)正常。（ 五）中醫(yī)證候1.

10、急性期（1）風(fēng)寒束肺，風(fēng)水相搏癥見：惡寒發(fā)熱，且惡寒較重，咳嗽氣短，面部浮腫，或有全身水腫，皮色光澤，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈象浮緊或沉細(xì)。（2）風(fēng)熱犯肺，水邪內(nèi)停癥見：發(fā)熱而不惡寒，或熱重寒輕，咽喉疼痛，口干口渴，頭面浮腫，尿少赤澀，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈象浮數(shù)或細(xì)數(shù)。（3）熱毒內(nèi)歸，濕熱蘊(yùn)結(jié)癥見：皮膚瘡毒未愈，或有的瘡瘍已結(jié)痂，面部或全身水腫，口干口苦，尿少色赤，甚則血尿，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。2.恢復(fù)期（1）脾氣虛弱癥見：倦怠乏力，胃納呆滯，面色萎黃，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細(xì)弱。（2）肺腎氣陰兩虛癥見：低熱咽干，咳嗽痰少，神倦頭暈，腰膝酸軟，手足心熱，舌尖紅，苔薄少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。（3）脾

11、腎虛虧，水氣泛溢癥見：下肢水腫，按之凹陷不起，身重，脘痞腹脹，胃納欠佳，腰酸尿少，氣短乏力，舌淡，苔白膩，脈濡緩。四、并發(fā)癥急性腎炎因水鈉潴留引起血容量增加，有時(shí)可發(fā)生充血性心力衰竭和高血壓腦病，后者兒童多見，近年來由于及時(shí)、合理治療，發(fā)病率明顯下降。五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）尿常規(guī)可見血尿、蛋白尿、紅細(xì)胞管型、顆粒管型、上皮細(xì)胞及白細(xì)胞。尿蛋白多為+75%以上患者24小時(shí)蛋白定量小于3g，且多為非選擇性蛋白，尿。尿液改變較其他臨床表現(xiàn)恢復(fù)的慢，常遷延數(shù)月。大多數(shù)兒童，約半數(shù)成人患者蛋白尿在4-6月后消失，少數(shù)延至1年，尿沉渣檢查中每個(gè)高倍視野紅細(xì)胞至少10個(gè)以上，多形性紅細(xì)胞80%，甚至滿視

12、野。少數(shù)患者鏡下血尿可延至1-2年。（二）血液一般檢查1.血常規(guī) 血紅蛋白一般在100-120g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常或稍高，而細(xì)菌感染灶未愈時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞常增高。2.血沉 急性期血沉常增快，一般在30-60mm/h，少數(shù)可超過100mm/h，隨著急性緩解，血沉也逐漸恢復(fù)正常。（三）免疫學(xué)檢查血清補(bǔ)體C3及總補(bǔ)體在發(fā)病初下降，8周內(nèi)恢復(fù)正常，對(duì)提示本病意義很大。部分病人循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）及血清冷球蛋白可呈陽性。血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高者，提示近期內(nèi)曾有過鏈球菌感染?？规溂っ福ˋSK）、抗透明質(zhì)酸（AH）及抗脫氧核糖核酸酶（ADNase）往往升高。（四）腎功能檢查腎小

13、球?yàn)V過功能減退，可有一過性尿素氮升高，利尿后可恢復(fù)正常。（五）腎穿刺活檢毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎，以腎小球中內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生為主，早期可有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的浸潤(rùn)。免疫病理檢查可見IgG及C3沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁，電鏡下可見上皮下駝峰狀電子致密物沉積。六、診斷與鑒別診斷（一）西醫(yī)診斷及鑒別診斷1.診斷依據(jù)鏈球菌感染1-3周后出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等典型臨床表現(xiàn)，伴有血清補(bǔ)體C3及總補(bǔ)體在發(fā)病初下降，8周內(nèi)恢復(fù)正常，可作出臨床診斷；否則需腎臟穿刺確立診斷。2.鑒別診斷 （1）以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病其他病原體感染后急性腎炎許多細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染均可引起急性腎炎。目前較

14、常見于多種病毒（如水痘帶狀皰疹病毒、EB病毒、流感病毒等）感染極期或感染后期3-5天，病毒感染后急性腎炎多數(shù)臨床表現(xiàn)較輕，常不伴血清補(bǔ)體降低，少有水腫和高血壓，腎功能一般正常，臨床過程自限。系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎又稱膜增生性腎小球腎炎，臨床上除表現(xiàn)急性腎炎綜合征外，經(jīng)常伴腎病綜合征，病變持續(xù)無自愈傾向。50%-70%患者有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，8周內(nèi)不恢復(fù)。系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎）部分患者有前驅(qū)感染可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，患者血清c3正常，病情無自愈傾向。IgA舍并患者疾病潛伏期短，可在感染后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，血尿可反復(fù)發(fā)作，部分患者血清IgA升高

15、。（2）急進(jìn)性腎小球腎炎起病過程與急性腎炎相似，但病情更加嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，尤以腎功能急劇惡化為特征，診斷一般不難。必要時(shí)，可作腎活檢以明確診斷。（3）慢性腎小球腎炎急性發(fā)作癥狀多出現(xiàn)在上呼吸道感染后3-5天內(nèi)，貧血、蛋白尿比較明顯，血清補(bǔ)體C3無動(dòng)態(tài)變化，腎功能損害持久等。（二）中醫(yī)診斷、分型及辨證要點(diǎn)1.診斷中醫(yī)診斷為水腫、血尿，分為急性期、恢復(fù)期。（1）急性期 風(fēng)寒束肺，風(fēng)水相搏證：適用于急性腎炎初起，風(fēng)寒之邪外襲，風(fēng)遏水阻，風(fēng)水搏擊者。風(fēng)熱犯肺，水邪內(nèi)停證：適用于急性腎炎初起，風(fēng)熱之邪外襲，風(fēng)遏水阻，風(fēng)水搏擊，起病急驟，病情變化迅速，并不斷加重者。熱毒內(nèi)歸，濕熱蘊(yùn)結(jié)證：適用于急性腎炎腫勢(shì)

16、嚴(yán)重、熱毒熾盛者。（2）恢復(fù)期 脾氣虛弱證：適用于急性腎炎恢復(fù)期之氣虛證。肺腎氣陰兩虛證：適用于急性腎炎經(jīng)治療后進(jìn)入恢復(fù)階段氣陰兩虛證。脾腎虛虧，水邪泛溢證：適用于急性腎炎水邪彌漫，內(nèi)外交困者。2.辨證要點(diǎn)（1）辨病因急性腎小球腎炎由于感染外邪引起，所以辨證首先要辨外邪性質(zhì)，主要為風(fēng)邪、濕邪。如果是諸邪合而為病，還應(yīng)辨清外邪中以風(fēng)邪為主，還是以濕邪為主，并要辨別屬寒屬熱。（2）辨虛實(shí)本病初起一般以標(biāo)實(shí)邪盛為主，病久則正虛邪戀。（3）辨病變部位急性腎炎初起以水腫為突出表現(xiàn)，病變主要在肺脾二臟；恢復(fù)期則虛實(shí)錯(cuò)雜，病變主要在脾腎二臟。（4）辨疾病階段根據(jù)病史和臨床癥狀辨病程的不同階段，一般分為兩個(gè)階

17、段：急性期（也稱為發(fā)展期）和恢復(fù)期。病變發(fā)展期指有外感表證及水腫、小便減少、肉眼血尿等；恢復(fù)期指外邪已解，水腫消退，但小便化驗(yàn)仍有紅細(xì)胞或蛋白。七、治療主要是休息和對(duì)癥治療。本病有自限性，一般不宜使用激素、免疫抑制劑。（一）一般治療1.休息急性期具有典型癥狀者須臥床休息，經(jīng)2-3周治療，肉眼血尿消失，水腫明顯消退，血壓恢復(fù)正常后，可下床作短時(shí)間的散步活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量。2.飲食治療急性期應(yīng)限制水、鹽的攝入，每日食鹽攝入3g；氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制蛋白攝入量，尤其限制植物蛋白攝入；高血鉀者，限制鉀鹽攝入，配合利尿治療。（二）感染的治療鏈球菌感染引起的急性腎炎是否使用抗生素，目前尚有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為咽

18、拭子溶血性鏈球菌培養(yǎng)陽性或存在皮膚感染病灶的急性腎炎患者，應(yīng)使用抗生素治療，并首選青霉素，青霉素過敏者則改用大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素。事實(shí)上這種治療對(duì)急性腎炎本身是罕有療效的。另外，抗生素對(duì)預(yù)防本病再發(fā)往往無效，因此沒有必要預(yù)防性使用抗生素。（ 三）對(duì)癥治療1.利尿?qū)毙云谟猩倌蚣八[患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行利尿，同時(shí)亦可防止出現(xiàn)充血性心力衰竭及肺水腫，但應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡?？蛇x用噻嗪類利尿劑，如氫氯噻嗪25mg，每日1-2次。2.降壓經(jīng)休息、限制水鹽、利尿而血壓仍高者，應(yīng)予以降壓藥治療。方法同一般高血壓的治療。腎素依賴性高血壓，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑（ACEI）如依那普利等。（四）透析治療適應(yīng)于急性左心衰竭、高血壓腦病和急性腎衰竭者，可幫助患者度過危險(xiǎn)期。本病具有自愈傾向，所以一般不需要長(zhǎng)期透析。（五）中醫(yī)藥治療1.治療思路“去菀陳莝開鬼門，潔凈府”的水腫治療原則，可適用于急性腎小球腎炎的水腫。對(duì)本病的發(fā)展過程來說，不同時(shí)期有各自治療原則。如：疏風(fēng)解表、清熱解毒、利水消腫、涼血止血、活血化瘀、健脾化濕、理氣和胃、補(bǔ)氣養(yǎng)陰等。2.辨證論治急性期（1）風(fēng)寒束肺，風(fēng)