商業(yè)醫(yī)保市場三方關(guān)系應(yīng)對論文

1、商業(yè)醫(yī)保市場三方關(guān)系應(yīng)對論文 編者按：本文主要從我國商業(yè)醫(yī)療保險的道德風(fēng)險控制能力不足；道德風(fēng)險控制能力不足的原因；提高商業(yè)醫(yī)療保險道德風(fēng)險控制能力的思路進(jìn)行論述。其中，主要包括：商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充，其潛在的市場規(guī)模巨大、醫(yī)療保險市場中三方的復(fù)雜關(guān)系、信息不對稱、信息不對稱現(xiàn)象是普遍存在的，主要表現(xiàn)為兩種形式、現(xiàn)行醫(yī)療保險運(yùn)行模式的弊端、加強(qiáng)保險公司內(nèi)部的規(guī)范業(yè)務(wù)管理，提高道德風(fēng)險控制能力、加強(qiáng)承保環(huán)節(jié)的管理、建立與營銷機(jī)制相配套的風(fēng)險核保機(jī)制、加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制機(jī)制，杜絕道德風(fēng)險的產(chǎn)生、對投保人（被保險人）道德風(fēng)險的控制、加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險控制能力、將買單式醫(yī)療

2、保險改為管理型醫(yī)療保險等，具體請?jiān)斠姟?一、我國商業(yè)醫(yī)療保險的道德風(fēng)險控制能力不足 商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充，其潛在的市場規(guī)模巨大，在今后很長一段時間內(nèi)將是各大保險公司爭奪的焦點(diǎn)。但從現(xiàn)狀來看，較高的道德風(fēng)險，導(dǎo)致保險公司對于商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的開發(fā)持觀望態(tài)度。商業(yè)醫(yī)療保險的道德風(fēng)險是指投保人（被保險人）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他有關(guān)人員不誠實(shí)、不正直、不負(fù)責(zé)任的行為或企圖，故意使風(fēng)險事故發(fā)生，以致造成損失結(jié)果；或者風(fēng)險事故發(fā)生后故意擴(kuò)大損失程度，從而給保險人帶來損失。醫(yī)療保險市場中三方的復(fù)雜關(guān)系，使得保險公司不但要控制投保人（被保險人）的道德風(fēng)險，還要監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供不必要的醫(yī)療服務(wù)的道德

3、風(fēng)險。 二道德風(fēng)險控制能力不足的原因 （一）信息不對稱 在商業(yè)醫(yī)療保險市場中，信息不對稱現(xiàn)象是普遍存在的，主要表現(xiàn)為兩種形式：事前的信息不對稱表現(xiàn)為逆向選擇問題；事后的信息不對稱表現(xiàn)為道德風(fēng)險問題。事實(shí)上，由于逆向選擇問題的存在使得保險公司無法全面了解被保險人的真實(shí)情況，投保人（被保險人）可能存在的隱瞞病史、帶病投保，不履行如實(shí)告知義務(wù)等情況會給保險公司帶來的道德風(fēng)險。事后的信息不對稱可能會出現(xiàn)被保險人故意捏造保險事故、偽造證據(jù)，騙取保險賠償；醫(yī)患雙方互相勾結(jié)，“小病大治”和“大處方”等現(xiàn)象，由此產(chǎn)生道德風(fēng)險。 （二）現(xiàn)行醫(yī)療保險運(yùn)行模式的弊端 買單式醫(yī)療保險模式是我國商業(yè)醫(yī)療保險目前采用的經(jīng)

4、營模式。所謂買單式醫(yī)療保險就是投保人（被保險人）向保險公司繳納保險費(fèi)后被保險人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，被保險人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險公司那里報(bào)銷索賠，保險公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。買單式醫(yī)療保險模式導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)和保險服務(wù)是兩個獨(dú)立的過程，保險公司作為支付醫(yī)療費(fèi)用的第三方，僅僅參與了保險服務(wù)，沒有介入醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致道德風(fēng)險的控制無法得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合。因此，現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險模式是導(dǎo)致保險公司難以控制道德風(fēng)險的根本原因。 三、提高商業(yè)醫(yī)療保險道德風(fēng)險控制能力的思路 （一）加強(qiáng)保險公司內(nèi)部的規(guī)范業(yè)務(wù)管理，提高道德風(fēng)險控制能力 1、

5、加強(qiáng)承保環(huán)節(jié)的管理 承保是保險經(jīng)營環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，承保質(zhì)量的高低直接影響保險公司的經(jīng)營穩(wěn)定性。首先，保險展業(yè)人員必須具備相當(dāng)?shù)膶I(yè)知識，通過一定的資格考試，才可上崗；其次，要建立完善業(yè)務(wù)質(zhì)量的考核制度，代理人的收益要與保單持續(xù)率、退保率、短期內(nèi)死亡、傷殘、重大疾病賠付率等相掛鉤；最后，對違背代理人管理規(guī)定的代理人應(yīng)嚴(yán)格處罰，如辭退、在行業(yè)內(nèi)部網(wǎng)上公告、終身取消其保險代理人資格等。從而杜絕投保逆選擇、防范道德風(fēng)險的發(fā)生。 2、建立與營銷機(jī)制相配套的風(fēng)險核保機(jī)制 核保旨在對保險標(biāo)的進(jìn)行評估和分類，把好承保關(guān)，拒絕不可保風(fēng)險，并確定承?？杀ｏL(fēng)險的合理費(fèi)率和條件，維護(hù)保險經(jīng)營的財(cái)務(wù)穩(wěn)定性。客觀上要求

6、核保部門成立專門的資料搜集中心，運(yùn)用現(xiàn)代電腦通訊等加強(qiáng)同各方的信息交流；核保人員還應(yīng)對投保人的投保歷史、保險經(jīng)歷、財(cái)務(wù)狀況、損失記錄、職業(yè)環(huán)境、信用程度等加以關(guān)注，做出準(zhǔn)確的核保結(jié)論；設(shè)計(jì)科學(xué)規(guī)范的核保標(biāo)準(zhǔn)和核保流程，減小核保人員在工作過程中的行為不確定因素；建立核保人員考核考評體系，建立責(zé)任人責(zé)任追究制度，根據(jù)核保人員的情況，進(jìn)行不同層次的培訓(xùn)，提高核保人員的從業(yè)素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平，實(shí)行動態(tài)核保權(quán)限的授權(quán)。 3、加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制機(jī)制，杜絕道德風(fēng)險的產(chǎn)生 道德風(fēng)險的潛在性使理賠環(huán)節(jié)也應(yīng)具備風(fēng)險防范的功能。理賠工作應(yīng)當(dāng)確立風(fēng)險控制目標(biāo)，不斷追求高品質(zhì)的理賠服務(wù)。 （二）對投保人（被保險人）

7、道德風(fēng)險的控制 投保人（被保險人）的道德風(fēng)險，會產(chǎn)生額外的醫(yī)療服務(wù)需求，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。為有效控制因過度需求造成的醫(yī)療費(fèi)用過快增長，可讓被保險人負(fù)擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用，增加被保險人的費(fèi)用意識和需求彈性，減少道德風(fēng)險。 （三）加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險控制能力 在所有導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險是最重要的因素。醫(yī)療保險費(fèi)用的支付方式從付費(fèi)的時間上來看，可分為預(yù)付制和后付制兩種。雖然預(yù)付制可以降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險，但也有不足。另外保險公司通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給病人的醫(yī)療服務(wù)的審查，可以減少保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)二者之間的信息不對稱程度，增加對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)全過程的了解，在一定程度上抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的產(chǎn)生。 （四）將買單式醫(yī)療保險改為管理型醫(yī)療保險 管理型醫(yī)療是把醫(yī)療服務(wù)的提供與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)，通過保險公司參股醫(yī)院或投資醫(yī)院及醫(yī)療費(fèi)用包干模式將保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險人合謀的道德風(fēng)險。管理型醫(yī)療保險是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療保險模式，具體做法是將投保人交納給保險公司的保費(fèi)的一定比例預(yù)先支付給醫(yī)院，然后由醫(yī)院完全承擔(dān)被