新生兒科2011年6月護理業(yè)務(wù)查房[一]

1、新生兒科2011年6月護理業(yè)務(wù)查房時間：2011年6月28日18：00查房地點：新生兒科重癥監(jiān)護室主持人：吳小軍參加人：再努科護士長、新生兒科全體護士內(nèi)容：新生兒感染性肺炎查房目的：新生兒肺炎是新生兒科的常見病，如不及時醫(yī)療干預(yù)將帶來嚴重后果，通過這次查房使1年以內(nèi)護士掌握新生兒肺炎的概念，肺炎的臨床表現(xiàn)；1年以上護士了解新生兒肺炎發(fā)病病因，掌握新生兒肺炎的護理措施，肺炎患兒觀察重點。從而提高新生兒肺炎的護理質(zhì)量。一、 病例介紹及簡要病史：患兒木尼賽爾亞力昆，女，3天，住院號：494493，W:3.28kg,于2011-6-21以“新生兒感染性肺炎”為診斷收住院，家長主訴“發(fā)熱伴反應(yīng)差半天”，

2、患兒于2011年6月18日在克州醫(yī)院出生，第三胎，第三產(chǎn)，孕40周，剖宮產(chǎn)，出生時體重不詳，患兒于半天前無明顯原因突然出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.5，精神反應(yīng)較差，納奶減少，立即于州醫(yī)院治療效果不佳，仍有發(fā)熱，反應(yīng)越發(fā)減弱同時出現(xiàn)呼吸急促，為求進一步診治，急來我科就診?；純荷裰厩澹癫?，反應(yīng)弱，納奶差，肌張力正常，無傳染病史和藥物過敏史，無家族史。二、 專科檢查：患兒神志清，精神反應(yīng)差，肌張力弱，四肢活動自如，全身皮膚蒼白，彈性欠佳，面色發(fā)灰，口周發(fā)紺，胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動對稱。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。體溫：38，脈搏：165次/分，呼吸：55次/分，體重：3.28千克，頭圍：36

3、cm,胸圍：37cm,身長：50厘米。三、 輔助檢查：血常規(guī)、CRP、胸片檢查。四、 治療經(jīng)過：患兒入院后立即給予吸痰，呼吸機輔助呼吸，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道，靜脈輸入抗生素，給予抗炎、平喘、強心利尿、改善呼吸循環(huán)等治療，積極預(yù)防并發(fā)癥。五、 護士長提問：1）:新生兒肺炎概念？ (阿依努爾回答正確) 2）:新生兒肺炎臨床表現(xiàn)？ ( 李莉回答正確)3）:新生兒肺炎病情觀察要點？ (范麗麗回答正確)4）:新生兒肺炎的病因？ (任秀琴回答正確)5）:新生兒肺炎護理措施？ ( 李婷婷回答正確)六、護理診斷，相關(guān)因素，預(yù)期目標，護理措施：（一） 護理診斷：清理呼吸道無效與呼吸急促患兒咳嗽反射功能不

4、良及無力排痰有關(guān).預(yù)期目標：保持呼吸道通暢，使患兒不發(fā)生窒息。護理措施：1. 評估患兒呼吸道情況及生命體征2. 遵醫(yī)囑給予Q2小時吸痰，觀察痰的顏色、性質(zhì)、量，吸痰后觀察患兒的呼吸及皮膚顏色3. 遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察藥物療效4. 保持環(huán)境相對濕度為55%65%5. 嚴密觀察病情，按時巡視病房，定時翻身扣背，頭偏向一側(cè)，利于分泌物排出（二） 護理診斷：氣體交換受損與肺部感染有關(guān).預(yù)期目標：護士密切觀察患兒呼吸情況，發(fā)生異常立即通知醫(yī)生處理.護理措施：1. 評估患兒的呼吸狀況.2. 遵醫(yī)囑給予呼吸機輔助呼吸，模式為CPAP，壓力為6CMH2O3. 遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖內(nèi)加氨茶堿13毫克靜點4.

5、 遵醫(yī)囑上心電監(jiān)護，嚴密觀察呼吸、脈搏、體溫、血氧飽和度，每小時記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生（三）護理診斷：心輸出量減少與疾病本身有關(guān)預(yù)期目標：護士密切觀察患兒心率、精神反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生處理.護理措施：1. 評估患兒的心率情況2. 遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖2毫升內(nèi)加西地蘭0.06毫克Q6小時緩慢推注，速尿3毫克靜推.3. 遵醫(yī)囑10%葡萄糖50毫升內(nèi)加18毫克多巴胺，18毫克多巴酚丁胺另一通路以2.5毫升/小時靜點.4. 密切觀察心電監(jiān)護，如有心率異常立即通知醫(yī)生.5. 使用注射泵，嚴格控制液速，以免加重心臟負擔.6. 保持患兒安靜，各項護理操作集中進行，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑（四）

6、護理診斷：營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與患兒吸吮困難攝入 不足有關(guān).預(yù)期目標：患兒每日獲得足夠的能量.護理措施：1. 評估患兒的營養(yǎng)狀況及吸吮能力2. 患兒病情嚴重，延遲開奶.3. 遵醫(yī)囑給予補液.4. 必要時遵醫(yī)囑給予鼻飼或高靜脈營養(yǎng).（五）護理診斷：潛在并發(fā)癥有感染的危險. 預(yù)期目標：患兒住院期間不發(fā)生感染. 護理措施：1. 每日晨用0.9%鹽水做眼護，制霉菌素片做口護，安爾碘給予臍護，保持臍部干燥無分泌物，尿布隨臟隨換，并把臀部擦拭干凈，護臀膏給予臀護.2. 呼吸機濕化瓶內(nèi)蒸餾水及濕化瓶每日更換，鼻塞每日更換.3. 每日空氣消毒2次，并按時通風，每次不少于15分.4. 嚴格執(zhí)行無菌操作.5.

7、護理人員在操作前后及喂奶前后及時洗手.6. 遵醫(yī)囑給予靜脈抗生素BID.Q4小時.7. 勤翻身，每2小時翻身扣背一次，按摩易受壓部位，促進血液循環(huán)預(yù)防皮膚受損.8. 工作人員進出病房時應(yīng)更換衣服拖鞋，并戴口罩帽子.9. 保溫箱每日用消毒液擦拭.10. 每4小時測量患兒體溫一次，并準確記錄，發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生并處理.11. 奶具做到人一用一洗一消毒.七、效果評價：制定的護理措施認真落實，護理目標達標，患兒肺炎逐漸減少，每日2-3次，為黃色軟便，脫水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂以糾正，臀部皮膚完整，未發(fā)生破潰，未發(fā)生交叉感染，生命體征平穩(wěn)，吃奶好，無嘔吐及腹脹。無其他護理并發(fā)癥發(fā)生。八、出院指導(dǎo)：1)宣傳母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點，指導(dǎo)合理喂養(yǎng)。 2)注意食物的新鮮及用具的消毒，家長注意手衛(wèi)生，避免腸道感染。 3)注意保暖，防止受涼。 4）出院后發(fā)現(xiàn)患兒有不適應(yīng)及時就診。九、護士長小結(jié)：制定的護理措施認真落實，護理目標達標，經(jīng)過精心治療和護理，患兒目前病情穩(wěn)定, 生命體征平穩(wěn)，精神反應(yīng)好，肌張力好，無驚厥嘔吐，無抽搐尖叫，體溫、大小便正常，皮膚完整，未發(fā)生破潰，未發(fā)生交叉感染，體重增長至3900