腦深部電刺激(1)匯編

1、 正確進(jìn)行病人選擇的重要性 只有正確的病人選擇才能保證DBS治療的最佳效果 既往的經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)，只有選擇好的病人，才有可能有 好的治療效果。 帕金森患者接受DBS治療的標(biāo)準(zhǔn)* 確診為原發(fā)性帕金森病 對左旋多巴曾有良好反應(yīng)，且保持至目前 出現(xiàn)藥物調(diào)整無法控制的嚴(yán)重癥狀 運(yùn)動波動和/或嚴(yán)重異動癥 認(rèn)知能力正常（無癡呆） 合理的手術(shù)期望值和良好的家庭支持條件 可進(jìn)行神經(jīng)刺激器程控 *被普遍接受的標(biāo)準(zhǔn) 不適合接受DBS治療帕金森病患者標(biāo)準(zhǔn) (1) X 帕金森患者： 對左旋多巴無反應(yīng)或反應(yīng)不良 繼發(fā)性帕金森并或帕金森綜合癥 “開”期狀態(tài)不佳 X 明顯的認(rèn)知障礙 Mattis癡呆量表 X 無法治療的抑郁癥或

2、其他精神病 X 不愿或無法配合手術(shù)的進(jìn)行 X 不愿或無法配合術(shù)后隨訪 *Product technical manual must be reviewed prior to use for detailed disclosure. 不適合接受DBS治療帕金森病患者標(biāo)準(zhǔn)(2) X 整體健康狀況不佳 X 神經(jīng)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大 X 腦損傷 X 嚴(yán)重腦萎縮 X 凝血病 X 無法控制的高血壓 X 需接受透熱療法 X 禁忌癥： X 糖尿病 X 免疫抑制 X 已植入心臟起搏器 X 需反復(fù)進(jìn)行MRI *Product technical manual must be reviewed prior to use

3、for detailed disclosure. 原發(fā)性帕金森病是DBS治療前提 確診為原發(fā)性帕金森病是接受DBS治療最重要的前提 UK腦庫的診斷標(biāo)準(zhǔn) 帕金森病的癥狀診斷 帕金森病的排除標(biāo)準(zhǔn) 帕金森病的支持性診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. Ahlskog JE et al, 2001 2. Hubble JP et al, 1989 當(dāng)疾病癥狀已非單純藥物可以控制時，應(yīng)當(dāng)考慮 接受DBS手術(shù)治療 接受左旋多巴療法4-6年（帕金森?。?40%的患者出現(xiàn)運(yùn)動波動癥狀1 40%的患者出現(xiàn)異動癥1 接受左旋多巴療法10年后（帕金森?。?80%的患者出現(xiàn)運(yùn)動并發(fā)癥 1. Ahlskog JE et al, 2001 2

4、. Hubble JP et al, 1989 “嚴(yán)重的運(yùn)動障礙癥狀” 一天一天3 3或或3 3小時以上小時以上 “關(guān)關(guān)” ” 期期 伴隨嚴(yán)重的 運(yùn)動癥狀 和/或 “開” 期伴 異動癥異動癥 不滿意不滿意 癥狀控制 左旋多巴所致“劑末現(xiàn)象劑末現(xiàn)象” 當(dāng)疾病癥狀已非單純藥物可以控制時，應(yīng)當(dāng)考慮 接受DBS手術(shù)治療 “抗帕金森病藥物優(yōu)化調(diào)整后” 5 5次或以上次或以上/ /日日 服用左旋多巴類藥物 服藥種類服藥種類 (3種或3種以上) 服用 COMT COMT 抑制劑抑制劑 無法忍受藥物的副作用副作用 當(dāng)疾病癥狀已非單純藥物可以控制時，應(yīng)當(dāng)考慮 接受DBS手術(shù)治療 患者年齡輕、病程短對DBS治療效

5、果好 患者年齡輕的患者，其 DBS治療后的效果較年 齡大的好。 病程短的患者，其DBS 治療效果較病程長的患 者好 預(yù)期手術(shù)是否成功的重要指標(biāo)是帕金森病的預(yù)期手術(shù)是否成功的重要指標(biāo)是帕金森病的癥狀必須對左旋多癥狀必須對左旋多 巴敏感巴敏感 采用左旋多巴試驗(yàn)（超域值劑量）觀察癥狀的改善而預(yù)期手 術(shù)的療效 盡管盡管采取一種或者多種治療措施，病人仍有長期應(yīng)用一種或者多種治療措施，病人仍有長期應(yīng)用L-dopaL-dopa的運(yùn)的運(yùn) 動并發(fā)癥動并發(fā)癥 病人處于嚴(yán)重的“關(guān)”階段，或者異動癥階段。 UPDRS運(yùn)動評分（III） 30分 至少一個肢體出現(xiàn)嚴(yán)重的異動，即UPDRS （IV） 或者至少一個肢體有明顯

6、的震顫，UPDRS （III）的運(yùn)動評 分的第20和21項(xiàng) 神經(jīng)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和禁忌癥神經(jīng)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和禁忌癥 需要衡量病人目前的功能和手術(shù)治療的利弊 左旋多巴沖擊試驗(yàn) 有效帕金森病患者術(shù)前評估有效帕金森病患者術(shù)前評估 以左旋多巴替代多巴胺激動劑以左旋多巴替代多巴胺激動劑3-53-5天天 手術(shù)前一晚停止服用抗帕金森藥物（使患者處于手術(shù)前一晚停止服用抗帕金森藥物（使患者處于“關(guān)關(guān)”期狀態(tài)）期狀態(tài)） 第二天上午進(jìn)行帕金森癥狀評估第二天上午進(jìn)行帕金森癥狀評估 按左旋多巴沖擊試驗(yàn)要求給藥按左旋多巴沖擊試驗(yàn)要求給藥 在最佳在最佳“開開”期狀態(tài)進(jìn)行帕金森病癥狀評估期狀態(tài)進(jìn)行帕金森病癥狀評估 術(shù)前術(shù)前“開開/

7、 /關(guān)關(guān)”期評估：期評估：UPDRSUPDRS運(yùn)動評分至少改善運(yùn)動評分至少改善30%30% 1. Charles PD et al, 2002 L-DA L-DA 試驗(yàn)：預(yù)估手術(shù)效果試驗(yàn)：預(yù)估手術(shù)效果 DBSDBS治療效果好的運(yùn)動癥狀治療效果好的運(yùn)動癥狀 劑末運(yùn)動不能和藥效縮短 藥物峰值濃度藥效理想但藥效很快消退 藥物峰值濃度藥效理想但出現(xiàn)不能預(yù)料的 關(guān)期 開關(guān)現(xiàn)象 對多巴治療有反應(yīng)的凍結(jié)現(xiàn)象 關(guān)期異動癥；雙相異動癥 藥物達(dá)到峰值濃度時，出現(xiàn)舞蹈樣異動 DBSDBS治療效果不確定的癥狀治療效果不確定的癥狀 對左旋多巴沒有反應(yīng)的吞咽困難 對左旋多巴沒有反應(yīng)的發(fā)音困難 性欲問題 便秘；尿失禁 認(rèn)知

8、障礙；抑郁；精神病 睡眠障礙 DBSDBS患者評估流程圖患者評估流程圖 CAPSIT-PD Core Assessment Program for Surgical Interventional Therapies in Parkinsons Disease， G-L Defer, et al. Mov Disor 1999;14(4):572-584 發(fā)病發(fā)病5 5年以上考慮進(jìn)行手術(shù)年以上考慮進(jìn)行手術(shù) 臨床癥狀臨床癥狀MRI檢查檢查對對L-dopa反應(yīng)反應(yīng) 符合符合PDPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 認(rèn)知認(rèn)知 癡呆癡呆 抑郁等抑郁等 最佳的藥物調(diào)整最佳的藥物調(diào)整 沒有變化的藥物治療沒有變化的藥物治

9、療 臨床教育臨床教育 DBSDBS治療治療 6月月12月月24 月月 -3 -3月月如果藥物調(diào)整如果藥物調(diào)整 臨床評估臨床評估 MRI T-1 3D MRI T-1 3D MRI T-2 認(rèn)知測試認(rèn)知測試 不符合不符合PDPD標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 排除手術(shù)候選人排除手術(shù)候選人 MRI T-1 3D 臨床評估臨床評估臨床評估臨床評估臨床評估臨床評估臨床評估臨床評估 認(rèn)知測試認(rèn)知測試 認(rèn)知測試認(rèn)知測試 DBSDBS患者核心評估試驗(yàn)患者核心評估試驗(yàn) 患者日記患者日記 每月一周，一周里醒時每30分 鐘記錄一次 注意：當(dāng)?shù)?、凍結(jié)或肌張力 障礙發(fā)作時記錄 患者居家 檢測前一天檢測前一天 注意! 晚上8點(diǎn)以前最后服用

10、抗帕金 森藥物 生活質(zhì)量評分生活質(zhì)量評分 SF 36, PDQ-39 在家中填寫 實(shí)際定義實(shí)際定義“關(guān)關(guān)”狀態(tài)狀態(tài) UPDRS Hoehn 14(4):572-584 沒有很多的資料論述理想的手術(shù)時機(jī) 目前多數(shù)是比較晚期的病人接受腦起搏器治療 有實(shí)驗(yàn)顯示DBS有神經(jīng)保護(hù)作用，但尚未有完整的資料證實(shí) 目前認(rèn)為手術(shù)的時機(jī)：出現(xiàn)主要癥狀的藥物抵抗，預(yù)期DBS可以 緩解癥狀，減輕功能障礙 需要考慮的問題：需要考慮的問題： 手術(shù)能夠緩解的癥狀是否是引起病人功能障礙的主要原因 確認(rèn)其他可能的引起功能障礙的原因 預(yù)估手術(shù)緩解主要癥狀的可能性 估計(jì)個體可能的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥 建立不同水平的手術(shù)能達(dá)到的功能康復(fù)

11、的目標(biāo) 病人對于手術(shù)的期望值 年輕患者出現(xiàn)輕度運(yùn)動波動，影響其工作的可以考慮相對較早年輕患者出現(xiàn)輕度運(yùn)動波動，影響其工作的可以考慮相對較早 期接受手術(shù)治療期接受手術(shù)治療 病程長短直接影響到DBS治療的療效 疾病進(jìn)展 療法 僵直 運(yùn)動緩慢 震顫 姿勢失衡 運(yùn)動波動 異動癥 認(rèn)知障礙 癡呆 5年10年15年確診 左旋多巴 多巴胺受體激動劑 受體阻滯劑 COMT抑制劑 其他（抗膽堿能藥物、金剛烷胺、阿樸嗎啡） 過早？過晚？窗口期 DBSDBS期望期望 治療時機(jī)治療時機(jī) 患者的年齡患者的年齡 50% 0% 100% 20% 出現(xiàn)臨床癥狀出現(xiàn)臨床癥狀 沒有臨床癥狀 患者癥狀的狀態(tài) (Hoehn & Yahr) 剩余剩余%多巴胺能細(xì)胞多巴胺能細(xì)胞 VIIIIVIII Adapted from E. Mora presentation 平均診斷年齡平均診斷年齡: 55 to 60 DBSDBS現(xiàn)行現(xiàn)行 治療時機(jī)治療時機(jī)