肺血栓栓塞癥的診斷與治療 王辰

1、肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所 王辰王辰 肺栓塞相關(guān)名詞 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是內(nèi)源性或外源性 栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合 征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、 空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是 指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致 疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理 生理特征，占肺栓塞

2、的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類 型，通常所稱的PE即指PTE。 肺梗死（pulmonary infarction,PI):肺栓塞后，如果其 支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。 肺栓塞相關(guān)名詞 v 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):是引起PTE的主 要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán) 進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。 靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE):由于PTE與DVT 在發(fā)病機制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的 不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。 經(jīng)濟艙綜

3、合征(economy class syndrome，ECS)是指由于長時間空中飛 行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流 淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機艙性血栓形成。長時間坐 車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以廣義 的ECS又稱為旅行者血栓形成(travelersthrombosis)。 流行病學(xué)情況流行病學(xué)情況 發(fā)病率發(fā)病率 美國：美國：DVT 1，PTE 0.5，年發(fā)病年發(fā)病60萬人萬人 法國：年發(fā)病數(shù)法國：年發(fā)病數(shù) 10萬萬 英國：住院英國：住院PTE 6.5萬萬/年年 阜外醫(yī)院：阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺例住

4、院肺血管疾病調(diào)查，肺 栓塞占肺血管病第一位栓塞占肺血管病第一位 流行病學(xué)情況流行病學(xué)情況 臨床誤診與漏診情況臨床誤診與漏診情況 漏診率漏診率67 假陽性率假陽性率63 正確診斷率正確診斷率9 阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79% 國內(nèi)另一組國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診例肺栓塞誤診63例（例（76.8%） 國外報道本病生前診斷率不到國外報道本病生前診斷率不到50% 國內(nèi)兩組尸檢報告，在國內(nèi)兩組尸檢報告，在90例及例及64例中生前作出診斷例中生前作出診斷 者分別為者分別為7.8%（7例）及例）及12.5%（8例）。例）。 據(jù)國外資料，誤診中據(jù)國外資料，誤診中60

5、年代主要為漏診，年代主要為漏診，80年代以年代以 后又主要為過診。后又主要為過診。 流行病學(xué)情況流行病學(xué)情況 臨床治療情況分析臨床治療情況分析 不治療不治療PTE死亡率死亡率2530； 經(jīng)治療死亡率可降至經(jīng)治療死亡率可降至28。 516516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸 生存率生存率 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率 抗凝治療組抗凝治療組 92% 16%92% 16% 非抗凝治療組非抗凝治療組 42% 55%42% 55% 危險因素危險因素 原發(fā)性：遺傳變異引起 factor V leiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗 凝血酶原20210A基因突變 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 VTE常見獲得性危險

6、因素 高齡 動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變 肥胖 真性紅細胞增多癥 管狀石膏固定患肢 VTE病史 近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動受限如中風(fēng) 急性感染 抗磷脂抗體綜合癥 長時間旅行 腫瘤 妊娠、口服避孕藥或激素替代治療 起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管 住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險性分組住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險性分組 組別組別 DVT（）（） 致命致命PTE（）（） 普通內(nèi)科普通內(nèi)科 15 1 普外和婦科手術(shù)普外和婦科手術(shù) 1520 1 神經(jīng)外科神經(jīng)外科 1520 1 泌尿外科泌尿外科 1520 5 全膝置換全膝置換 4070 5 髖關(guān)節(jié)置換髖關(guān)節(jié)置換 4070 12 髖部骨折髖部骨折 4070

7、15 Chest 1989,95:38s 病理與病理生理病理與病理生理 PTE的血栓來源的血栓來源 下腔靜脈徑路：最多見下腔靜脈徑路：最多見 上腔靜脈徑路：有增多上腔靜脈徑路：有增多 右心腔右心腔 栓塞部位栓塞部位 單側(cè)單側(cè) 雙側(cè)雙側(cè) 肺梗死肺梗死 少見少見 對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響 機械阻塞對肺動脈壓的影響機械阻塞對肺動脈壓的影響 阻塞阻塞20-30% : PAP開始升高開始升高 阻塞阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP開始升高開始升高 阻塞阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高升高 阻塞阻塞50-70% : 持續(xù)的嚴重肺動脈高

8、壓持續(xù)的嚴重肺動脈高壓 阻塞阻塞 85% : 出現(xiàn)出現(xiàn)“斷流斷流”征，猝死征，猝死 神經(jīng)體液因素對肺循環(huán)的影響神經(jīng)體液因素對肺循環(huán)的影響 反射機制反射機制 肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭 肺肺體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動徐緩、體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動徐緩、 呼吸停止呼吸停止 肺肺冠狀動脈反射：心肌缺血壞死冠狀動脈反射：心肌缺血壞死 肺肺腎動脈反射：腎血流減少，甚至急性腎腎動脈反射：腎血流減少，甚至急性腎 功衰竭功衰竭 神經(jīng)體液因素對肺循環(huán)的影響神經(jīng)體液因素對肺循環(huán)的影響 體液因素體液因素 栓子在血管內(nèi)移動時，引起血小板激活并脫顆粒、栓子在血管內(nèi)移動時，引起血小

9、板激活并脫顆粒、 釋放組胺、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小 板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因 子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強烈收縮。子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強烈收縮。 由于上述機制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液由于上述機制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液 動力學(xué)改變。動力學(xué)改變。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取 決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓子決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓子 的遞次栓塞間隔時間及基礎(chǔ)心肺貯備功的遞次栓塞間隔時間及基礎(chǔ)

10、心肺貯備功 能，加上機械、體液和神經(jīng)反射的作用，能，加上機械、體液和神經(jīng)反射的作用， 使臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。使臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。 癥狀癥狀 非特異性，務(wù)需提高警惕非特異性，務(wù)需提高警惕 呼吸困難呼吸困難 / 氣促氣促 / 勞力性氣促勞力性氣促 胸胸 痛痛 咯咯 血血 暈暈 厥厥 休休 克克-肘靜脈壓監(jiān)測的重要性肘靜脈壓監(jiān)測的重要性 煩躁不安、驚恐煩躁不安、驚恐 其其 他，他，深靜脈血栓表現(xiàn)等深靜脈血栓表現(xiàn)等 體征體征 呼吸呼吸 / 肺部體征肺部體征 呼吸頻率增加呼吸頻率增加 紫紺紫紺 細濕羅音，細濕羅音， 哮鳴音哮鳴音 胸膜炎胸膜炎 / 胸水的體征胸水的體征 胸水的性質(zhì)介乎漏

11、出液與滲出液之間胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間 血性胸水時提示肺梗塞血性胸水時提示肺梗塞 肺野血管雜音肺野血管雜音 肺實變肺實變 / 肺不張征肺不張征 心血管體征心血管體征 心動過速心動過速 右心擴大征右心擴大征 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及分裂肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及分裂 收縮期噴射性雜音收縮期噴射性雜音 三尖瓣返流性雜音三尖瓣返流性雜音 右心室奔馬律右心室奔馬律 頸靜脈頸靜脈怒張和肝頸返流征怒張和肝頸返流征 / 肝大肝大 / 下肢下肢 水腫水腫 深靜脈血栓的相應(yīng)體征深靜脈血栓的相應(yīng)體征 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肺栓塞及梗塞癥候群肺栓塞及梗塞癥候群 肺動脈高壓及右心功能不全癥候群肺動脈高壓及右心功能

12、不全癥候群 低心排癥候群低心排癥候群 深靜脈血栓癥候群深靜脈血栓癥候群 肺栓塞分型肺栓塞分型 輕型：常表現(xiàn)為不能解釋的呼吸困難。輕型：常表現(xiàn)為不能解釋的呼吸困難。 肺梗死型：表現(xiàn)為肺炎、哮喘、胸膜炎肺梗死型：表現(xiàn)為肺炎、哮喘、胸膜炎 等。等。 急性肺心病型。急性肺心病型。 急性心源型休克型。急性心源型休克型。 猝死型。猝死型。 慢性肺動脈高壓型。慢性肺動脈高壓型。 肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性 要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題 腦中有腦中有“弦弦” 需及時行輔助檢查確診需及時行輔助檢查確診 肺栓塞的轉(zhuǎn)歸肺栓塞的轉(zhuǎn)歸 肺梗塞區(qū)出血、水腫

13、、壞死，肺梗塞區(qū)出血、水腫、壞死，12周肉周肉 芽增生，壞死吸收繼而纖維化芽增生，壞死吸收繼而纖維化 肺栓塞的吸收即機械因素與纖溶的結(jié)果肺栓塞的吸收即機械因素與纖溶的結(jié)果 在一份在一份17年隨診（年隨診（10例尸檢，例尸檢，33例肺例肺 掃描），完全吸收占掃描），完全吸收占65%，部分吸收，部分吸收 （少量殘余）（少量殘余）23%，持續(xù)未吸收，持續(xù)未吸收12%。 肺栓塞未經(jīng)治療者肺栓塞未經(jīng)治療者33%出現(xiàn)再發(fā)，而出現(xiàn)再發(fā)，而 18%為致死性再發(fā)。為致死性再發(fā)。 肺栓塞的吸收時間肺栓塞的吸收時間 作者作者 吸吸 收收 時時 間間 1周內(nèi) 2周 34周 Murphy 078% 3080% 5510

14、0% Dalen 56% 74%（3月內(nèi)） 動脈血氣分析動脈血氣分析 低氧血癥低氧血癥 低碳酸血癥低碳酸血癥 P(A-a)O2增大增大 P（ （A-a）O2=150-1.25 PaCO2-PaO2 正常值為正常值為5-15mmHg 注意注意檢查血氣的時機對結(jié)果的影響檢查血氣的時機對結(jié)果的影響 肺血管床堵塞肺血管床堵塞1520% PaO2可可50% 50mmHg 一組一組CPA確診肺栓塞確診肺栓塞 PaO2 80mmHg 13% 一組一組43例例CPA證實者證實者14% PaO285mmHg 尚有尚有10%大塊肺栓塞大塊肺栓塞 , PaO280mmHg 結(jié)論：結(jié)論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也

15、不能完正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。全除外肺栓塞。 Cvitanic發(fā)現(xiàn)肺栓塞發(fā)現(xiàn)肺栓塞76%有低氧血癥，有低氧血癥，93%低低 碳酸血癥，碳酸血癥，8695% P（A-a）O2增大，后兩增大，后兩 者正常是診斷肺栓塞的反指征。者正常是診斷肺栓塞的反指征。 心電圖心電圖 S Q QT T征 征 V1-2 T波改變和波改變和ST段異常段異常 肺型肺型P波波 完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 注意動態(tài)觀察心電圖的變化注意動態(tài)觀察心電圖的變化 胸部胸部X線平片線平片 異常率約占異常率約占84%。 肺血管紋理變細、稀疏或消失肺血管紋理變細、稀疏或消失 肺野局部浸潤

16、影肺野局部浸潤影 以胸膜為基底的實變影以胸膜為基底的實變影 (Hamptons 隆起) 患側(cè)膈肌抬高患側(cè)膈肌抬高 胸腔積液胸腔積液 右下肺動脈干增寬或伴截斷征右下肺動脈干增寬或伴截斷征 肺動脈段膨隆肺動脈段膨隆 右心室增大右心室增大 超聲心動圖超聲心動圖 排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾 層主動脈、心包填塞等。層主動脈、心包填塞等。 對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值，經(jīng)食道對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值，經(jīng)食道 超聲可探察到主肺動脈和左、右肺動脈，敏感超聲可探察到主肺動脈和左、右肺動脈，敏感 性和特異性可達性和特異性可達8090%。 主肺動脈或

17、肺動脈分叉處可見栓子屬少見情況。主肺動脈或肺動脈分叉處可見栓子屬少見情況。 栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心 系統(tǒng)的血栓。系統(tǒng)的血栓。 超聲心動圖超聲心動圖 右心室壁局部運動幅度降低右心室壁局部運動幅度降低 右心室和（或）右心房擴大右心室和（或）右心房擴大 室間隔左移和運動異常室間隔左移和運動異常 近端肺動脈擴張近端肺動脈擴張 三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快 下腔靜脈擴張下腔靜脈擴張 血漿血漿D-二聚體二聚體 交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性 降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物 敏感性敏感性92%-10%，特異

18、性，特異性40%-43% 檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)，檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)， ELISA：500ug/L 溶栓治療過程中，溶栓治療過程中，DD升高升高療效判斷指標療效判斷指標 陳舊血栓陳舊血栓，DD不升高不升高新舊血栓判斷新舊血栓判斷 觀點：陰性結(jié)果對除外急性肺栓塞有價值，如觀點：陰性結(jié)果對除外急性肺栓塞有價值，如 臨床高度懷疑，盡管臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進行二聚體正常，還應(yīng)進行 其它檢查，對臨床低度懷疑者，如血漿二聚體其它檢查，對臨床低度懷疑者，如血漿二聚體 正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。 核素肺通氣核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀灌注掃描結(jié)果

19、判讀 Biellos評價標準：正常，高度可能，中度可能，評價標準：正常，高度可能，中度可能， 低度可能。低度可能。 高度可能性肺掃描高度可能性肺掃描 多段的灌注缺損并與通氣不匹配多段的灌注缺損并與通氣不匹配 正常肺掃描：正常肺掃描： 結(jié)合正常結(jié)合正常X線胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ€胸片通常可以排除肺栓塞 不能診斷性肺掃描不能診斷性肺掃描 需要進行進一步檢查需要進行進一步檢查 通氣通氣/ /灌注掃描結(jié)果的意義灌注掃描結(jié)果的意義 結(jié)果結(jié)果 肺栓塞可能性肺栓塞可能性 V/QV/Q均正常均正常 排除排除 V V正常正常 Q Q典型缺損典型缺損 可診斷可診斷 V/Q失調(diào)失調(diào) QV 高度可能高度可能 90%

20、V/Q失調(diào)失調(diào) 匹配匹配 中度可能中度可能 50% V/QV/Q失調(diào)失調(diào) QV QV 低度可能低度可能 10%10% 肺掃描和肺栓塞的發(fā)生率肺掃描和肺栓塞的發(fā)生率 存在肺栓塞 肺掃描結(jié)果Hull RD, et al PIOPED 正常 2% 4% 高度可能性57% 88% 不能診斷性42%1633% Ann Int Med 1991;174: 142 JAMA 1990;203: 2753 肺掃描與肺血管造影的關(guān)系肺掃描與肺血管造影的關(guān)系(PIOPED) 掃描分類掃描分類 肺動脈造影肺動脈造影 例數(shù)例數(shù) 確診確診PE（陽性率）（陽性率） 高度可能高度可能 117 102117 102（87%8

21、7%） 中度可能中度可能 331 105331 105（32%32%） 低度可能低度可能 250 39250 39（16%16%） 正?；蚪咏Ｕ；蚪咏?57 5 57 5 （9%9%） 合計合計 755 251755 251 是否必需都做通氣掃描？是否必需都做通氣掃描？V/QV/Q掃描復(fù)查問題掃描復(fù)查問題 通氣掃描本身并無診斷價值，但有利于對灌通氣掃描本身并無診斷價值，但有利于對灌 注掃描價值的判定，在胸片正常，無呼吸道病注掃描價值的判定，在胸片正常，無呼吸道病 史等可免，特別是對臨床低度懷疑者。史等可免，特別是對臨床低度懷疑者。 對有復(fù)發(fā)高危因素的病人應(yīng)復(fù)查時間最好在急對有復(fù)發(fā)高危

22、因素的病人應(yīng)復(fù)查時間最好在急 性肺栓塞后的三個月，這對以后評估復(fù)發(fā)有好性肺栓塞后的三個月，這對以后評估復(fù)發(fā)有好 處。處。 螺旋螺旋CT、電子束、電子束CT 敏感性敏感性70-100%，特異性，特異性76-100% 可顯示肺血管和栓子可顯示肺血管和栓子 對段以下對段以下PE檢出率低檢出率低 （1）直接征象：部分充盈缺損；附壁充盈直接征象：部分充盈缺損；附壁充盈 缺損；完全閉塞；缺損；完全閉塞；“軌道征軌道征”即中心充盈即中心充盈 缺損；肺動脈纖細，腔內(nèi)灌注減低，不均勻缺損；肺動脈纖細，腔內(nèi)灌注減低，不均勻 （縱隔窗）。（縱隔窗）。 （2）間接征象：）間接征象：“馬賽克馬賽克”征；肺梗死灶；征；肺

23、梗死灶； 肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全 SCT 90（70100%） 92（76100%） Hansell, 段以上段以上 SCT 87% 95% Mayo EBCT 79% 97% Teigen 核素顯像核素顯像 65% 94% Mayo V/Q 20% 52% Teigen 方法方法 敏感性敏感性 特異性特異性 附注附注 肺動脈造影肺動脈造影 敏感性敏感性98%，特異性，特異性95-98% 主要征象主要征象 血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損 血管樹修剪征血管樹修剪征 造影劑排空延遲造影劑排空延遲 間接征象間接征象 造影劑流動緩慢，局部低灌注，

24、靜脈回流延遲造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲 247247例肺動脈造影結(jié)果例肺動脈造影結(jié)果 診斷診斷 病人數(shù)病人數(shù) % 肯定肺栓塞肯定肺栓塞 89 36 可能肺栓塞可能肺栓塞 22 9 模棱模棱 兩可兩可 42 17 陰陰 性性 94 38 專家對造影解釋不一致的占專家對造影解釋不一致的占9% 嚴重并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥12%，死亡率，死亡率0.25% DVT的影像學(xué)診斷的影像學(xué)診斷 下肢靜脈超聲：對于有癥狀的近端下肢靜脈超聲：對于有癥狀的近端DVT，敏感，敏感 性性95%，特異性，特異性98% 肢體阻抗容積圖（肢體阻抗容積圖（IPG）：北美普遍應(yīng)用，國）：北美普遍應(yīng)用，國 內(nèi)較少使用內(nèi)較少

25、使用 下肢靜脈造影：下肢靜脈造影：DVT診斷的金標準，適用于無診斷的金標準，適用于無 創(chuàng)檢查不能確定診斷時。創(chuàng)檢查不能確定診斷時。 MRI 核素靜脈造影核素靜脈造影 肺栓塞的臨床分型肺栓塞的臨床分型 v 大（塊）面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克 和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外 新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓 下降。 v 非（塊）大面積肺栓塞（non-massive PTE)：不符合 以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞。 v 次（塊）大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積 肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或

26、出現(xiàn)右心功能 不全的表現(xiàn)。 危險分層與治療策略圖危險分層與治療策略圖 肺栓塞 血流動力學(xué)異常血流動力學(xué)正常 TnT BNP升高 TnT BNP陰性 右心功能不全 右心功能正常 溶栓治療 單純抗凝治療 華法林抗凝6個月（INR2.03.0） 外科或創(chuàng)傷所致PE 復(fù)發(fā)或特發(fā)PE者 停用抗凝 長期抗凝 急性急性PTE的治療的治療 一般處理一般處理 嚴密監(jiān)測嚴密監(jiān)測 絕對臥床絕對臥床 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 對癥處理對癥處理 呼吸循環(huán)支持呼吸循環(huán)支持 吸氧吸氧 擴容問題擴容問題 正性肌力藥物的應(yīng)用正性肌力藥物的應(yīng)用 溶栓治療溶栓治療 優(yōu)點：優(yōu)點： （1 1）溶栓迅速，血液動力學(xué)和氣體交換迅速）溶栓迅速，血液動力學(xué)和

27、氣體交換迅速 改善；改善； （2 2）清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)；）清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)； （3 3）可防止肺動脈高壓的發(fā)生；）可防止肺動脈高壓的發(fā)生； （4 4）減少或消除血栓負荷，減少不良體液反）減少或消除血栓負荷，減少不良體液反 應(yīng)對肺血管和氣道的作用。應(yīng)對肺血管和氣道的作用。 適應(yīng)證：大面積適應(yīng)證：大面積PTEPTE及次大面積及次大面積PTEPTE；無肺動脈；無肺動脈 高壓的小塊肺栓塞，溶栓風(fēng)險大于獲益。高壓的小塊肺栓塞，溶栓風(fēng)險大于獲益。 溶栓時機掌握：溶栓時機掌握：過去認為溶栓必須在過去認為溶栓必須在5天天 內(nèi)開始，理由是內(nèi)開始，理由是5天后纖溶作用完全無效，天后纖溶作用完全無效，

28、后有作者應(yīng)用后有作者應(yīng)用rt-PA起病起病3-5天與天與0-2天的天的 病人溶栓效果一樣，以后將時間窗擴展病人溶栓效果一樣，以后將時間窗擴展 到到14天，觀察到天，觀察到6-14天與天與0-5天的溶栓效天的溶栓效 果一樣，但果一樣，但PE溶栓在診斷成立后應(yīng)盡早溶栓在診斷成立后應(yīng)盡早 進行。進行。 溶栓并發(fā)癥：出血溶栓并發(fā)癥：出血 溶栓禁忌癥：活動性內(nèi)出血，近期自發(fā)溶栓禁忌癥：活動性內(nèi)出血，近期自發(fā) 性顱內(nèi)出血性顱內(nèi)出血 溶栓治療溶栓治療 藥物：尿激酶藥物：尿激酶(UK） 鏈激酶鏈激酶(SK） rtPA 溶栓方案：溶栓方案： UK：4400IU/kg，靜推靜推10min, 2200IU/kg靜靜

29、 滴滴12小時；小時；2萬萬IU/kg靜滴靜滴2小時小時 SK：25萬萬IU靜注靜注30min, 10萬萬IU/h靜滴靜滴24h rtPA：50100mg靜滴靜滴2h 監(jiān)測：監(jiān)測：24h監(jiān)測監(jiān)測PT或或APTT，2倍正常值時，倍正常值時， 使用肝素。使用肝素。 常用三種溶栓藥物（常用三種溶栓藥物（SKSK、UKUK、rt-PArt-PA） 的效果與安全性問題的效果與安全性問題 三種常用溶栓藥如以相當?shù)膭┝亢退俾?輸入在短時間內(nèi)可獲相同的療效。 2小時輸注rt-PA與12或24小時輸入UK和 SK方案比較，可使血栓溶解更迅速。 三種溶栓藥，大出血總的并發(fā)率為11.9%， SK、UK和rt-PA分

30、別為8.8%、10.2%和13.7%。 顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.2%，UK和rt-PA分 別為1.3%和1.6%，SK未發(fā)生。 溶栓方案實施溶栓方案實施溶栓前準備溶栓前準備 v 進行常規(guī)化驗：心肌酶、進行常規(guī)化驗：心肌酶、TnTTnT、肝腎功能、電解質(zhì)、血、肝腎功能、電解質(zhì)、血 常規(guī)、血型、凝血功能（常規(guī)、血型、凝血功能（APTTAPTT）、動脈血氣。）、動脈血氣。 v 備血備血 v 家屬談話家屬談話 v 觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等 v 溶栓前溶栓前1818導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖 v 仔細詢問溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、仔細詢問溶栓禁忌

31、證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、 創(chuàng)傷、胃腸出血等創(chuàng)傷、胃腸出血等 v 溶栓藥物選擇溶栓藥物選擇 v 溶栓前盡量少進行有創(chuàng)動靜脈穿刺溶栓前盡量少進行有創(chuàng)動靜脈穿刺 溶栓方案實施溶栓方案實施絕對禁忌證絕對禁忌證 v近期活動性胃腸道大出血近期活動性胃腸道大出血 v兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外 科手術(shù)科手術(shù) v活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤） 溶栓方案實施溶栓方案實施相對禁忌證相對禁忌證 v 未控制的高血壓（收縮壓未控制的高血壓（收縮壓180180mmHgmmHg，舒張壓舒張壓110110mmHgmm

32、Hg） v 出血性糖尿病，包括合并嚴重腎病和肝病者；出血性糖尿病，包括合并嚴重腎病和肝病者； v 近期（近期（1010天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或 分娩分娩 v 近期大小創(chuàng)傷近期大小創(chuàng)傷 v 感染性心內(nèi)膜炎、妊娠感染性心內(nèi)膜炎、妊娠 v 出血性視網(wǎng)膜病、心包炎出血性視網(wǎng)膜病、心包炎 v 動脈瘤、左房血栓、咯血動脈瘤、左房血栓、咯血 v 潛在的出血性疾病。潛在的出血性疾病。 溶栓方案實施溶栓方案實施并發(fā)癥并發(fā)癥 v 溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%5%7%7%，致，致

33、死性出血約為死性出血約為1%1%。 v 溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、 惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應(yīng)多見于用鏈激酶惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應(yīng)多見于用鏈激酶 患者。患者。 溶栓方案實施溶栓過程中 v 著重觀察出血情況（皮下、牙齦、鼻腔、消化道和血管穿 刺部位）及生命體征變化。 v 每30分鐘做一份心電圖，直至溶栓結(jié)束。此后5天每天一 份心電圖。 v 溶栓過程中對動靜脈穿刺點進行壓迫，防止出血。 溶栓方案實施溶栓后 v仍然注意出血情況。 v溶栓結(jié)束后46小時測定APTT，如APTT在基礎(chǔ) 值1.52倍以內(nèi)，即給予低分子

34、量肝素。 v判斷溶栓即刻和遠期效果。 溶栓方案實施溶栓后 v判斷溶栓即刻和遠期效果。 v判斷溶栓即刻效果： 患者癥狀緩解、血壓恢復(fù)、脈壓增大、心率減慢、 呼吸頻率減慢。 心電圖右室負荷減輕，S1變淺，右束支阻滯消失， 右胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒。 動脈血氧分壓改善。 v遠期效果可以通過增強CT、肺灌注和超聲心動 圖明確溶栓和抗凝效果。 溶栓方案實施溶栓后 v急性肺栓塞患者要求絕對臥床2周左右，直到 INR達到目標值后才可逐步活動。 v保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠揉下肢， 特別是DVT患肢。 溶栓前 溶栓后 抗凝后 抗凝治療抗凝治療 目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā) 藥物：普通肝

35、素，低分子肝素，華法林藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林 治療時機：臨床疑診治療時機：臨床疑診PTE時開始使用時開始使用 禁忌癥禁忌癥 活動性出血活動性出血 凝血功能障礙凝血功能障礙 血小板減少血小板減少 未控制的嚴重高血壓未控制的嚴重高血壓 肝素的應(yīng)用方法肝素的應(yīng)用方法 負荷量：負荷量：20005000IU或或80IU/kg靜注靜注 維持量：維持量：18IU/kg/h 劑量調(diào)整：根據(jù)劑量調(diào)整：根據(jù)APTT進行進行 目標：目標：APTT達到并維持達到并維持1.52.5倍正常值倍正常值 副作用：血小板減少癥，副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板注意復(fù)查血小板 低分子肝素低分子肝素UFH與與LMW

36、Hs比較比較 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 化學(xué)結(jié)構(gòu)化學(xué)結(jié)構(gòu) 多糖鏈混合物多糖鏈混合物 短多糖鏈短多糖鏈 分子量分子量 500030000D 40006500D 半衰期半衰期 0.51小時小時 24小時小時 結(jié)合率結(jié)合率 與血漿蛋白，內(nèi)皮細胞與血漿蛋白，內(nèi)皮細胞 結(jié)合率低，生物結(jié)合率低，生物 結(jié)合，減弱抗凝活性結(jié)合，減弱抗凝活性 利用率高，劑量效利用率高，劑量效 應(yīng)預(yù)測性佳應(yīng)預(yù)測性佳 干擾血小板干擾血小板 較為明顯較為明顯 較不明顯較不明顯 毛細血管功能毛細血管功能 出血傾向出血傾向 較大較大 較小較小 APTT監(jiān)測監(jiān)測 需要需要 不需要不需要 使用方法劑量使用方法劑量 靜脈、調(diào)節(jié)劑量靜脈、調(diào)節(jié)