魯植艷--吞咽功能障礙的影完整版

1、 基本概念 u吞咽吞咽 食物經(jīng)咀嚼后形成的食團食物經(jīng)咀嚼后形成的食團 ，由口腔經(jīng)咽和食管入胃，由口腔經(jīng)咽和食管入胃 的整個過程的整個過程 u吞咽障礙吞咽障礙 由于下頜、雙唇、舌、軟由于下頜、雙唇、舌、軟 腭、咽喉、食道括約肌或腭、咽喉、食道括約肌或 食道功能受損，由此產(chǎn)生食道功能受損，由此產(chǎn)生 的進食困難的進食困難 肌肉肌肉: :涉及口咽、喉部、食管肌共涉及口咽、喉部、食管肌共2525對對 神經(jīng)神經(jīng):5:5對顱神經(jīng)、對顱神經(jīng)、2 2對頸神經(jīng)對頸神經(jīng) 調(diào)控中樞調(diào)控中樞:2:2個個, ,位于腦干和大腦皮層位于腦干和大腦皮層 人生最痛苦的是？ 吞咽功能障礙的概念 吞咽障礙是腦卒中病人的一個常見癥狀

2、發(fā)生率可達30%-65% 吞咽障礙常導致多種嚴重并發(fā)癥,如吸入 性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良、支氣管痙攣、 氣道阻塞以及出現(xiàn)社會隔絕、抑郁等負 性社會心理，從而嚴重影響病人的身心 健康。 腦不同部位病吞咽障礙發(fā)生率 右側(cè)大腦半球病變- 9.9% 左側(cè)大腦半球病變- 12.1% 雙側(cè)大腦半球病變- 24.0% 腦干病變的卒中病人- 39.5% 吞咽障礙 2.口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈而未能正常吞咽口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈而未能正常吞咽 尚無準確定義，應符合下列標準：尚無準確定義，應符合下列標準： 1.食物或飲品從口腔輸送至胃部過程中出現(xiàn)問題食物或飲品從口腔輸送至胃部過程中出現(xiàn)問題 3.并發(fā)并發(fā)癥

3、：癥：營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良，吸入性肺吸入性肺 炎炎 附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院 分 類 結(jié)構性吞咽障礙結(jié)構性吞咽障礙 進食通道異常進食通道異常 頭頸部癌癥等手術切除頭頸部癌癥等手術切除 口腔癌、喉癌、食道癌口腔癌、喉癌、食道癌 喉部及氣管切開，喉部及氣管切開， 化學物質(zhì)灼傷、燒傷等化學物質(zhì)灼傷、燒傷等 功能性功能性(神經(jīng)性神經(jīng)性)吞咽障礙吞咽障礙 進食通道完整或基本完整進食通道完整或基本完整 參與進食活動的肌肉暫時參與進食活動的肌肉暫時 失去了神經(jīng)的控制失去了神經(jīng)的控制 神經(jīng)性疾病神經(jīng)性疾病 肌肉、骨骼運動不協(xié)調(diào)肌肉、骨骼運動不協(xié)調(diào) 年老體弱年老體弱 癡呆癡呆 重癥肌無力重癥肌無力 吞咽障礙檢查方

4、法 (1) 影像學檢查 (2) 內(nèi)窺鏡檢查 (3) 吞咽障礙評估技術(Exeter Dysphagia AssessmentTechnique,EDTA) (4) 脈沖血氧飽和度測定(the Pulse Oxygen Saturation Test ) (5) 咽同位素掃描 (6) 咽及上食管擴約肌測壓法 吞咽障礙影像學方法檢查 咽和食管鋇劑造影檢查是診斷吞咽障礙 首選的和基本的方法,常被認為是評價吞 咽障礙具體細節(jié)失常的“金標準” (1)傳統(tǒng)造影,主要指鋇劑的單對比造影,特 別是其充盈相; (2)雙對比造影; (3) Videofluorscopic swallow study （VFSS）

5、電視X線透視吞咽功能研究已 得到廣泛應用 吞咽過程特點 吞咽運動歷時極短,食團吞咽的全過程一 般在 15S內(nèi)，其中口腔期為數(shù)秒，咽期在 0.7-1S內(nèi)完成，食管期經(jīng)歷約9S. 所以，長期以來分析口咽期吞咽運動的 生理過程一直很困難。 鋇劑通過口咽的時間極短、常規(guī)的X線透 視和點片不能觀察和記錄口咽部的動態(tài) 變化及細微結(jié)構改變。 CT和MRI僅能靜態(tài)觀察口咽部解剖結(jié)構。 吞咽時肌肉收縮的順序 咽上縮肌咽上縮肌 下頜舌骨肌下頜舌骨肌 頦舌骨肌頦舌骨肌 腭咽肌腭咽肌 舌后部舌后部 甲狀舌骨肌甲狀舌骨肌 甲杓肌甲杓肌 咽中縮肌咽中縮肌 食管上段括約肌食管上段括約肌 頸段食管頸段食管 頸段食管頸段食管

6、胸段食管胸段食管 胸段食管胸段食管 食管下段括約肌食管下段括約肌 (Jean, 2001) 軟腭開始上抬* 呼吸暫停開始 軟腭與咽壁完全接觸* 喉開始上移* 舌骨開始上移* 下頜肌群全力收縮 上食管括約肌開始舒張* 喉上移到最高位置* 舌骨上移到最高位置* 上食管括約肌完全舒張* 軟腭開始下降* 下頜肌群舒張 舌骨開始回位* 喉開始回位* 舌根與咽后壁開始分開* 軟腭完全回位* 上食管括約肌完全關閉* 會厭開始回位* 舌根與咽后壁完全分開* 從新開始呼吸 會厭完全回位* 13 影像學檢查意義 影像學檢查是吞咽障礙的主要檢查、評 價方法 可發(fā)現(xiàn)和確定造成吞咽障礙的原因 為吞咽困難的治療提供可靠的

7、依據(jù) （VFSS） Videofluorscopic swllow study （VFSS） 電視X線透視吞咽功能研究已得到廣泛應 用 VFSS優(yōu)點 所得的信息資料可錄像儲存 可用于回放及慢放分析 可對不同體積、黏度的食團通過口、咽 的情況進行進一步觀察 對吞咽過程中口、舌、喉及咽的運動進 行精確的運動學研究 吞咽基本過程 喉頭上升、舌根 后移、軟腭上提 （封閉鼻后孔）、 會厭軟骨倒向下 方（蓋住喉前庭 入口）、聲門關 閉、食管入口括 約肌開放、梨狀 窩收縮、鋇劑進 入食管、喉頭、 舌根、軟腭復位。 檢查程序和注意事項 服鋇方法 服鋇劑前須先詢問患者平日進 食時有無吸入或噎嗆癥狀,如有此類癥狀

8、, 應服碘水先進行檢查。 如無誤吸進入氣管，可開始吞服鋇劑,進 行造影。 咽部錄像 上述體位的點片同時進行； 無錄像設備時可先攝取較多點片做大致 的動態(tài)觀察； 檢查體位 一般側(cè)位檢查及正位, 進入食管后檢查可在右前斜位及左前斜 位 動態(tài)造影咽部異常表現(xiàn)的觀察項目 吸入或漏溢 應注意其發(fā)生的 部位(口、鼻咽、喉、氣管等), 數(shù)量(大量、中量、少量、微量), 時間(吞咽前、吞咽中或吞咽后)。 因頭頸位置、姿勢等影響,正常人偶爾亦 可發(fā)生少量吸入。 動態(tài)造影咽部異常表現(xiàn)的觀察項目 對稱或偏斜 正位像,兩側(cè)咽壁、會厭溪、梨狀 隱窩、黏膜皺襞等均應對稱,會厭尖、懸雍垂應 無偏斜,兩側(cè)軟腭高度應相同。 結(jié)

9、構異常 如蹼、側(cè)咽囊、腫物等的出現(xiàn)。 滯留(殘留) 最常見者為會厭溪、梨狀隱窩內(nèi)的 鋇液不能隨“空咽”而排空,也可在環(huán)咽段上方 或口腔底部發(fā)生阻滯或滯留。 主要異常 吞咽啟動過度延遲或不能啟動 發(fā)生與吞咽有關的穿透與誤吸 鼻咽部反流 吞咽口咽部食物殘留 動態(tài)造影咽部異常表現(xiàn)的觀察項目 環(huán)咽段異常 包括環(huán)咽段開放和關閉的非 適時性、開放寬度不足,出現(xiàn)環(huán)咽隆起等。 鋇團阻滯 表現(xiàn)為鋇團通過咽部的時間 700,阻滯區(qū)上方咽縮肌蠕動的代償性增 強,狹窄區(qū)(如蹼)下方的噴射現(xiàn)象。 無效吞咽(起動障礙) 食管上括約肌開放延遲+誤吸 動態(tài)造影咽部異常表現(xiàn)的觀察項目 食管的異常收縮和反流 約半數(shù)患者的吞 咽障

10、礙癥狀由食管動力性疾病(如反流性 食管炎)引起。 異常表現(xiàn)與年齡的關系 上述異常表現(xiàn)在 不同年齡的被檢者中有很大差別。大多 數(shù)老年人可有代償性的吞咽障礙,不應視 為病變。 穿透 吸入 吞咽前 吸入 碘水吸入 鋇團不吸入 101LJG穿透與誤吸 持續(xù)誤吸 持續(xù)誤吸2 吞咽前正常 吞咽后誤吸 特別注意 如無咽部吞咽癥狀,可不做咽部造影,僅做 食管造影;如有咽部癥狀,應同時做咽和食 管動態(tài)造影。 因約1/3的咽部功能異常的患者系由食管 疾病引起。 動態(tài)造影顯示結(jié)構性病變的能力較差,必 要時應加做雙對比造影。還需注意勿遺 漏賁門部異常。 其他疾病所致的吞咽障礙 食管型頸椎病 食管入口處癌 兒童先天性食管狹窄 VFSS缺陷 不能區(qū)分神經(jīng)肌肉源性疾病與其他疾病 不能發(fā)現(xiàn)咽喉處有唾液的殘留 不能定量分析咽收縮力和食團內(nèi)壓 不能反映咽部的感覺功能 VFSS缺陷： 不能區(qū)分神經(jīng)肌肉源性疾病與 其他疾病，不能發(fā)現(xiàn)咽喉處有 唾液的殘留，不能定量分析咽 收縮力和食團內(nèi)壓，也不能反 映咽部的感覺功能 小結(jié) VFSS是吞咽功能障礙的重要檢查方法 通過圖像回放分析吞咽障礙的具體原因 下一步研究方向 吞咽的神經(jīng)控制包括3個成分: 皮質(zhì)高級中樞,啟動和調(diào)節(jié)自主吞咽; 腦干吞咽中樞反射性協(xié)調(diào)吞