2021連續(xù)性血液凈化治療新生兒急性腎損傷專家共識(全文)

1、2021連續(xù)性血液凈化治療新生兒急性腎損傷專家共識(全文)新生兒急性腎損傷(acute kidney injury , A KI)是指由于各種原因 導致的新生兒腎功能迅速下降，臨床表現(xiàn)少尿或無尿、電解質(zhì)紊亂、酸堿 平衡失調(diào)及血漿中全身代謝產(chǎn)物(尿素、肌酹等)濃度增高,是常見的新 生兒危重臨床綜合征之一。AKI在新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit z NICU )中的發(fā)生率為 8%24%，病死率為 14.9%。 按照腎損傷性質(zhì)及部位的不同，可將AKI的病因分為腎前性、腎性及腎后 性3大類。新生兒AKI危險因素包括母孕期藥物、腎毒性藥物、圍生期窒 息、出生

2、時低Apgar評分，極低或超低出生體重、心臟停搏、膿毒癥、感 染性休克、體夕卜膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation , ECMO )治療及心臟術(shù)后等。連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification , CBP ),是所有連續(xù)性、緩慢經(jīng)過體外循環(huán)和濾器進行清除 水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。CBP主要通過彌散、對流和吸附等清除血 液中過多水分和溶質(zhì)、改善重要臟器功能。近年來,隨舂CBP技術(shù)的迅速 發(fā)展,CBP已成為重癥醫(yī)學的一種重要治療手段，在新生兒AKI的救治中 起到關(guān)鍵作用，能顯著改善AKI新生兒的病情和預后。為進一步規(guī)范C

3、BP 技術(shù)在新生兒AKI的應(yīng)用，中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組基于國內(nèi)外 臨床證據(jù)，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，制定璉續(xù)性血液凈化治療新生兒急性腎損 傷專家共識(注冊號IPGRP - 2020CN055 )。本共識主要目標人群為兒 科醫(yī)生尤其新生兒專業(yè)。一、與本共識相關(guān)的概念r新生兒AKI : 2005年9月在阿姆斯特丹舉行的AKI網(wǎng)絡(luò)工作組第 次會議對AKI的診斷及分級標準進行修訂，提出AKI診斷標準為腎功能 在48 h內(nèi)迅速減退，血肌酹升高絕對值26.5 pmol/L ,或較基礎(chǔ)值升高 50% ;或尿量 0.5 ml/ ( kg h )超過6 h。根據(jù)2013年全球改善腎臟 病預后委員會(kidne

4、y disease : improving global outcome , KDIGO ) 發(fā)布的AKI臨床實踐指南標準中新生兒AKI診斷標準及分級標準，主要依 靠血清肌軒變化和尿量。但是，新生兒AKI的早期診斷及分級比較困難。2. CBP :指血液凈化治療連續(xù)時間24 ho在新生兒AKI治療時，CBP 亦稱連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy , CRRT)。二、新生兒AKI的內(nèi)科治療原則1. 對因治療:針對基礎(chǔ)病因如腎前性、腎性及腎后性病因的特異性治 療。2. 液體管理：根據(jù)AKI的基礎(chǔ)病因和患兒的血流動力學狀態(tài)進行液體 治療。3.

5、 利尿治療:有容量超負荷或液體超載征象的AKI患兒可用利尿劑。4電解質(zhì)與酸堿平衡管理:包括治療AKI相關(guān)的電解質(zhì)和酸堿平衡異 常。5. 營養(yǎng)支持治療：營養(yǎng)支持對AKI非常重要,能量目標盡可能達到420 kJ/ ( kg d )。6. 藥物管理：盡可能避免腎毒性藥物。根據(jù)患兒的腎小球濾過率估計 值(estimated glomerular filtration rate , eGFR )調(diào)整經(jīng)腎臟排泄藥物 的劑量。若經(jīng)過上述內(nèi)科治療無效，可以考慮腹膜透析治療或者CBP治療。三、CBP治療新生兒AKI的原理1985年Ronco等報道首次成功應(yīng)用連續(xù)動靜脈血液濾過(continuous arteri

6、o - venous hemofiltration , CAVH )治療新生兒AKI。CBP的主要原理是彌散、對流和吸附。彌散主要能夠清除小分子溶 質(zhì)(相對分子質(zhì)量小于500 )，臨床對應(yīng)為透析技術(shù)。對流可清除中分子 溶質(zhì)(相對分子質(zhì)量500-5 000 )，臨床對應(yīng)為濾過技術(shù)。吸附可清除不 同相對分子質(zhì)量的溶質(zhì),尤其是大分子溶質(zhì)(5 000-50 000 )，臨床對 應(yīng)為血液灌流、免疫吸附等。CBP能調(diào)節(jié)AKI新生兒體液平衡、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡、滲透壓 平衡、凝血及抗凝血平衡、減輕組織水腫、改善供氧和器官功能，并為液 體療法和營養(yǎng)支持提供調(diào)整的途徑，在新生兒膿毒癥相關(guān)性AKI和多器官 功能

7、障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome , MODS )治 療時體現(xiàn)重要價值。CBP還有助于改善AKI新生兒血流動力學狀態(tài)、減少 正性肌力藥物用量,提高存活率。四、CBP治療新生兒QKI的方法血液凈化技術(shù)包括腎臟替代治療(renal replacement therapy z RRT )、血液灌流及血漿置換等。RRT基本模式有3類，即血液透析、血 液濾過和血液透析濾過(hemodiafiltration , HDF )。CBP常用4種治療模式包括：緩慢持續(xù)超濾，連續(xù)靜脈-靜脈血液濾 過(continuous veno - venous hemofil

8、tration , CVVH ),連續(xù)靜脈- 靜脈血液透析，連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(continuous veno - venous hemodiafiltration , CVVHDF )。專家共識一：CBP治療新生兒AKI的常用模式為CVVHD和 CVVHDF z參數(shù)設(shè)置為血泵初始流速35 ml/( kg min )，置換液2030 ml/ ( kg h );透析液 1525 ml/ ( min m2 )。1. 模式與參數(shù)設(shè)置:CBP治療新生兒AKI的參數(shù)設(shè)置為血泵初始流速 35 ml/ ( kg min ),置換液 2030 ml/ ( kg h ),透析液 1525 ml/ (mi

9、n m2 )。如體重3 kg新生兒，身長50 cm ,體表面積約0.2 m2 ,透析液 60 100 ml/h ,體表面積(m2 ) =0.006 1 x身長(cm ) +0.012 8 x體重(kg ) - 0.152 9O臨床單位換算也可以用透析液20-30 ml/( kg h )。 脫水速度取決于每天出入量、血泵流速和血流動力學狀態(tài)，轉(zhuǎn)流不間斷。 CBP治療開始時血泵流速為35 ml/( kg min ),般CBP啟動時從較 低速度開始，若血壓、心率等生命體征逐漸趨向穩(wěn)定，可逐漸上調(diào)并維持 于5 ml/ ( kg min )。脫水量的調(diào)節(jié)需要根據(jù)患兒尿量情況來設(shè)置,CBP 啟動時宜較低如

10、02 ml/(kgh)，患兒血流動力學狀態(tài)等穩(wěn)定情況 下可逐漸提高，但每天總脫水量不宜超過體重的10%。若經(jīng)過CBP治療, 患兒尿量增多，可逐漸下調(diào)脫水量，直至停止脫水。CVVHD通過彌散排 除大量小分子物質(zhì)，CVVH或CVVHDF通過對流方法排除大量含中小分 子物質(zhì)，均采用高通透性的透析濾過膜，并同時輸入誘析或置換液,流速 可達至I2 000 ml/ ( 1.73 m2 h )，目前，CVVHD和CVVHDF是臨床;臺 療新生兒AKI常用的兩種模式。2. 中心靜脈置管：新生兒體外循壞回路需要良好的中心靜脈通路，通 常需要置入雙腔導管以保證足夠的血流通過。新生兒常用穿刺部位有股靜 脈、頸內(nèi)靜脈

11、或鎖骨下靜脈，生后7 d以內(nèi)的新生兒可置臍靜脈,穿刺困 難的新生兒可選擇B超引導下穿刺。新生丿L導管型號選用5.0 Fr單管雙腔 中心靜脈導管，動脈孔在遠心端,靜脈孔在近心端，相距1.0-1.5 cm , 血液再循環(huán)量小于10%。3. 管路和濾器型號的選擇 新生兒CBP濾過器選用中空纖維型血液濾 過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜，常用聚酰胺膜、聚颯膜、聚 甲基丙烯酸甲酯膜。濾過膜要求生物相容性好，截留相對分子質(zhì)量明確（通 過中、小分子物質(zhì)），高通量，抗高壓,濾器內(nèi)容積較小。新生兒CBP 濾過器容積的選擇要求，體外循環(huán)血量2.5 kg則總量 200-300 ml ,體重 2.5 kg 則總

12、量 v 200 ml ）。4. 預充和回血：新生兒的循環(huán)血漿容量明顯較少,體外循環(huán)回路中的 容量不應(yīng)超過新生兒血容量的10%，以最大限度減少血流動力學的波動, 預充液的選擇應(yīng)根據(jù)新生兒體重、病情和體外循環(huán)回路的容量決定,如體 重 3.0 kg或體外循環(huán)回路容量大于新生兒血容量的10%（8 ml/kg ）用 全血預充，全血預充量為體外循環(huán)回路的容量；體重35 kg ,可考慮選 擇白蛋白、新鮮冰凍血漿等膠體液或全血，預充量為體外循環(huán)回路的容量。 準備結(jié)束CBP治療時，結(jié)合患兒血流動力學狀態(tài)、血紅蛋白和血氧飽和度 的具體情況綜合分析決定是否回血或輸血。5置換液和透析液：置換液和透析液的離子濃度要求與

13、新生兒血漿離 子濃度一致。常采用Ports方案改良配方1或配方2 ,見表1。根據(jù)電解 質(zhì)監(jiān)測調(diào)整離子濃度。ti曲趙化*頸&匕方心財彷B6W mzomq. o* 0/ m n. u1Z見6抗凝管理：抗凝目的是防止新生兒CBP體外循環(huán)回路血液凝固 濰 持足夠的溶質(zhì)清除且將新生兒的風險降到最低。(1 )普通肝素是新生兒 CBP常用的抗凝劑，其用量取決于CBP前新生兒的凝血狀況、血流速度 及血液黏滯度等。新生兒首劑負荷量1020 U/kg ,維持劑量10-20 U/(kg h ),根據(jù)部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time , APTT )調(diào)整普通

14、肝素用量z凝血酶原時間(prothrombin time z PT )維持在25-40 s , APTT維持于80120 s (正常年齡范圍的1.5-2.0 倍)。適用于無出血風險、凝血機制無異常且未接受全身抗凝劑的新生兒。(2 )部分新生兒由于基5出疾病致凝血機制障礙，CBP前如新生兒APTT 150s，可在CBP期間實施無肝素治療。凝血功能好轉(zhuǎn)后改為昔通肝素 抗凝。由于該法需每小時用較大量的生理鹽水沖洗濾器，易致血流動力學 不穩(wěn)定，因此,不建議在新生兒中常規(guī)使用。枸稼酸抗凝在新生兒應(yīng)用中 缺少經(jīng)驗。5. CBP治療新生兒QKI的病種條件和具體指標專家共識二：CBP治療新生兒AKI的病種條件

15、為新生兒AKI伴有血 流動力學不穩(wěn)定等,如代謝異常、少尿或無尿、酸中毒、容量超負荷或液 體超載。1. CBP治療新生兒AKI的病種條件：（1 ）新生兒AKI伴有血流動力 學明顯紊亂。（2 ）新生兒AKI伴顱內(nèi)壓增高或腦水腫。（3 ）新生兒AKI 伴心功能不全。（4 ）新生兒AKI伴高分解代謝。（5 ）新生兒AKI伴嚴重 液體超載。（6 ）新生兒AKI伴肺水腫。2. CBP治療新生兒AKI的具體指標：（1 ）代謝異常（如下列有1項 或以上的即為代謝異常），尿素氮26.5 mmol/L或相對升高50% ,經(jīng) 內(nèi)科治療失敗的血鉀 6.5 mmol/L ,血鈉 155 mmol/L z血鈉120 mm

16、ol/L z血鎂4 mmol/L伴無尿和腱反射消失。（2 ）少尿或無尿，非 梗阻性少尿尿量 1.0 ml/ （ kg h ）;無尿尿量v 0.5 ml/ （ kg h ）。（3 ）酸中毒，pH 7.15。（4）容量超負荷或液體超載，利尿劑無反應(yīng)的水腫（尤其肺水腫），或液體超負荷超過10%時；液體超載二（當日體 重-入院時體重）/入院時體重x100%o六、CBP治療新生兒QKI的禁忌證專家共識三：CBP治療新生兒AKI的相對禁忌證為，出生胎齡 34周，或者體重v 2.0 kg ;不可糾正的低血壓；出血傾向；顱內(nèi)出血等。1 出掃臺齡與體重：出掃臺齡 34周，或者體重 2.0 kg ,置管非常 困難

17、情況者。2. 不可糾正的低血壓：新生兒容量性低血壓應(yīng)補足容量，其他性質(zhì)低 血壓應(yīng)行擴容、血管活性藥物及其余相應(yīng)措施。3. 出血傾向：凝血功能部分糾正后可行CBP治療，或者根據(jù)患兒凝血 功能情況減少抗凝劑應(yīng)用。4. 顱內(nèi)出血：III級或IH級以上腦室周圍-腦室內(nèi)出血。5. 體內(nèi)重要臟器出血應(yīng)止血后開始治療。新生兒CBP沒有絕對禁忌證。七、CBP治療新生兒QKI的時機和終止指征專家共識四：CBP治療新生兒AKI的時機為z當腎臟功能和機體需 求之間失衡，內(nèi)科保守治療失敗，或出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥；終止指征為 患兒自身腎功能明顯好轉(zhuǎn)，或者威脅生命并發(fā)癥解除危險，可終止CBP 治療。1. CBP治療新生兒

18、AKI的時機：基于現(xiàn)有證據(jù)，啟動CBP的決定應(yīng) 該個體化，不應(yīng)單獨取決于腎臟功能或AKI階段。在患兒腎臟功能有限的 條件下，開始CBP治療可以促進腎臟功能滿足機體需求。腎臟功能機體 需求之間，經(jīng)過充分內(nèi)科治療后，仍無法改善或病情進展時，如出現(xiàn)威脅 生命的并發(fā)癥，CBP治療應(yīng)該被考慮。這就意味著,在具體臨床實踐中， 當患兒機體需求高，即使處于AKI較低階段，CBP應(yīng)當被考慮；反之亦然, 即使處于AKI 3期，但患兒代謝和需求低或正在減少，可能并不需要CBP。 因此，CBP治療新生兒AKI的時機為,當腎臟功能和機體需求之間失衡， 經(jīng)過內(nèi)科保守治療失敗或出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥。2. CBP治療新生兒A

19、KI的終止指征:何時終止CRRT治療的指征暫無 統(tǒng)一標準。推薦患兒自身腎功能明顯好轉(zhuǎn)可以滿足自身需求，或者威脅生 命并發(fā)癥解除危險,可終止CRRT治療。八、CBP治療新生兒AKIQ程中的監(jiān)測專家共識五：CBP治療新生兒AKI治療過程中的監(jiān)測，包括血流動 力學、體溫、體液量、凝血功能、血電解質(zhì)和血糖。1 血流動力學監(jiān)測:CBP治療AKI過程中患兒容易發(fā)生血流動力學不 穩(wěn)定,需要全程監(jiān)測,以便及時給予相應(yīng)處理。CBP治療中必須連續(xù)監(jiān)測 患兒意識、心率、心律、持續(xù)性有創(chuàng)動脈壓、毛細血管再充盈時間以及每 小時尿量等基本血流動力學指標。在條件允許唐況下,可采用床旁功能性 心臟超聲進行無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。

20、2. 體溫監(jiān)測:CBP治療過程中如果患兒放在開放輻射臺保暖不夠，或 者回輸血液未加溫,容易出現(xiàn)低體溫。CBP治療過程中必須每2小時監(jiān)測 體溫,若有低體溫發(fā)生時，則應(yīng)及時采取保暖措施,并隨時動態(tài)監(jiān)測。3. 體液量監(jiān)測：CBP治療過程中必須監(jiān)測患兒體液量，目的在于恢復 患兒體液平衡。嚴重的體液潴留可導致新生兒病死率升高，過度超濾則可 引起有效血容量不足。因此，應(yīng)嚴格記錄患兒的24 h出入量。4凝血功能監(jiān)測:CBP治療時易激活凝血，應(yīng)用抗凝劑時亦易發(fā)生出 血。應(yīng)密切觀察患兒皮膚黏膜出血點、傷口和穿刺點等滲血情況，以及引 流液、胃液、糞便和尿的顏色。定期行患兒凝血功能檢查，濾器前后壓差 變化,及時調(diào)整

21、抗凝方案，注意并發(fā)肝素相關(guān)性血小板減少癥。無肝素治 療者,隨著CBP的進行,凝血功能逐漸恢復而導致管路內(nèi)發(fā)生凝血，通過 監(jiān)測患兒凝血功能有助于臨床醫(yī)生決定是否需要加用抗凝劑。若懷疑患兒 存在顱內(nèi)出血，應(yīng)行床旁頭顱超聲檢查明確診斷及分度。5血電解質(zhì)和血糖的監(jiān)測：CBP治療過程中可能發(fā)生電解質(zhì)、酸堿平 衡紊亂，必須定期監(jiān)測。AKI新生兒常存在應(yīng)激性高血糖癥，在應(yīng)用高糖 配方的超濾液或透析液時更易發(fā)生高血糖。故需進行監(jiān)測并積極控制血糖 水平。九CBP治療新生兒AKI過程中并發(fā)癥的處理專家共識六：CBP治療新生兒AKI過程中可發(fā)生機械并發(fā)癥和臨床 并發(fā)癥，主要包括低血壓、血流感染、血小板減少、低體溫。1.低血壓：常