Koch 三角解剖與臨床

1、KochKoch三角解剖與三角解剖與 臨床臨床 1 一、一、Koch 三角解三角解 剖與組織學(xué)剖與組織學(xué) 2 KochKoch三角的解剖三角的解剖 1.Koch 1909年首先年首先 描述，由描述，由Todaro腱、腱、 冠狀靜脈竇口及三冠狀靜脈竇口及三 尖瓣膈環(huán)組成。尖瓣膈環(huán)組成。 2.房室結(jié)位于房室結(jié)位于Koch三三 角的頂部角的頂部 3.解剖和功能上是心解剖和功能上是心 房和希氏束的連接房和希氏束的連接 （房室交界區(qū)）（房室交界區(qū)） 3 KochKoch三角的組織學(xué)三角的組織學(xué) v房室結(jié)細(xì)胞：房室結(jié)細(xì)胞：小細(xì)胞、小細(xì)胞、 緊密無序排列，細(xì)胞間緊密無序排列，細(xì)胞間 連接極少連接極少 v移行

2、細(xì)胞：移行細(xì)胞：介于結(jié)細(xì)胞介于結(jié)細(xì)胞 與心房肌細(xì)胞之間，有與心房肌細(xì)胞之間，有 2 2個移行方向個移行方向 v心房肌細(xì)胞心房肌細(xì)胞 4 房室結(jié)后延伸（房室結(jié)后延伸（PNEPNE） 5 人人房室結(jié)后延伸（房室結(jié)后延伸（PNEPNE） v人人房室結(jié)具有房室結(jié)具有右和左后右和左后 延伸延伸 v左后延伸朝左行向房間左后延伸朝左行向房間 隔隔 v右后延伸與三尖瓣隔瓣右后延伸與三尖瓣隔瓣 近乎平行近乎平行,可達(dá)冠狀竇可達(dá)冠狀竇 口附近，被認(rèn)為參與了口附近，被認(rèn)為參與了 慢徑傳導(dǎo)慢徑傳導(dǎo) 6 房室結(jié)后延伸（房室結(jié)后延伸（PNEPNE） N=8 N=2 N=6 N=1 右右+ +左左 右右左左無無 Inoue

3、 N=21 13710 周聊生周聊生 N=17 8612 7 二、二、 KochKoch三角與三角與 房室結(jié)雙徑路房室結(jié)雙徑路 8 房室結(jié)雙徑路房室結(jié)雙徑路 v1956年年Moe在犬的心臟在犬的心臟 找到房室結(jié)雙徑路的電找到房室結(jié)雙徑路的電 生理證據(jù)，即快徑傳導(dǎo)生理證據(jù)，即快徑傳導(dǎo) 快快/不應(yīng)期長；慢徑傳不應(yīng)期長；慢徑傳 導(dǎo)慢導(dǎo)慢/不應(yīng)期短不應(yīng)期短 v1968年該概念應(yīng)用于人年該概念應(yīng)用于人 的心臟。的心臟。 9 Aschoff Aschoff 標(biāo)準(zhǔn)：組織學(xué)差別、蹤跡連續(xù)、與正常心肌絕緣標(biāo)準(zhǔn)：組織學(xué)差別、蹤跡連續(xù)、與正常心肌絕緣 10 房室結(jié)雙徑路房室結(jié)雙徑路 v房室結(jié)真結(jié)細(xì)胞和移行房室結(jié)真結(jié)

4、細(xì)胞和移行 細(xì)胞雖有組織學(xué)差別和細(xì)胞雖有組織學(xué)差別和 蹤跡連續(xù)，但無絕緣層蹤跡連續(xù)，但無絕緣層 v移行細(xì)胞即為房室結(jié)真移行細(xì)胞即為房室結(jié)真 結(jié)細(xì)胞與心房肌的傳導(dǎo)結(jié)細(xì)胞與心房肌的傳導(dǎo) 紐帶紐帶 11 房室結(jié)雙徑路房室結(jié)雙徑路 v慢徑組成：慢徑組成：KochKoch三角下三角下 后緣心房肌、移行細(xì)胞、后緣心房肌、移行細(xì)胞、 PNEPNE、真結(jié)細(xì)胞真結(jié)細(xì)胞 v快徑：房間隔心肌細(xì)胞、快徑：房間隔心肌細(xì)胞、 移行細(xì)胞、真結(jié)細(xì)胞移行細(xì)胞、真結(jié)細(xì)胞 12 房室結(jié)雙徑路房室結(jié)雙徑路 13 14 KochKoch三角傳導(dǎo)的異向性：三角傳導(dǎo)的異向性： 雙徑路的解剖基礎(chǔ)雙徑路的解剖基礎(chǔ) vKochKoch三角內(nèi)心房

5、肌非均一三角內(nèi)心房肌非均一 排列排列傳導(dǎo)的異向性傳導(dǎo)的異向性傳導(dǎo)傳導(dǎo) 延緩延緩/ /單向傳導(dǎo)阻滯單向傳導(dǎo)阻滯折返折返 形成形成 vHocinHocin：犬和豬心臟方向依：犬和豬心臟方向依 賴性早搏僅引起賴性早搏僅引起KochKoch三角三角 傳導(dǎo)延遲傳導(dǎo)延遲4 421ms21ms，而，而AHAH延延 長達(dá)長達(dá)8080120ms120ms。說明傳導(dǎo)。說明傳導(dǎo) 延遲主要發(fā)生在房室結(jié)后延遲主要發(fā)生在房室結(jié)后 延伸與真結(jié)細(xì)胞延伸與真結(jié)細(xì)胞 15 房室結(jié)后延伸（房室結(jié)后延伸（PNEPNE）：）： 慢徑的解剖與電生理基礎(chǔ)慢徑的解剖與電生理基礎(chǔ) vInoue: 人右人右PNE沿三尖瓣沿三尖瓣 環(huán)延伸，可記錄

6、到雙電位，環(huán)延伸，可記錄到雙電位， 是慢徑消融位置。是慢徑消融位置。 vMedkour: 兔心兔心PNE沿三尖沿三尖 瓣環(huán)延伸至冠狀靜脈竇口，瓣環(huán)延伸至冠狀靜脈竇口， 與房室結(jié)相比，具有更短與房室結(jié)相比，具有更短 的周長依賴性不應(yīng)期，不的周長依賴性不應(yīng)期，不 連續(xù)傳導(dǎo)，延遲的房室結(jié)連續(xù)傳導(dǎo)，延遲的房室結(jié) 反應(yīng)與折返反應(yīng)與折返 16 17 18 慢徑消融靶點慢徑消融靶點 vQuintanaQuintana：1 1例例AVNRTAVNRT行慢徑消融行慢徑消融 的患者尸檢發(fā)現(xiàn)消融線在心房肌的患者尸檢發(fā)現(xiàn)消融線在心房肌 慢徑消融時消融的可能是正常慢徑消融時消融的可能是正常 心房肌。心房肌。 v慢徑消融

7、時避免損傷房室結(jié)動脈。慢徑消融時避免損傷房室結(jié)動脈。 KozlowskiKozlowski：5050例人心房室結(jié)動例人心房室結(jié)動 脈中，脈中，2020位于冠狀竇口附近心位于冠狀竇口附近心 內(nèi)膜下。內(nèi)膜下。 v冠狀竇口附近消融及快徑消融可冠狀竇口附近消融及快徑消融可 消弱迷走神經(jīng)的支配，導(dǎo)致心臟消弱迷走神經(jīng)的支配，導(dǎo)致心臟 迷走神經(jīng)功能下降迷走神經(jīng)功能下降 v起搏標(biāo)測起搏標(biāo)測KochKoch三角可以發(fā)現(xiàn)快徑三角可以發(fā)現(xiàn)快徑 缺如或靠近慢徑，從而避免房室缺如或靠近慢徑，從而避免房室 傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯 19 慢徑消融靶點慢徑消融靶點 影像分區(qū)影像分區(qū) A A區(qū)區(qū) : : A1 A2A1 A2 M M

8、區(qū)區(qū) : : M1 M2M1 M2 P P區(qū)區(qū) : : P1 P2P1 P2 20 腺苷對房室結(jié)雙徑路的作用腺苷對房室結(jié)雙徑路的作用 Effects of ATP (20 mg) on AV conduction before （A） and after （B） radiofrequency ablation of the slow pathway 21 三、三、 KochKoch三角與三角與 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 22 KochKoch三角內(nèi)迷走神經(jīng)分布與作用三角內(nèi)迷走神經(jīng)分布與作用 vKochKoch三角的迷走神經(jīng)支配三角的迷走神經(jīng)支配 主要來自下腔靜脈與左房主要來自下腔靜脈與左房 交界處脂肪

9、墊內(nèi)的迷走神交界處脂肪墊內(nèi)的迷走神 經(jīng)節(jié)團經(jīng)節(jié)團 v迷走神經(jīng)主要支配結(jié)細(xì)胞迷走神經(jīng)主要支配結(jié)細(xì)胞 v刺激房室結(jié)區(qū)迷走神經(jīng)可刺激房室結(jié)區(qū)迷走神經(jīng)可 以減慢房顫心室率以減慢房顫心室率 v消融慢徑可以縮短快徑有消融慢徑可以縮短快徑有 效不應(yīng)期效不應(yīng)期 23 KochKoch三角迷走神經(jīng)分布與作用三角迷走神經(jīng)分布與作用 vShahShah：閾下刺激方法證明迷走神經(jīng)多位于：閾下刺激方法證明迷走神經(jīng)多位于HisHis束下束下 （7/137/13），也有位于），也有位于HisHis束和束和CSCSO O（3/133/13，3/133/13） 24 臨床意義臨床意義 v房顫時房室結(jié)的遞減性與隱匿性傳導(dǎo)導(dǎo)致了房

10、顫時房室結(jié)的遞減性與隱匿性傳導(dǎo)導(dǎo)致了 慢的和不規(guī)則的心室率。慢的和不規(guī)則的心室率。 v房顫時慢徑和快徑均參與了傳導(dǎo)，慢徑前傳房顫時慢徑和快徑均參與了傳導(dǎo)，慢徑前傳 多于快徑前傳。故消融慢徑可以減慢房顫時多于快徑前傳。故消融慢徑可以減慢房顫時 的心室率。的心室率。 v消融慢徑可以縮短快徑有效不應(yīng)期消融慢徑可以縮短快徑有效不應(yīng)期 v刺激房室結(jié)區(qū)迷走神經(jīng)可以減慢房顫心室率刺激房室結(jié)區(qū)迷走神經(jīng)可以減慢房顫心室率 25 Ventricular Rate Control by Selective Vagal Stimulation Is Superior to Rhythm Regularization

11、by Atrioventricular Nodal Ablation and Pacing During Atrial Fibrillation v Selective atrioventricular nodal (AVN) vagal stimulation (AVN-VS) was delivered to the epicardial fat pad that projects parasympathetic nerve fibers to the AVN in 12 dogs during AF. A computer-controlled algorithm adjusted AV

12、N-VS beat by beat to achieve a mean ventricular RR interval of 75%, 100%, 125%, or 150% of spontaneous sinus cycle length. The AVN was then ablated, and the right ventricular (RV) apex was paced either irregularly (i-RVP) using the RR intervals collected during AVN-VS or regularly (r-RVP) at the cor

13、responding mean RR. The results indicated that all 3 strategies improved hemodynamics compared with AF. However, AVN-VS resulted in significantly better responses than either r-RVP or i- RVP. i-RVP resulted in worse hemodynamic responses than r-RVP. The differences among these modes became less sign

14、ificant when mean VR was slowed to 150% of sinus cycle length. v ConclusionsAVN-VS can produce graded slowing of the VR during AF without destroying the AVN. It was hemodynamically superior to AVN ablation with either r- RVP or i-RVP, indicating that the benefits of preserving the physiological ante

15、grade ventricular activation sequence outweigh the detrimental effect of irregularity. ShaoweiZhuang Circulation. 2002;106:1853-1858 26 Selective AV nodal vagal stimulation improves hemodynamics during acute atrial fibrillation in dogs v Electrophysiological-echocardiographic experiments were perfor

16、med on 11 anesthetized open-chest dogs. Hemodynamic measurements were performed during three distinct periods: 1) sinus rate, 2) AF, and 3) AF with vagal nerve stimulation. AF was associated with significant deterioration of all measured parameters (P ,0.025). The vagal nerve stimulation produced sl

17、owing of the ventricular rate, significant reversal of the pressure and contractile indexes (P , 0.025), and a sharp reduction in one-half of the abortive ventricular contractions. v Slowing of the ventricular rate during AF by selective ganglionic stimulation of the vagal nerves that innervate the

18、AVN successfully improved the hemodynamic responses. Wallick, Don W Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001；281: H1490H1497 27 謝謝 謝！謝！ 28 房室結(jié)后延伸（房室結(jié)后延伸（PNEPNE） 兔心PNE沿三尖瓣隔環(huán)延伸至冠狀靜脈竇口。與房室結(jié)相比有更短的周長 依賴性不應(yīng)期、不連續(xù)傳導(dǎo)、延遲的房室結(jié)反應(yīng)及折返。 Medkour 29 房室結(jié)后延伸（房室結(jié)后延伸（PNEPNE） vInoue：21例人尸體心例人尸體心 臟臟房室結(jié)房室結(jié)有向右和向左有向右和向左 后延伸，右后延伸沿

19、三后延伸，右后延伸沿三 尖瓣隔環(huán)向下，被認(rèn)為尖瓣隔環(huán)向下，被認(rèn)為 參與了慢徑傳導(dǎo)參與了慢徑傳導(dǎo) v右右+左左 13 v右右 7 v左左 1 30 上腔靜脈上腔靜脈 下腔靜脈下腔靜脈 卵圓窩卵圓窩 房間隔房間隔 右心耳右心耳 梳狀肌梳狀肌 冠狀竇口冠狀竇口 Todaro 腱腱 31 vKoch 三角解剖與組織學(xué)三角解剖與組織學(xué) vKoch 三角與房室結(jié)雙徑路三角與房室結(jié)雙徑路 vKoch 三角與迷走神經(jīng)三角與迷走神經(jīng) vKoch 三角與腺苷三角與腺苷 32 33 34 v起搏標(biāo)測起搏標(biāo)測KochKoch三角可以發(fā)現(xiàn)快徑缺如或靠近慢徑，三角可以發(fā)現(xiàn)快徑缺如或靠近慢徑， 從而避免房室傳導(dǎo)阻滯。從而避免房室傳導(dǎo)阻滯。 the anterogradely the anterogradely c