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1、大量用血報(bào)批審核率 PDCA持續(xù)改進(jìn)案例 2018年 1.問題描述 1. 現(xiàn)狀說明 2017年1月前有些大量用血申請(qǐng)(1次或 24h內(nèi)用血達(dá)到1600ml以上) ,臨床科 室未履行報(bào)批手續(xù) 有些急性大量用血申請(qǐng)未補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù) 大量用血報(bào)批率未達(dá)到100%,不符合醫(yī) 療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(衛(wèi)生部令第 85號(hào))要求 P PD DA AC C 2.預(yù)期目標(biāo):各科室大量用血報(bào)批率均達(dá)到 100% 3.與預(yù)期目標(biāo)間的差距: 感染科、重癥科、腎內(nèi)科等大量用血漿的 科室報(bào)批率都未達(dá)100% 外科急診大量用血報(bào)批率未達(dá)100% 部分科室醫(yī)生對(duì)大量用血報(bào)批流程不熟悉 P PD DA AC C 1.問題描述 根
2、據(jù)以上現(xiàn)況調(diào)查資料進(jìn)行原因解析,繪制魚骨圖,見下圖 P PD DA AC C 2. 問題分析 結(jié)合魚骨圖挑選的主要影響因素,根據(jù)督導(dǎo)數(shù) 據(jù),繪制帕雷托圖,確認(rèn)要因。 P PD DA AC C 3.確認(rèn)要因 1. 修訂預(yù)期目標(biāo):本次目標(biāo)與預(yù)期相同。 各科室大量用血報(bào)批率均達(dá)到100% P PD DA AC C 2. 提高大量用血報(bào)批審核率的策略 5W1H P PD DA AC C P PD DA AC C Why為什么制定該措施? 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)條款要求4.19.4.1的要求患者1次或24h內(nèi)用血達(dá)到1600ml以上,需要科主任審核 簽字后,報(bào)醫(yī)務(wù)處審批。 What達(dá)到什么目的? 各臨床科室嚴(yán)
3、格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(衛(wèi)生部令第85號(hào))第二十條規(guī)定執(zhí)行大量用 血審批流程。使大量用血報(bào)批率達(dá)到100% Where在何處執(zhí)行?全院各臨床用血科室 Who由誰負(fù)責(zé)完成?臨床醫(yī)生 When何時(shí)完成?2018年8月 How如何完成? 1.制定臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度:同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的,由具有 中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng),科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后,報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn),方可備 血。急救用血應(yīng)于事后48小時(shí)內(nèi)按規(guī)定補(bǔ)辦手續(xù)2. 將涉及臨床大量用血申請(qǐng)審核表外掛至本院OA 網(wǎng),供醫(yī)生隨時(shí)下載填寫3.加強(qiáng)大量用血時(shí)相關(guān)規(guī)章制度和工作流程的宣講力度4. 輸血科發(fā)血
4、及核 對(duì)人員把關(guān);急診或超預(yù)期達(dá)到大量用血標(biāo)準(zhǔn),通知臨床科室補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù),拒絕執(zhí)行報(bào)批手續(xù), 報(bào)醫(yī)務(wù)處處罰 1加大大量用血時(shí)相關(guān)規(guī)章制度和工作流程的宣講力度, 使各科室重視,組織培訓(xùn): 2017年5-8月進(jìn)行院內(nèi)綜合培訓(xùn):全院醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、 三基三嚴(yán)培訓(xùn)、臨床用血管理制度與流程培訓(xùn) 2017年5-8月重點(diǎn)科室培訓(xùn):感染科、腎內(nèi)、血液內(nèi)科、 心外科、重癥科等重要用血科室溝通交流會(huì)等 2017年5月輸血科內(nèi)部培訓(xùn):輸血科發(fā)血及核對(duì)人員把 關(guān);急診或超預(yù)期達(dá)到大量用血標(biāo)準(zhǔn),通知臨床科室補(bǔ)辦 報(bào)批手續(xù),拒絕執(zhí)行報(bào)批手續(xù),報(bào)醫(yī)務(wù)處處罰。 P PD DA AC C 22017年5月將涉及臨床大量用血申請(qǐng)審
5、 核表外掛至本院OA網(wǎng),供醫(yī)生隨時(shí)下載填 寫 P PD DA AC C 3與醫(yī)務(wù)處就大量用血報(bào)批過程協(xié)調(diào)(大 量用血登記和報(bào)批流程,用血量計(jì)算,只 包括血漿和紅細(xì)胞,1U紅細(xì)胞按200ml計(jì) 算) P PD DA AC C 1 制定大量用血報(bào)批審核制度 P PD DA AC C 2.2017年每月檢查大量用血報(bào)批率: P PD DA AC C P PD DA AC C 1臨床醫(yī)師大量用血申請(qǐng)的主動(dòng)報(bào)批 意識(shí)得到加強(qiáng),但更多是出于強(qiáng)制執(zhí)行 而為之,對(duì)大量用血報(bào)批的意義并不完 全理解。今后還需加強(qiáng)大量用血報(bào)批意 義的宣傳教育 P PD DA AC C 2血液是珍稀的醫(yī)療資源,必須有意 識(shí)主動(dòng)保護(hù),
6、合理利用;執(zhí)行大量用血 報(bào)批程序,可以促使臨床醫(yī)師慎重考慮 輸血治療方案,是否必須用這么多血液, 有沒有其他方法可以減少血液使用量, 如治療方式的改變、血液代用品的使用、 圍手術(shù)期血液保護(hù)措施等 P PD DA AC C 3特殊情況下還可以通過輸血會(huì)診或 多學(xué)科集體討論的方式確定治療方案, 減少血液用量,減少用血報(bào)批次數(shù),提 高合理用血水平和臨床醫(yī)療水平 P PD DA AC C 1. 在2018年上半年存在大量用血報(bào)批率下 降情況,繼續(xù)每月通報(bào)大量用血報(bào)批情況, 分析查找倒退原因 2.經(jīng)過7、8月的直接溝通和協(xié)調(diào),臨床大 量用血報(bào)批率明顯提高,從7月份開始,已 達(dá)到100%報(bào)批,爭(zhēng)取在2018年下半年再 接再厲使大量用血工作更上一臺(tái)階 P PD DA AC C P PD DA AC C 根據(jù)以上督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行原因分析,繪制魚骨圖 P PD DA AC C 由上圖可知大量用血報(bào)批率未達(dá)100主要因制度熟知情況及醫(yī)生對(duì)患 者用血情況關(guān)注不夠所至 P PD DA AC C 改進(jìn)措施 1每月對(duì)大量用血案例追蹤調(diào)查,不斷的持續(xù)改進(jìn)管理 措施 2.加強(qiáng)大量用血報(bào)批意義的宣傳教育,使臨床醫(yī)護(hù)人員有 意識(shí)主動(dòng)保護(hù),合理利用血液資源 3.未按規(guī)定報(bào)批的大量用血申請(qǐng),直接報(bào)告科室主任,由 科主任責(zé)
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