《釓對比劑臨床安全性應(yīng)用中國專家建議》(2019)要點(diǎn)

1、亂對比劑臨床安全性應(yīng)用中國專家建議(2019 )要點(diǎn)自20世紀(jì)80年代以來，MRI技術(shù)已逐漸成為臨床廣泛使用的重要影像 學(xué)診斷手段。1987年，美國食品及藥物管理局(FDA )批準(zhǔn)了首個用于 MR增強(qiáng)檢查的軋對比劑(GBCA ) 軋噴酸葡胺(GdDTPA )上市。迄今為止，全球范圍內(nèi)已經(jīng)有9種禮對比劑上市。目前昔遍認(rèn)為軋對比劑 是安全的，但仍有極少數(shù)患者會出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。禮對比劑的分類和理化特性禮對比劑根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)，可分為線性螯合物和大環(huán)狀螯合物2類。不同 類型亂對比劑綜合穩(wěn)定性由高至低排序如下：大環(huán)狀對比劑 離子線性 對比劑非離子線性對比劑。禮對比劑的臨床安全性應(yīng)用既往應(yīng)用軋對比劑出現(xiàn)過

2、中重度不良反應(yīng)的患者、腎功能不全的妊娠患者 和哺乳患者、軋對比劑說明書中規(guī)定禁用的其他情況的患者，均禁止使用 軋對比劑。急性腎功能不全的患者、終末期腎功能不全且未進(jìn)行規(guī)律透析 的患者，禁止使用線性軋對比劑。既往應(yīng)用軋對比劑出現(xiàn)過輕度不良反應(yīng)、 過敏性疾病、對一種或多種過敏原產(chǎn)生重大過敏反應(yīng)、不穩(wěn)定性哮喘、慢 性輕中度腎功能不全患者，需要慎重使用禮對比劑。使用軋對比劑之前， 必須簽署知情同意書，按照產(chǎn)品說明書確定使用的范圍和劑量?；颊吆炇?知情同意書時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動詢問患者有無腎功能不全等病史。需要反 復(fù)多次進(jìn)行影像學(xué)檢查的患者，應(yīng)注意軋對比劑使用的間隔時間問題。一 般建議使用間隔時間為7d。

3、禮對比劑的不良反應(yīng)禮對比劑的不良反應(yīng)分為急性、遲發(fā)和極遲發(fā)不良反應(yīng)?？偟募毙圆涣挤?應(yīng)發(fā)生率為9.2/10000 ,嚴(yán)重急性不良反應(yīng)的發(fā)生率為0.52/10000。急性不良反應(yīng)軋對比劑急性不良反應(yīng)見于對比劑注射后1h內(nèi)。常見癥狀有惡心、發(fā)熱、 胸悶、咳嗽、尊麻疹、味覺改變等，大多可自行緩解。較為嚴(yán)重的不良反 應(yīng)罕見，偶發(fā)血壓下降、心率異常、呼吸困難、支氣管痙攣、喉頭水腫、 休克等癥狀。對所有使用亂對比劑的患者,都應(yīng)做好應(yīng)對急性不良反應(yīng)的準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好 用于抗過敏性休克和心肺復(fù)蘇的藥物和設(shè)備（如氧氣、腎上腺素、抗組胺 藥物、阿托品、地塞米松、卩2-受體激動劑氣霧器、生理鹽水、抗驚厥藥 物、血壓計、

4、吸痰設(shè)備、簡易呼吸器等二、遲發(fā)不良反應(yīng)軋對比劑的遲發(fā)不良反應(yīng)見于對比劑注射后1 h至1周之間。常見癥狀有 惡心、嘔吐、頭痛、肌肉疼痛、發(fā)熱等。三、極遲發(fā)不良反應(yīng)禮對比劑的極遲發(fā)不良反應(yīng)見于對比劑注射1周以后。腎源性系統(tǒng)性纖維 化(NSF )是一種以廣泛的皮膚和結(jié)締組織纖維化為特征的嚴(yán)重全身性疾 病，導(dǎo)致四肢皮膚的增厚和硬化，造成關(guān)節(jié)固定和攣縮，嚴(yán)重者可致死。軋對比劑導(dǎo)致NSF的風(fēng)險因素包括：(1 )患者因素：(2 )對比劑相關(guān)因素：四、其他禮對比劑注射部位可能出現(xiàn)對比劑外滲。造成皮下組織腫脹、疼痛、麻木 感，甚至潰爛、壞死等；極個別患者可能發(fā)生非感染性靜脈炎。亂對比劑在特殊人群中的使用、腎功能

5、不全患者腎小球?yàn)V過率60mlmin -1-1.73m - 2或出現(xiàn)腎損害的標(biāo)記物,以及既 往病程3個月可診斷CKD。根據(jù)2007年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)專家組（AKIN ）建議，急性腎損傷（AKI） 的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：如果在腎毒性事件后48h內(nèi)發(fā)生下列情況之一,則進(jìn)行 AKI的診斷：（1 ）血清肌軒升高26.4pmol/L ;（2）血清肌肝的百分比增加超過50% （高于基線的1.5倍）；（3 ）尿量降至0.5ml kg - 1h _ 1 ,至少6h。估算的腎小球?yàn)V過率30ml min -1-1.73m - 2的腎功能 不全患者，需謹(jǐn)慎使用軋對比劑，如必須使用，需采取必要的預(yù)防措施。 對于常規(guī)執(zhí)行隔天透析的

6、患者，使用軋對比劑后推薦連續(xù)2d透析。不同 腎功能的患者，軋對比劑的使用推薦見表2。二、妊娠患者妊娠患者和備孕患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用亂對比劑。只有當(dāng)增強(qiáng)MR成像檢查對 妊娠患者或胎兒明顯利大于弊時，才考慮使用，應(yīng)選擇大環(huán)狀對比劑,并 根據(jù)說明書使用足以獲取診斷結(jié)果的最低劑量。四、兒童患者兒童在接受MR檢查時具有特殊性，建議使用大環(huán)狀軋對比劑。根據(jù)兒童 的年齡和體重調(diào)整亂對比劑用量，并盡可能減少軋對比劑重復(fù)使用對 確定有腎功能異常、正在使用具有腎毒性的藥物、脫水、全身性復(fù)雜性疾 病、接受碘對比劑24h以內(nèi)的兒童，應(yīng)慎重使用亂對比劑；對患有嚴(yán)重 腎功能不全的兒童,應(yīng)禁用軋對比劑。禮對比劑的腦沉積線性對比劑比大環(huán)狀對t匕劑更易于發(fā)生腦內(nèi)亂沉積,相關(guān)現(xiàn)象值得進(jìn)一步 研究。多個硏究發(fā)現(xiàn)軋對比劑腦沉積的情況，使得人們開始考慮腦內(nèi)亂沉積是否 會造成某種危害以及對軋對比劑的謹(jǐn)慎使用。目前沒有證據(jù)顯示腦內(nèi)軋沉 積有害，