風(fēng)濕性心臟病的臨床護(hù)理

1、風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病變 目的 1.了解心臟瓣膜病的概述 2.熟悉心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)、診斷治療要 點(diǎn) 3.了解風(fēng)濕性心臟病的分級機(jī)并發(fā)癥 4.掌握風(fēng)濕性心臟病的護(hù)理 病情介紹 1.現(xiàn)病史：患者 武先貴 男性 65歲 因“反復(fù)心慌、胸悶不 適10年，再發(fā)加重2周”入院。入院首測T：36.3 P： 72次/分 Bp：95/50mmHg，患者神志清，精神萎靡，平 車推入病房?；颊呓?0年來反復(fù)出現(xiàn)心慌、胸悶不適，于 2周前再次感心慌、胸悶癥狀加重，體力活動明顯受限， 夜間呼吸困難。入院時端坐位，呼吸急促，氣喘明顯，大 小便尚正常。訴食欲極差，夜間不能安睡，體重明顯減輕。 2.既往史：患者既往有慢性

2、支氣管炎，肺氣腫，心臟病病 史10余年。 3.目前診斷為：風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病變，心源性心力 衰竭。 4.輔助檢查：患者入院后查心臟彩超：升主動脈硬化并 輕度增寬；心房擴(kuò)大；室壁運(yùn)動彌漫性減弱；主動脈瓣退 行性變并中度狹窄；二尖瓣中度返流；肺動脈高壓。心 電圖：竇性心律，左房負(fù)荷過重，左室肥大，ST-T改變。 全胸片：心影增大；肺部感染；右側(cè)胸腔積液。血常 規(guī)：HBG：125g/l，WBC：7.13*109/l，N：79.81%。 血生化：血鉀：，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：94u/l，尿素 氮：，肌酐：150umol/l。 治療措施：醫(yī)囑予以利尿、減輕心臟負(fù)荷 （呋塞米+螺內(nèi)酯） ，活血化瘀，營養(yǎng)

3、心肌 （參麥），抗血小板聚集（阿司匹林）， 抗感染（頭孢曲松）等對癥支持治療。 治療經(jīng)過：該患者出現(xiàn)血壓嚴(yán)重偏低2013-10-14 18:40血 壓幾乎測不出，出現(xiàn)黑矇，全身乏力，出汗等癥狀，醫(yī)囑 立即予以多巴胺、多巴酚丁胺升壓，21:00復(fù)測血壓上升 為：90/50mmHg，并給以患者一級護(hù)理，病重護(hù)理?，F(xiàn) 根據(jù)患者病情，提出以下護(hù)理問題： 定義 風(fēng)濕性心臟病是指由風(fēng)濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的 心臟病變。變現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或 幾個瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全?；疾〕跗诔３o明顯癥 狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣短、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳 粉紅色泡沫痰，直至心力衰竭，典型二尖瓣

4、狹窄者可見顴 面部暗紅、唇紫。有的則表現(xiàn)為動脈栓塞以及腦梗塞而死 亡。若病情加重，心臟代償功能失調(diào)時會出現(xiàn)呼吸困難、 咯血、咳嗽、腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、尿量減少、 夜尿多等心力衰竭癥狀。 病因 風(fēng)濕性心臟病發(fā)病原因與生活環(huán)境寒冷、潮濕以及上呼吸 道感染引起的扁桃腺炎、咽炎等疾病有關(guān)。溶血性鏈球菌 感染后，鏈球菌及其代謝產(chǎn)物引起機(jī)體免疫反應(yīng)，導(dǎo)致心 臟產(chǎn)生急性非化膿性的炎癥變化，造成心臟損害。 分型 風(fēng)濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反 映的一部分表現(xiàn)。它在心臟部位的病理變化主要發(fā)生在心 臟瓣膜部位。 臨床常見的心臟瓣膜病變 1：二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全 2：主動脈狹窄或關(guān)閉不全

5、 3：三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全 4：聯(lián)合瓣膜病變(多個瓣膜受損)等 臨床表現(xiàn) 1.呼吸困難 2.胸痛 3.暈厥 4.大部分患者出現(xiàn)兩顴及口唇呈紫紅色，即“二尖瓣面 容”。 5.輕微活動或勞累后就出現(xiàn)咳嗽、咳痰帶血絲。 6.食欲不振。 7.尿量減少、下肢浮腫、腹脹、腹水，肝、脾腫大等。 并發(fā)癥 1.心功能不全(心衰); 2.心律失常; 3.呼吸道感染; 4.栓塞(多以腦栓塞為主); 5.急性肺水腫; 6.吞咽困難。 分級 主要是根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級： I級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活 動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 II級：心臟 病患者的體力活動受到輕度的限制，

6、休息時無自覺癥狀， 但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 III級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動 即引起上述的癥狀。 IV級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出 現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。 治療 1、二尖瓣狹窄：大咯血采取坐位，用鎮(zhèn)靜劑如安定，利 尿劑如速尿等；急性肺水腫處理與急性左心衰所引起的肺 水腫相似，不同之處是不宜用擴(kuò)張小動脈為主的擴(kuò)張血管 藥及強(qiáng)心藥，當(dāng)出現(xiàn)快速房顫時，才需用西地蘭降低心室 律。當(dāng)急性發(fā)作伴快速室律時，首選西地蘭降低心室律。 右心室衰竭宜低鹽飲食，利尿劑與地高辛為主治療。 2、二尖瓣關(guān)閉不全：1）內(nèi)科治療：注意預(yù)防風(fēng)濕熱與

7、 感染性心內(nèi)膜炎。適當(dāng)?shù)捏w力活動與休息，限制鈉鹽的攝 入量及呼吸道感染的預(yù)防和治療。合并心衰時，使用洋地 黃制劑，利尿劑和血管擴(kuò)張劑。 2）外科治療：為恢復(fù)瓣 膜關(guān)閉完整性的根本措施，應(yīng)在發(fā)生不 可逆的左室功能 不全之前施行人工瓣膜置換術(shù)。 3、主動脈瓣狹窄：1）內(nèi)科治療：預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心 內(nèi)膜炎，定期復(fù)查。中度和重度狹窄者，限制體力活動， 預(yù)防心絞痛、昏厥與心力衰竭。心力衰竭限制鈉鹽，用洋 地黃制劑，小心應(yīng)用利尿劑。 2）外科治療：重度主動脈 瓣狹窄的患者伴有心絞痛、昏厥、或心 力衰竭為手術(shù)治 療的主要指征，人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣膜狹 窄的主要方法。 4、主動脈瓣關(guān)閉不全：1）

8、內(nèi)科治療：預(yù)防風(fēng)濕熱與感染 性心內(nèi)膜炎。 2）外科治療：人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動 脈瓣返流的主要治療方法。 護(hù)理診斷 1.氣體交換受損 2.體液過多 3.清理呼吸道無效 4.活動無耐力 5.營養(yǎng)失調(diào) 6有皮膚完整性受損的危險 7.潛在并發(fā)癥:心衰、栓塞、急性肺水腫 8.跌倒、墜床 護(hù)理措施 護(hù)理診斷：1.心慌、胸悶：與患者心功能衰竭氣體交換受 損有關(guān)。 護(hù)理措施： 給氧 根據(jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量。 減少機(jī)體耗氧、減輕心臟負(fù)擔(dān) 保持環(huán)境安靜、舒適， 空氣流通，限制探視，安慰鼓勵患者，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病 的信心，使患者情緒穩(wěn)定。 護(hù)理問題：2.體液過多：與患者心力衰竭導(dǎo)致尿量減少， 水鈉儲溜，體

9、液過多有關(guān)。 護(hù)理措施：觀察患者水腫的情況 準(zhǔn)確記錄出入量，適當(dāng) 控制液體攝入量 護(hù)理問題：3.清理呼吸道無效：與患者痰液粘稠，無力咳 痰有關(guān)。 護(hù)理措施：觀察咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的色、質(zhì)、量， 促進(jìn)有效排痰：深呼吸和有效咳嗽，濕化和霧化，遵醫(yī)囑 使用藥物（氨溴索）。 護(hù)理問題：4.活動無耐力：與心力衰竭及呼吸困難有關(guān)。 護(hù)理措施：休息和活動 ：患者取半坐臥位或端坐臥位休 息，急性期限制活動告訴病人體力和精神休息可減輕心臟 負(fù)荷，利于心功能的恢復(fù)。 護(hù)理問題：5.營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與患者飲食有 關(guān)。 護(hù)理措施： 低鹽飲食 低脂肪飲食 避免飲水過多 戒刺激性食物及興奮性藥物 加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)及各種維生素 護(hù)理問題：6.有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床 有關(guān)。 護(hù)理措施： 保持床單、被褥清潔、干燥，及時為病人翻 身，按摩骶髂關(guān)節(jié)等隆凸處，每日指導(dǎo)家屬溫水擦浴全身， 保持全身皮膚清潔。 護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥如：心衰、栓塞、急性肺水腫：與 患者瓣膜病變，栓子形成、脫落及輸液速度有關(guān)。 護(hù)理措施：病情允許時應(yīng)鼓勵并協(xié)助病人翻身、活動下肢、 按摩及用溫水泡腳或下床活動，防止下肢深靜脈血栓形成。 避