全科班腹痛黃疸

1、 淮安市第二人民醫(yī)院 徐州醫(yī)學(xué)院附屬淮安醫(yī)院 內(nèi)科教研室 馬興剛 第一節(jié)第一節(jié) 腹痛 一、概述一、概述 1.腹痛是臨床最常見的癥狀之一。腹痛是臨床最常見的癥狀之一。 2.腹痛多由腹部臟器病變所致，少數(shù)由腹部臟器腹痛多由腹部臟器病變所致，少數(shù)由腹部臟器 以外疾病及全身性疾病所致。以外疾病及全身性疾病所致。 3.引起腹痛的原因復(fù)雜，必須認(rèn)真詢問病史、體引起腹痛的原因復(fù)雜，必須認(rèn)真詢問病史、體 檢和輔助檢查。檢和輔助檢查。 4.未明確診斷前，一般禁用止痛藥。未明確診斷前，一般禁用止痛藥。 5.腹痛分急性腹痛與慢性腹痛，需手術(shù)的為急腹腹痛分急性腹痛與慢性腹痛，需手術(shù)的為急腹 癥。癥。 二、病因二、病因

2、 急性腹痛急性腹痛 1.腹腔器官急性炎癥：腹腔器官急性炎癥： 2.空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：空腔臟器阻塞或擴(kuò)張： 3.腹膜炎癥：腹膜炎癥： 4.腹壁病變：外傷、腹壁膿腫、帶狀苞疹等腹壁病變：外傷、腹壁膿腫、帶狀苞疹等 5.腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或破裂： 6.腹腔內(nèi)血管病變：腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腹腔內(nèi)血管病變：腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,系膜血系膜血 管管 7.胸部病變：肺炎、胸膜炎、裂孔疝、心臟病等。胸部病變：肺炎、胸膜炎、裂孔疝、心臟病等。 8.全身性疾病：紫癜、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病全身性疾病：紫癜、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病 乳酸性酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。乳酸性酸中毒、尿毒癥、鉛中

3、毒、血卟啉病等。 慢性腹痛慢性腹痛 1.腹腔臟器的張力改變：痙攣或運(yùn)動(dòng)障礙腹腔臟器的張力改變：痙攣或運(yùn)動(dòng)障礙 2.腹腔臟器的慢性炎癥：食管炎、胃炎、膽囊炎、腹腔臟器的慢性炎癥：食管炎、胃炎、膽囊炎、 胰腺炎、腹膜炎、炎癥性腸病等胰腺炎、腹膜炎、炎癥性腸病等 3.消化性潰瘍消化性潰瘍 4.腹腔臟器的慢性扭轉(zhuǎn)或梗阻：胃、腸扭轉(zhuǎn)、十腹腔臟器的慢性扭轉(zhuǎn)或梗阻：胃、腸扭轉(zhuǎn)、十 二指腸淤積癥等二指腸淤積癥等 5.臟器包膜的牽張：肝淤血、肝炎、肝癌、脂肪臟器包膜的牽張：肝淤血、肝炎、肝癌、脂肪 肝等肝等 6.中毒、代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等中毒、代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等 7.腫瘤壓迫與侵潤腫瘤壓迫與侵潤

4、8.胃腸神經(jīng)功能紊亂胃腸神經(jīng)功能紊亂 9.其他：痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥等其他：痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥等 三、臨床特點(diǎn)三、臨床特點(diǎn) 1.與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系 幼兒：青壯年：中老年：育齡婦女：長期接觸鉛幼兒：青壯年：中老年：育齡婦女：長期接觸鉛 者。者。 2.腹痛誘發(fā)因素：腹痛誘發(fā)因素： 酗酒、暴飲暴食；酗酒、暴飲暴食； 進(jìn)食油膩食物；進(jìn)食油膩食物； 腹部外傷：腹部外傷： 高糖、高脂血癥：高糖、高脂血癥： 手術(shù)史：急性機(jī)械性腸梗阻手術(shù)史：急性機(jī)械性腸梗阻 三、臨床特點(diǎn)三、臨床特點(diǎn) 3.腹痛部位：通常病變部位多為病變所在，早期闌尾炎腹痛部位：通常病變部位多為病變所在，早期闌尾

5、炎 例外。例外。 中上腹部：胃、十二指腸、大腸、胰腺及膽總管疾病。中上腹部：胃、十二指腸、大腸、胰腺及膽總管疾病。 右上腹部：大腸、肝膽疾病右上腹部：大腸、肝膽疾病 左上腹部：大腸、胃、胰腺疾病左上腹部：大腸、胃、胰腺疾病 右下腹部：闌尾炎、婦科疾病等右下腹部：闌尾炎、婦科疾病等 中下腹部：血管、泌尿生殖系統(tǒng)疾病中下腹部：血管、泌尿生殖系統(tǒng)疾病 臍周部位：血管、小腸及腸系膜疾病臍周部位：血管、小腸及腸系膜疾病 彌漫性或部位部定：多見于急性彌漫性腹膜炎、腸梗彌漫性或部位部定：多見于急性彌漫性腹膜炎、腸梗 阻、壞死性腸炎、鉛中毒、血卟啉病、腹型過敏性紫阻、壞死性腸炎、鉛中毒、血卟啉病、腹型過敏性紫

6、 癜等。癜等。 三、臨床特點(diǎn)三、臨床特點(diǎn) 4.腹痛性質(zhì)與程度：腹痛性質(zhì)與程度： 急性腹痛急性腹痛 一般急性腹痛疼痛劇烈，多表現(xiàn)為刀割樣、絞一般急性腹痛疼痛劇烈，多表現(xiàn)為刀割樣、絞 痛、銳痛等。痛、銳痛等。 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛：上消化道穿孔突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛：上消化道穿孔 中上腹持續(xù)性劇烈痛：胰腺疾病中上腹持續(xù)性劇烈痛：胰腺疾病 陣發(fā)性絞痛：空腔臟器疾病陣發(fā)性絞痛：空腔臟器疾病 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛：膽總管疾病陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛：膽總管疾病 廣泛性劇烈腹痛：急性腹膜炎廣泛性劇烈腹痛：急性腹膜炎 臍周、下腹劇烈痛：血管病變、小腸、婦科疾病臍周、下腹劇烈痛：血管病變、小腸、婦科疾病 三

7、、臨床特點(diǎn)三、臨床特點(diǎn) 4.腹痛性質(zhì)與程度：腹痛性質(zhì)與程度： 慢性腹痛慢性腹痛 （1）慢性炎癥或潰瘍性病變：起病緩慢、反復(fù)發(fā)作。）慢性炎癥或潰瘍性病變：起病緩慢、反復(fù)發(fā)作。 空腔器官病變陣發(fā)性發(fā)作，梗阻時(shí)多為陣發(fā)性絞痛；空腔器官病變陣發(fā)性發(fā)作，梗阻時(shí)多為陣發(fā)性絞痛； 實(shí)質(zhì)性器官病變多為持續(xù)性疼痛。實(shí)質(zhì)性器官病變多為持續(xù)性疼痛。 （2）腫瘤性病變：起病隱襲，進(jìn)行性加重，伴相應(yīng)臟）腫瘤性病變：起病隱襲，進(jìn)行性加重，伴相應(yīng)臟 器功能異常。器功能異常。 （3）內(nèi)臟供血異常：進(jìn)餐后臍周痛）內(nèi)臟供血異常：進(jìn)餐后臍周痛 （4）內(nèi)臟功能紊亂：與精神因素有關(guān)，無器質(zhì)性病變）內(nèi)臟功能紊亂：與精神因素有關(guān)，無器質(zhì)性

8、病變 發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)。 5.過去史：潰瘍史、心血管病史、酗酒史、停經(jīng)史過去史：潰瘍史、心血管病史、酗酒史、停經(jīng)史 四、臨床特殊綜合癥四、臨床特殊綜合癥 （1）功能性消化不良（）功能性消化不良（FD） 體癥及相應(yīng)檢查無異常，消化不良表現(xiàn)，餐后體癥及相應(yīng)檢查無異常，消化不良表現(xiàn)，餐后 加重，噯氣后緩解，女性多見。加重，噯氣后緩解，女性多見。 （2）腸易激綜合癥（）腸易激綜合癥（IBS） 結(jié)腸無器質(zhì)性病變，多表現(xiàn)為下腹痛，腹瀉或結(jié)腸無器質(zhì)性病變，多表現(xiàn)為下腹痛，腹瀉或 便秘，排便（氣）后可緩解便秘，排便（氣）后可緩解 五、伴隨癥狀與診斷思路五、伴隨癥狀與診斷思路 急性腹痛急性腹痛 1.發(fā)熱：提示伴有炎癥

9、，如膽道感染、肝膿腫等發(fā)熱：提示伴有炎癥，如膽道感染、肝膿腫等 2.黃疸：肝膽胰疾病及急性溶血性貧血等黃疸：肝膽胰疾病及急性溶血性貧血等 3.休克：伴貧血者內(nèi)臟破裂；不伴貧血者胃腸穿休克：伴貧血者內(nèi)臟破裂；不伴貧血者胃腸穿 孔、腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、重癥胰腺炎；心梗；中孔、腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、重癥胰腺炎；心梗；中 毒性菌??；大葉性肺炎等毒性菌痢；大葉性肺炎等 4.嘔吐、反酸、腹瀉：食管、胃腸病變或肝膽胰嘔吐、反酸、腹瀉：食管、胃腸病變或肝膽胰 病變病變 5.血尿：泌尿系疾病血尿：泌尿系疾病 6.咳嗽咳痰：咳嗽咳痰： 7.胸悶心悸：胸悶心悸： 五、伴隨癥狀及診斷思路五、伴隨癥狀及診斷思路 慢性腹痛慢性腹痛

10、 1.發(fā)熱：慢性炎癥或腫瘤發(fā)熱：慢性炎癥或腫瘤 2.惡心、嘔吐：多見于食管、胃十二指腸及膽道惡心、嘔吐：多見于食管、胃十二指腸及膽道 疾病，少數(shù)見于功能性消化不良。疾病，少數(shù)見于功能性消化不良。 3.腹瀉：腸道慢性炎、腫瘤及肝膽胰疾病、腹瀉：腸道慢性炎、腫瘤及肝膽胰疾病、IBS 4.腹部包塊：腫瘤或炎性包塊等腹部包塊：腫瘤或炎性包塊等 5.消化道出血：消化道出血： 六、處理六、處理 1.盡快明確病因，進(jìn)行病因治療盡快明確病因，進(jìn)行病因治療 2.伴休克者，抗休克伴休克者，抗休克 3.空腔臟器腹痛，可選用解痙劑空腔臟器腹痛，可選用解痙劑 4.腹痛劇烈持續(xù)時(shí)間腹痛劇烈持續(xù)時(shí)間6小時(shí)以上，不排除內(nèi)臟穿

11、小時(shí)以上，不排除內(nèi)臟穿 孔者，剖腹探查?？渍撸矢固讲?。 第四節(jié)第四節(jié) 黃疸 一、概述一、概述 黃疸定義黃疸定義：血膽紅素超過正常水平，導(dǎo)致皮膚、：血膽紅素超過正常水平，導(dǎo)致皮膚、 黏膜發(fā)生黃染的現(xiàn)象。黏膜發(fā)生黃染的現(xiàn)象。 膽紅素正常值：膽紅素正常值：17.1umol/L，34.2umol/L 二、病因二、病因 （一）溶血性黃疸（一）溶血性黃疸 1.先天性：海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多先天性：海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多 癥等。癥等。 2.后天性：自身免疫性、新生兒溶血、輸血錯(cuò)誤、后天性：自身免疫性、新生兒溶血、輸血錯(cuò)誤、 藥、毒物等。藥、毒物等。 （二）肝細(xì)胞性黃疸（二）肝細(xì)胞性黃疸

12、 肝炎、肝硬化、肝癌、中毒性肝炎、急性傳染肝炎、肝硬化、肝癌、中毒性肝炎、急性傳染 病、急性胰腺炎等病、急性胰腺炎等 二、病因二、病因 （三）阻塞性黃疸（三）阻塞性黃疸 各種原因引起的各種原因引起的肝內(nèi)外膽管阻塞及肝內(nèi)膽汁淤肝內(nèi)外膽管阻塞及肝內(nèi)膽汁淤 積積而發(fā)生的黃疸為阻塞性黃疸。而發(fā)生的黃疸為阻塞性黃疸。 （四）先天性（體質(zhì)性）黃疸（四）先天性（體質(zhì)性）黃疸 非結(jié)合膽紅素升高為主非結(jié)合膽紅素升高為主 （1）Gilbert綜合癥綜合癥 （2）Criler-Najjar綜合癥：多見于新生兒綜合癥：多見于新生兒 結(jié)合膽紅素升高為主結(jié)合膽紅素升高為主 （1）Roter綜合癥綜合癥 （2）Dubin-

13、Johnson綜合癥綜合癥 三、臨床特點(diǎn)三、臨床特點(diǎn) （一）溶血性黃疸（一）溶血性黃疸 1.輕度黃疸，檸檬色，不伴皮膚搔癢。輕度黃疸，檸檬色，不伴皮膚搔癢。 2.急性發(fā)作時(shí)，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰被酸痛、腹痛嘔急性發(fā)作時(shí)，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰被酸痛、腹痛嘔 吐等。吐等。 3.血紅蛋白尿、貧血、急性腎功能衰竭。血紅蛋白尿、貧血、急性腎功能衰竭。 4.骨髓增生活躍骨髓增生活躍 5.總膽紅素升高不超過總膽紅素升高不超過85umol/L，間接膽紅素升，間接膽紅素升 高為主，尿膽原高。高為主，尿膽原高。 三、臨床特點(diǎn)三、臨床特點(diǎn) （二）肝細(xì)胞性黃疸（二）肝細(xì)胞性黃疸 1.淺黃色或金黃色，有時(shí)伴皮膚瘙癢。淺黃色或金黃色

14、，有時(shí)伴皮膚瘙癢。 2.有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)有出血傾向。有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)有出血傾向。 3.多伴有肝功能異常多伴有肝功能異常 4.膽紅素改變：膽紅素改變： （三）阻塞性黃疸（三）阻塞性黃疸 1.暗黃，黃綠色或綠褐色，皮膚瘙癢明顯。暗黃，黃綠色或綠褐色，皮膚瘙癢明顯。 2.總膽固醇、總膽固醇、AKP等升高等升高 3.膽紅素改變膽紅素改變 四、伴隨癥狀與診斷思路四、伴隨癥狀與診斷思路 明確黃染是否為黃疸所致；仔細(xì)問史、體檢加以邏緝思明確黃染是否為黃疸所致；仔細(xì)問史、體檢加以邏緝思 維。維。 1.發(fā)熱：肝膽炎癥、急性傳染病、敗血癥、溶血、腫瘤發(fā)熱：肝膽炎癥、急性傳染病、敗血癥、溶血、腫瘤 2.腹痛：肝炎、肝癌、膽石癥、膽道蛔蟲、腫瘤腹痛：肝炎、肝癌、膽石癥、膽道蛔蟲、腫瘤 3.消化不良：肝炎、膽囊炎、腫瘤消化不良：肝炎、膽囊炎、腫瘤 4.肝腫大：肝炎、肝硬化、肝癌、脂肪肝肝腫大：肝炎、肝硬化、肝癌、脂肪肝 5.脾腫大：肝硬化、肝炎、溶貧、敗血癥、急性傳染病脾腫大：肝硬化、肝炎、溶貧、敗血癥、急性傳染病 6.膽囊腫大：膽總管阻塞膽囊腫大：膽總管阻塞 7.腹水：肝病腹水：肝病 8.貧血：急性溶貧、慢性肝病貧血：急性溶貧、慢性肝病 9.皮膚出血：敗血癥、重癥