口腔急診常見頜面外科疾病臨床處理-北大口腔醫(yī)院

1、 口腔急診常見頜面外科疾病的臨床處理口腔急診常見頜面外科疾病的臨床處理 北京大學(xué)口腔醫(yī)院北京大學(xué)口腔醫(yī)院 徐訓(xùn)敏徐訓(xùn)敏 作者簡介 徐訓(xùn)敏,2002年7月畢業(yè)于北京大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)院，獲口腔醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位 。2004年9月至2007年7月在北京 大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科攻讀 研究生，并獲口腔頜面外科專業(yè)碩 士學(xué)位。2007年8月開始在北京大 學(xué)口腔醫(yī)院急診科工作，一直從事 急診科的頜面外科方面疾病的臨床 指導(dǎo)、會診和治療工作，積累了一 定的急診口腔頜面外科疾病的診斷 和治療經(jīng)驗 導(dǎo)讀 炎癥：冠周炎、間隙感染、癤癰 外傷：頜面部軟硬組織損傷 出血：口腔黏膜出血、拔牙后出血 其他：拔牙后并發(fā)癥、顳下頜

2、關(guān)節(jié)脫位 智齒冠周炎 是指智齒(第三磨牙)萌出不全或阻生時牙冠周圍軟組 織發(fā)生的炎癥 多見于1830歲的青年 臨床上以下頜智齒冠周炎最多見 下頜智齒冠周炎病因 臨床表現(xiàn) 早期 局部脹痛不適，咀嚼、吞咽時， 疼痛加重 檢查可發(fā)現(xiàn)智齒萌出不全，冠 周有一盲袋 無明顯全身癥狀 急性期 急性期： 腫痛加重、自發(fā)跳痛、伴張口受限、吞咽困難 冠周牙齦紅腫明顯，觸痛，齦瓣下可有膿液溢出 患側(cè)頜下、頸深上淋巴結(jié)腫大、壓痛 實驗室檢查：白細胞計數(shù)增加 可并發(fā)相鄰間隙感染 出現(xiàn)全身癥狀，畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適等 慢性期 慢性期： 多無自覺癥狀，僅局部輕度壓痛不適 多次冠周膿腫，可由咬肌前緣和頰肌后緣間形成皮下

3、膿腫， 穿破皮膚出現(xiàn)經(jīng)久不愈的面頰瘺 全身抵抗力下降時，可反復(fù)急性發(fā)作 急性期 治療要點 局部治療沖洗齦袋 （1:5000高錳酸鉀液、生 理鹽水等），上藥（碘酚、 碘甘油）；如有冠周膿腫 形成則應(yīng)切開引流 藥物治療合理使用抗 生素（青霉素類、磺胺類、 大環(huán)內(nèi)酯類），對癥處理， 必要時給予支持療法 慢性期 病灶牙拔除 齦瓣切除術(shù)為正常 萌出期智齒，有足夠位 置萌出，且上頜對應(yīng)牙 正常者 物理療法：慢性期張口 受限、腫脹 擴散途徑 向前第一磨 牙頰側(cè)瘺 向后面頰瘺 沿下頜支向后擴 散咬肌間 隙、翼頜間隙等 口腔頜面部間隙感染 是顏面、頜周及口咽區(qū)軟組織化膿性炎癥的總稱 均為繼發(fā)感染 最常見為牙源性

4、感染，如下頜第三磨牙冠周炎、根尖 周炎等 其次是腺源性感染，多見于幼兒 病原菌以葡萄球菌和鏈球菌為主，多為混合感染 炎癥可以局限一個間隙內(nèi)，也可波及相 鄰的幾個間隙，形成彌散性蜂窩織炎或 膿腫，甚至可沿神經(jīng)、血管擴散，引起 海綿竇血栓靜脈炎、腦膿腫、敗血癥等 嚴(yán)重并發(fā)癥 （間隙：口腔頜面部知名結(jié)構(gòu)之間的疏松結(jié)締組織或脂肪組織所在 區(qū)域，為潛在間隙） 治療要點 p膿腫切開引流術(shù) p全身治療：抗炎補液，支持療法 p消除病灶：由牙源性感染引起的炎癥治療好轉(zhuǎn)后，應(yīng)治 療病灶牙，否則容易再發(fā)作 切開引流指征 1 2 3 4 5 6 7 牙源性感染發(fā)病后34天，腺源性感染發(fā)病后57天 疼痛加劇，并呈搏動性

5、跳痛 有明顯壓痛點、波動感和凹陷性水腫 穿刺及膿或膿腫已穿破但引流不暢 全身治療無效，出現(xiàn)明顯中毒癥狀者 頜周蜂窩織炎累及多個間隙，出現(xiàn)呼吸和吞咽困難者 淋巴結(jié)結(jié)核經(jīng)抗癆治療無效，寒性膿腫已近自潰時 建立引流：通暢、重力低位 切開引流要點 切口設(shè)計：隱蔽、美觀、 勿損傷重要結(jié)構(gòu) 操作輕柔、準(zhǔn)確、快捷 根據(jù)位置、深淺、大小放置引流條 換藥：沖洗、更換引流條、 保持引流通暢 眶下間隙感染 頜下間隙感染 咬肌間隙感染 口底多間隙感染 面部癤癰 癤：單一毛囊及附件的急性化膿性炎癥 癰：相鄰多數(shù)毛囊及其附件同時發(fā)生急性化膿性炎癥 病因及發(fā)病機制 u正常的毛囊及其附件常有細菌存在 （金黃色葡萄菌） u局部

6、皮膚不潔或損傷、抵抗力低下或 患有全身性疾病時易發(fā)生癤癰 1、癤的臨床表現(xiàn) 1 2 3 初期為皮膚上出現(xiàn)紅、腫、熱、痛小硬結(jié)， 呈錐性隆起，有觸痛 2-3天內(nèi)硬結(jié)頂部出現(xiàn)黃白色膿頭，周圍為紅 色硬盤，病員自覺局部瘙癢、燒灼感及跳痛 以后膿頭破潰或膿栓排出，創(chuàng)口自行愈合 2、癰的臨床表現(xiàn) p好發(fā)于上唇，男性多于女性 p初期為波及數(shù)個毛囊范圍的紫紅色炎性侵潤塊 p皮膚上出現(xiàn)多數(shù)黃白色的膿頭，破潰后流出膿血樣分泌物 p繼之膿頭周圍的組織亦有破壞，形成多數(shù)蜂窩狀腔洞 p感染波及皮下組織時，可使整個病變區(qū)呈醬紫色侵潤塊 周圍和深部的組織呈彌漫性水腫 p局部功能障礙、全身中毒癥狀明顯、區(qū)域淋巴結(jié)腫大 治療

7、 癰的治療癰的治療 全身抗炎及支持療法 局部用高滲鹽水持續(xù)濕 敷，促進早期癰的局 限、軟化、和穿破 在急性炎癥得到控制后， 經(jīng)久不破的膿腫，可 以切開引流，但切忌 分離膿腔 癤的治療癤的治療 用2%碘酊涂擦局 部，保持局部清 潔，嚴(yán)禁擠壓 腮腺炎 u分為化膿性、病毒性、特異性感染 三類，急癥以化膿性者常見 u臨床表現(xiàn)為腮腺區(qū)的紅腫疼痛 u化膿性者腮腺導(dǎo)管口常有紅腫溢膿 u急癥以抗炎補液支持治療為主 u化膿性者膿腫形成后應(yīng)及時切開引 流 頜面部外傷 分為硬組織損傷和軟組織損傷 處理原則 硬組織損傷（骨折）： 開放性：急診入院手術(shù)，抗感染 閉合性：局部冷敷、制動，擇期 手術(shù) 軟組織損傷： 清創(chuàng)縫合

8、 抗感染治療 清創(chuàng)縫合步驟（一） 保護創(chuàng)口，清潔周圍皮膚 清創(chuàng)縫合步驟（二） 麻醉下雙氧水和生理鹽水沖洗創(chuàng)口 （異物去除可用紗布、尖刀、刮匙） 清創(chuàng)縫合步驟（三） 消毒鋪巾 清創(chuàng)縫合步驟（四） 清創(chuàng)： u去除嚴(yán)重污染及壞死組織，修齊創(chuàng)緣 u盡量保存組織 u眼瞼、耳、鼻、唇、舌撕裂或撕脫傷，即使大部分游離， 傷后6h內(nèi)應(yīng)考慮將游離組織縫回原處 清創(chuàng)縫合步驟（五） 縫合：分層縫合、消除死腔、關(guān)閉創(chuàng)面 進針點一般距創(chuàng)緣2-3mm 清創(chuàng)縫合步驟（五） 先縫美觀要求高、標(biāo)志點明確的部分 完成 思考：在清創(chuàng)過程中應(yīng)注意注意事項？ p注意面神經(jīng)，腮腺導(dǎo)管等重要結(jié)構(gòu)有無損傷 p舌體有組織缺損的傷口應(yīng)盡量保持縫

9、合后舌的縱長 度 p唇傷口注意先對齊唇紅緣 p深傷口可置引流條，注意預(yù)防破傷風(fēng) p較復(fù)雜的外傷處置后注意復(fù)查 p動物咬傷注意預(yù)防破傷風(fēng)、狂犬病 口腔粘膜出血 u最常見為牙齦出血，一般由牙齦重度炎癥所致 u去除大塊牙石，3%H2O2沖洗，仍不止血者可用牙周塞 治劑或縫合對應(yīng)牙齦乳頭 u老年人長期用抗凝藥后的口腔粘膜出血亦不罕見 u壓迫不能止血者應(yīng)行局部縫合止血 拔牙后出血 局部檢查 分清是牙槽窩出血還是撕裂牙齦出血 清除不良血凝塊，觀察出血劇烈程度 少量出血可嘗試重新壓迫40分鐘后復(fù)查 牙齦出血者局麻下縫合后觀察 牙槽窩出血者局麻下刮除肉芽若仍出血則碘紗條填塞， 1周復(fù)診緩慢撤去碘紗條 拔牙后并

10、發(fā)癥 拔牙后并發(fā)癥 拔牙后出血 拔牙后感染 拔牙后疼痛 干槽癥 拔牙后感染 拔牙窩周圍粘膜紅腫、溢膿 局麻下刮凈拔牙窩，去除異物，沖洗，讓血凝塊重新 充滿拔牙窩 下頜智齒拔除后咽峽前間隙感染：開口困難、吞咽疼 痛、局部紅腫壓痛，下頜角前內(nèi)側(cè)觸痛；膿腫形成時 應(yīng)及時切開引流 拔牙后疼痛 與干槽癥鑒別 疼痛開始時間（麻藥過后） 疼痛持續(xù)時間（3-5天） 疼痛程度不甚劇烈，無進行性加重 一般不需處理 創(chuàng)傷大者鎮(zhèn)痛劑 干槽癥 p拔牙后2-3天劇烈持續(xù)疼痛、放散，漸加重。拔牙窩空虛 或有惡臭的腐敗壞死物，骨面裸露、觸疼、冷熱敏感 p清除壞死物；雙氧水或1:5000 KMnO4擦拭牙槽窩至無臭， 生理鹽水沖洗，碘紗條填塞拔牙窩 p7-10天換藥取出碘紗條 p一般療程10-14天 顳下頜關(guān)節(jié)脫位 u臨床多見單側(cè)或雙側(cè)的急性前脫位 雙側(cè)脫位 u大開口狀，不能閉口 u語音、咀嚼、吞咽障礙 u臉型變長 u前牙開合，反合 單側(cè)脫位 耳屏前凹陷 下頜中線偏健側(cè) 咬合關(guān)系紊亂 臉型變長 頦中線偏健側(cè) 治療 復(fù)位：口內(nèi)法（最常用） 口外法 復(fù)位后限制下頜運動2-3周，開口度1cm 1 43 2 口內(nèi)法復(fù)位 口外 手法復(fù)位 課后總結(jié) 頜面外科方面疾病的應(yīng)急處理是口腔急癥治療的重要組成 部分。冠周炎在臨床上以下頜智齒冠周炎最多見，以局部