2019高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南與2013版共識區(qū)別

1、2019高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南與2013版共識區(qū)別導(dǎo)讀:近年來,中國高尿酸血癥與痛風(fēng)患病率急劇増加，相關(guān)問題也受到 廣泛關(guān)注，近期中國高尿酸與痛風(fēng)診療指南（2019 ）在中華內(nèi)分泌代 謝雜志上刊登,相比2013年發(fā)布的專家共識來說，本次指南為我們臨床 決策提供了更多信息和依據(jù)。高尿酸血癥定義不分性別之前對于高尿酸血癥（HUA）診斷定義為：正常0票吟飲食狀態(tài)下，非同日 2次空腹血尿酸水平：男性 420umol/L ,女性 360umol/Lo最新指南 中HUA不分性別，無論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過 420umol/L為診斷標準。HUA分型要結(jié)合兩項指標傳統(tǒng)的HUA分型多采用腎臟F

2、Eua或24h尿尿酸排泄量（UUE ）單一扌旨 標，會出現(xiàn)同一患者有不同的分型這樣的結(jié)果，新指南建議根據(jù)FEua和 UUE兩項指標綜合判定，將HUA分為腎臟排泄不良型、腎臟負荷過多型、 混合型和其他型,相比之前,增加了其他型。2013年的共識提到，臨床 研究結(jié)果顯示,90%的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型。要關(guān)注亞臨床痛風(fēng)亞臨床痛風(fēng)是處于高尿酸血癥和痛風(fēng)之間的一個階段，亦是第一次被提出 的概念。A無癥狀高尿酸血癥和痛風(fēng)是一連續(xù)的病理過程，部分無癥狀高尿酸血癥 患者關(guān)節(jié)內(nèi)也存在尿酸鹽晶體，甚至出現(xiàn)周圍組織的損傷,如骨侵蝕，因 此值得關(guān)注。A無癥狀高尿酸血癥患者，關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉

3、晶體沉 積和痛風(fēng)性骨侵蝕可作為亞臨床痛風(fēng)的依據(jù),可啟動相應(yīng)的治療。a亞臨床痛風(fēng)的治療建議，當血尿酸水平480umol/L時，采用藥物治療, 秋水仙堿連續(xù)使用3-6個月，同時堿化尿液3-6個月，建議這部分患者血 尿酸水平控制在 360umol/L的水平。高尿酸血癥的治療時機高尿酸血癥患者需要進行生活方式干預(yù),給其進行相應(yīng)的生活指導(dǎo),那么 是否需要進行降尿酸治療？ 2019版指南給出的建議有所不同,主要體現(xiàn) 在干預(yù)起始的數(shù)值上。A建議無癥狀高尿酸血癥患者出現(xiàn)下列情況時起始降尿酸藥物治療 （ULT ）:沒有合并癥時血尿酸水平 540pmol/L ,或血尿酸水平2 480pmol/L且有下列合并癥之一

4、：高血壓、月副弋謝異常、糖尿病、月巴胖、 腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害（XKD2期）。a對于無癥狀的高尿酸血癥患者，無合并癥者，建議血尿酸控制在 420pmol/L ;伴合并癥時，控制目標更嚴格,建議控制在360pmol/L。a對于痛風(fēng)患者來說，也需要根據(jù)是否有合并癥來確定啟動ULT治療的時 機。沒有合并癥時，血尿酸水平480|imol/L時起始ULT ,血尿酸控制目 標為 360|imol/U有以下合并情況之一時（痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)每年次、 痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、 血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡 40歲），血尿

5、酸水平420pmol/L就需要起始ULT ,血尿酸控制目標為 300|imol/Loa不建議將血尿酸長期控制在 180Rmol/L的范圍。高尿酸血癥和病風(fēng)患者降尿酸藥物的選擇A推薦別瞟醇、非布司他或苯漠馬隆作為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用 藥。但別瞟醇的使用需要注意超敏反應(yīng),盡量進行基因檢測（漢族人群攜帶HLA-BT801基因型頻率為10%-20% ),尤其是eGFR 360pmol/L ; (2)接受規(guī)范化治 療，痛風(fēng)仍發(fā)作次/年;(3)存在多發(fā)性和(或)進展性痛風(fēng)石。a難治性痛風(fēng)的治療原則包括降低血尿酸水平和改善臨床癥狀。指南提到 聚乙二醇重組尿酸酶制劑(靜脈注射使用)可用于難治性痛風(fēng)的降尿

6、酸治 療；在之前的共識中亦有相應(yīng)內(nèi)容，另外,上述藥物屬于尿酸氧化酶，不 宜和其他降尿酸藥物聯(lián)用。A疼痛反復(fù)發(fā)作、常規(guī)藥物無法控制的難j合性痛風(fēng)患者可考慮使用白細胞 介素-1 (IL-1 )或腫瘤壞死因子a(TNF-a)拮抗劑。a如痛風(fēng)石出現(xiàn)局部并發(fā)癥(感染、破潰、壓迫神經(jīng)等)或嚴重影響生活 質(zhì)量時可考慮手術(shù)治療。要不要堿化尿液關(guān)于高尿酸血癥和痛風(fēng)患者要不要堿化尿液一直是一個爭論的問題，本次 指南對堿化尿液相關(guān)問題給予明確推薦。因為低pH尿是尿酸性腎結(jié)石形 成的重要原因，加上一些促進尿酸排泄的藥物可導(dǎo)致尿酸濃度明顯升高， 増加尿酸性腎結(jié)石形成風(fēng)險,因此這些患者進行晨尿監(jiān)測，2019指南對 監(jiān)測和

7、藥物選擇進行了詳細推薦。a建議當高尿酸血癥與痛風(fēng)患者晨尿pH值 6.0 ,尤其是正在服用促尿酸 排泄藥物時,定期監(jiān)測晨尿pH值，可應(yīng)用簡易尿pH儀自行監(jiān)測。a pH值 6.0時，建議服用枸稼酸制劑、碳酸氫鈉堿化尿液，使晨尿pH 值維持在626.9 ,以降低尿酸性腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險和利于尿酸性腎結(jié)石 的溶解。合并其他疾病時用藥選擇 2019指南首次對合并癥的相關(guān)用藥進行了推薦，并提出了多病并 存時的綜合治療理念。高尿酸血癥與痛風(fēng)常合并高血壓、脂代謝 紊亂和糖尿病等。這些疾病相互影響、互為因果，因此堅持綜合 治療的原則，選擇兼有降尿酸作用的藥物，避免升尿酸藥物。a高尿酸血癥和痛風(fēng)患者合并高血壓時，建議降壓藥物首選氯沙坦 和/或鈣通道阻滯劑，不推薦唾嗪類和祥利尿劑等用于降壓治療。a高尿酸血癥和痛風(fēng)合并高甘油三酯血癥時，調(diào)脂藥物建議首選非 諾貝特；合并高膽固醇血癥患者，首選阿托伐他汀鈣。A高尿酸血癥和痛風(fēng)合并糖尿病的患者，降糖藥建議優(yōu)選兼有降尿 酸作用的藥物，次選不升高血尿酸的藥物。在201 3專家共識中提 到，磺