二尖瓣合并主動脈瓣人工瓣替換及三尖瓣成形術(shù)臨床路徑

1、二尖瓣合并主動脈瓣人工瓣替換及三尖瓣成形術(shù)臨床路徑（2019年版）一、二尖瓣合并主動脈瓣人工瓣替換及三尖瓣成形術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象因心臟二尖瓣和主動脈瓣疾患病變合并三尖瓣病變而行二尖瓣人工瓣替換術(shù)（機(jī)械瓣：ICD-9-CM-3:35.241；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.231）合并主動脈瓣人工瓣膜置換術(shù)（機(jī)械瓣：ICD-9-CM-3:35.221；生物瓣：CD-9-CM-3:35.211）及三尖瓣成形術(shù)（ICD-9-CM-3:35.141）。（二）手術(shù)指征根據(jù)2017 ESC/EACTS 瓣膜性心臟病治療指南（歐洲心臟病學(xué)會，歐洲胸心外科學(xué)會編著，European He

2、art Journal，2017年）和2017 AHA/ACC 瓣膜性心臟病治療指南（美國心臟病學(xué)會，美國心臟協(xié)會編著，Circulation，2017年）。1.如果以二尖瓣病變?yōu)橹髟\斷：二尖瓣病變，二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。完成超聲檢查，有下列之一者（1）二尖瓣狹窄，二尖瓣瓣口面積1.5m2。（2）無癥狀二尖瓣關(guān)閉不全，30%LVEF60%或LVESD40mm。（3）有癥狀的二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF30%。同時(shí)存在中度以上的主動脈瓣反流或狹窄。2.如果以主動脈瓣病變?yōu)橹鳎?）主動脈瓣重度狹窄：存在主動脈瓣病變相關(guān)的臨床癥狀，主動脈瓣峰值流速4m/s，或跨瓣壓差40mmHg。有癥狀，雖然主動脈瓣峰

3、值流速4m/s，或跨瓣壓差40mmHg，但LVEF50%，瓣口面積1.0cm2。有癥狀，雖然主動脈瓣峰值流速4m/s，或跨瓣壓差40mmHg，同時(shí)LVEF50%，但瓣口面積1.0cm2，每搏輸出量35ml/m2。無主動脈瓣病變相關(guān)的臨床癥狀，但主動脈瓣峰值流速4m/s，或跨瓣壓差40mmHg，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50%。無癥狀，但峰值流速5m/s，評價(jià)跨瓣壓差60mmHg。無癥狀但狹窄進(jìn)展速度較快（峰值流速每年增速0.3m/s）。無癥狀但運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性。（2）主動脈瓣重度關(guān)閉不全：重度關(guān)閉不全且存在主動脈瓣病變相關(guān)的臨床癥狀。無癥狀的重度關(guān)閉不全，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50%。無癥狀的

4、重度關(guān)閉不全，且LVEF50%，但左室明顯擴(kuò)大（LVESD50mm或LVEDD65mm）。同時(shí)存在中度以上的二尖瓣反流或重度的二尖瓣狹窄。如果患者存在三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，且行主動脈瓣和二尖瓣手術(shù)同時(shí)加做三尖瓣成形術(shù)并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可同期行三尖瓣手術(shù)。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日通常1018天（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)因心臟二尖瓣和主動脈瓣疾患病變合并三尖瓣病變而行二尖瓣人工瓣替換術(shù)（機(jī)械瓣：ICD-9-CM-3:35.241；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.231）合并主動脈瓣人工瓣膜置換術(shù)（機(jī)械瓣：ICD-9-CM-3:35.221；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.211）及三尖瓣成形術(shù)（ICD-9-CM

5、-3:35.141）。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）術(shù)前準(zhǔn)備（評估）15天1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2）肝功能、腎功能，電解質(zhì)，血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）、血?dú)夥治?。?）心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、風(fēng)濕活動篩查、24小時(shí)動態(tài)心電圖、冠狀動脈影像學(xué)檢查(CT或造影)（有冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及年齡50歲患者）、頭顱CT平掃、主動脈增強(qiáng)CT和肺功能檢查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。

6、（六）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物：時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)，感染性瓣膜病可延長至術(shù)后46周。（七）手術(shù)日為入院5個(gè)工作日左右1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：人工瓣、瓣膜成形環(huán)、胸骨固定鋼絲等。 4.術(shù)后食管超聲評估人工瓣膜功能。5.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。6.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（八）術(shù)后住院恢復(fù)713天1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測治療，

7、觀察生命體征。2.術(shù)后患者清醒后早期拔除氣管插管。3.病情平穩(wěn)后從術(shù)后恢復(fù)室轉(zhuǎn)回普通病房。4.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。5.根據(jù)患者新發(fā)癥狀或常規(guī)檢查項(xiàng)目異常結(jié)果，必要時(shí)可進(jìn)行心肌酶、頭顱CT或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。6.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。7.抗凝：根據(jù)所測INR值調(diào)整抗凝藥用量，替換生物瓣膜華法林抗凝治療至少3個(gè)月，以后改為阿司匹林75100mg，機(jī)械瓣膜終身抗凝。8.根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常，血常規(guī)、電

8、解質(zhì)無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無感染。3.無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）其他合并癥。4.抗凝基本穩(wěn)定。5.胸部X線平片、超聲心動圖證實(shí)人工生物瓣功能良好，無相關(guān)并發(fā)癥。（十）出院帶藥1.強(qiáng)心、利尿藥、補(bǔ)鉀及華法林等。2.出院教育及華法林抗凝方法及門診隨訪。（十一）變異及原因分析1.圍術(shù)期并發(fā)癥：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。3.人工瓣的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的人

9、工瓣（國產(chǎn)和進(jìn)口），導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.合并心房顫動等嚴(yán)重心律失常者，需要同期行消融手術(shù)者，不進(jìn)入本路徑。5.非常規(guī)路徑(胸骨正中切口)的各類微創(chuàng)術(shù)式，治療費(fèi)用存在差異。6.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。二、心臟二尖瓣合并主動脈瓣人工瓣替換及三尖瓣手術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為心臟二尖瓣和主動脈瓣疾患病變(ICD-10: I08.000)合并三尖瓣病變（ICD-10:I07.152）而行二尖瓣人工瓣替換術(shù)（機(jī)械瓣：ICD-9-CM-3:35.241；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.231）合并主動脈瓣

10、人工瓣膜置換術(shù)（機(jī)械瓣：ICD-9-CM-3:35.221；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.211）及三尖瓣成形術(shù)（ICD-9-CM-3:35.141）?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1018天術(shù)前危險(xiǎn)因素： 糖尿病 既往心肌梗死 既往腦卒中 急迫或急診手術(shù) NYHA：級 級 級 級 LVEF：_ 血脂：_ 肌酐：_時(shí)間住院第1天住院第16天（完成術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第17天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查單

11、上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前檢查 完成必要的相關(guān)科室會診 調(diào)整心臟及重要臟器功能 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和討論，確定手術(shù)方案 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者或家屬交待圍術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)) 麻醉醫(yī)師查房并與患者或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑 心外科二級護(hù)理常規(guī) 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查、凝血功能、術(shù)前感染疾病篩查、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、風(fēng)濕活動指標(biāo)篩查 X 線胸片、心電圖、超聲心動圖 根據(jù)患者病情及年齡選擇肺功能、頸動脈、冠狀動脈、

12、主動脈等檢查長期醫(yī)囑 患者基礎(chǔ)用藥 既往用藥 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑 根據(jù)會診科室要求開檢查單 對癥處理長期醫(yī)囑 同前臨時(shí)醫(yī)囑 術(shù)前醫(yī)囑 擬于明日在全身麻醉體外循環(huán)下行二尖瓣合并主動脈瓣人工瓣置換及三尖瓣成形術(shù) 術(shù)前禁食、禁水 術(shù)前用抗菌藥物皮試 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情) 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護(hù)理評估（營養(yǎng)狀況、性格變化等） 病史詢問，相應(yīng)查體 聯(lián)系相關(guān)檢查 術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查 必要的相關(guān)科室會診 調(diào)整心臟及重要臟器功能 匯總檢查結(jié)果 完成術(shù)前評估 術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等） 完成術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）病情變異記錄無 有，原因：1

13、.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第28天（手術(shù)日）住院第39天（術(shù)后第1天）住院第410天（術(shù)后第2天）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)后食管超聲評估人工瓣膜功能 向家屬交代病情、手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察生命體征及有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 根據(jù)病情變化及時(shí)完成病程記錄 觀察傷、引流量、體溫、生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 根據(jù)引流量拔除引流管，傷換藥 觀察生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理重點(diǎn)醫(yī)矚長期醫(yī)矚

14、特級護(hù)理 禁食、禁水 氧氣吸入 留置引流管并計(jì)引流量 心電、血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測 預(yù)防用抗菌藥物 呼吸機(jī)輔助呼吸 保留尿管并記錄尿量 胃黏膜保護(hù)劑 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)矚 二尖瓣合并主動脈瓣人工瓣置換及三尖瓣成形術(shù) 血管活性藥 血常規(guī)、生化全套、心電圖、X線胸部像、血?dú)夥治?、凝血功能檢查 輸血和（或）補(bǔ)晶體液、膠體液（必要時(shí)） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)矚 特級或一級護(hù)理 流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食（拔除氣管插管后） 余同前臨時(shí)醫(yī)矚 復(fù)查血常規(guī) 輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)） 換藥 鎮(zhèn)痛等對癥處理 補(bǔ)液 血管活性藥 強(qiáng)心利尿藥 拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測長期醫(yī)矚 一級或二級護(hù)理（視病情

15、恢復(fù)定） 半流質(zhì)飲食或普通飲食 余同前臨時(shí)醫(yī)矚 復(fù)查血常規(guī)、生化全套（必要時(shí)） 輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)） 換藥，拔引流管 鎮(zhèn)痛等對癥處理 常規(guī)抗凝治療和監(jiān)測主要護(hù)理工作 協(xié)助手術(shù) 觀察患者病情變化并及時(shí)通報(bào)醫(yī)師 定時(shí)記錄重要監(jiān)測指標(biāo) 觀察患者情況 記錄生命體征 記錄24小時(shí)出入量 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 患者一般狀況及切口情況 聯(lián)系相關(guān)復(fù)查 鼓勵(lì)患者下床活動，利于恢復(fù)觀察情況 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)病情無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第511天（術(shù)后第3天）住院第612天至出院（術(shù)后第4天至出院前）住院第718天（出院日）主要診療工作

16、上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷換藥（必要時(shí)） 調(diào)整各重要臟器功能 常規(guī)抗凝治療和監(jiān)測 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷換藥或拆線（必要時(shí)） 調(diào)整各重要臟器功能 常規(guī)抗凝治療和監(jiān)測 檢查有無感染征象 上級醫(yī)師查房，評估患者是否 達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷 向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如：抗凝治療、心功能調(diào)整等，特別需對患者是否掌握抗凝治療及監(jiān)測進(jìn)行評估檢查及再次指導(dǎo)重點(diǎn)醫(yī)矚長期醫(yī)矚 同前臨時(shí)醫(yī)矚 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)） 輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)） 換藥（必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛等對癥處理 常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進(jìn)行抗凝監(jiān)測長期醫(yī)矚 根據(jù)病情變化調(diào)整抗菌藥物等臨時(shí)醫(yī)矚 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)） 輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)） 換藥（必要時(shí)） 對癥