妊娠期高血壓疾病全

1、妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病 Hypertension Disorder Complicating Pregnancy 是妊娠期特有的疾病 妊娠與血壓升高并存的一組疾病 三大癥狀：高血壓、蛋白尿及水腫。 嚴(yán)重時抽搐、昏迷和全身重要器官的并發(fā)癥，如： 心、腎功能衰竭等。 本病嚴(yán)重威脅母兒生命，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的 主要發(fā)病因素。 發(fā)病率：5%-12%。 概 述 流行病學(xué)資料 l發(fā)病率6-9% 子癇前期-子癇 70% 慢性高血壓 30% l子癇 0.5% - 1% 國內(nèi)1% 國外0.5% 子癇發(fā)病率反應(yīng)了醫(yī)療水平 l孕產(chǎn)婦死亡病因占20%，第二位 l早產(chǎn)病因 占10% l病因不明 高危因素

2、子癇前期病史 孕婦年齡大于40歲 多胎妊娠、首次懷孕、妊娠間隔時間10年， 孕早期收縮壓130或舒張壓 80mmHg 妊娠期高血壓病史或家族史 慢性高血壓、慢性腎炎 抗磷脂抗體陽性 糖尿病 營養(yǎng)不良及低社會經(jīng)濟狀況 病 因 l病因不明，但有很多的理論和假說 l發(fā)病機理中的兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié) 滋養(yǎng)細(xì)胞功能異常和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 l六種假說 子宮螺旋小動脈重鑄不足 炎癥免疫過度激活 血管內(nèi)皮受損 遺傳因素 營養(yǎng)缺乏 胰島素抵抗 子宮螺旋小動脈重鑄不足 l胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮蛻膜的兩個時期 受精卵著床、種植 血管重鑄 發(fā)生在14-16周 螺旋動脈總面積升高4-6倍 l子癇前期-子癇患者螺旋 動脈總面積減少

3、40%， 胎盤灌注不足。 炎癥免疫過度激活 蛻膜自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞數(shù)量、表型 功能異常-胎盤淺著床 Th1/Th2向Th1漂移-使母體對胚胎免疫 耐受降低 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 妊娠期能力需求增加妊娠期能力需求增加 VLDL升高升高甘油三酯濃度升高甘油三酯濃度升高 甘油三酯沉積于內(nèi)皮細(xì)胞甘油三酯沉積于內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)能力下降內(nèi)皮細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)能力下降 氧自由基轉(zhuǎn)化為脂質(zhì)過氧化物氧自由基轉(zhuǎn)化為脂質(zhì)過氧化物 內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能損傷內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能損傷 遺傳因素 l母系 血緣關(guān)系風(fēng)險增高 母親子癇前期，子代風(fēng)險升高 單卵雙胎高于雙卵雙胎 l父系 父系遺傳，如胎兒染色體異?；蛲耆云咸烟?更

4、換性伴侶后，風(fēng)險發(fā)生改變 營養(yǎng)缺乏 低蛋白血癥、鈣、鋅等缺乏-血管平滑肌 細(xì)胞收縮 維生素E，維生素C缺乏-磷脂過氧化-血 管內(nèi)皮細(xì)胞受損 遺傳因素遺傳因素 子宮螺旋小動子宮螺旋小動 脈重鑄不足脈重鑄不足 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 胎盤淺著床胎盤淺著床 細(xì)胞因子變化細(xì)胞因子變化 PE 發(fā)展發(fā)展 血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷 DIC 復(fù)雜的并發(fā)癥 炎癥免疫過度激活炎癥免疫過度激活 發(fā)病機制 胎盤形成障礙胎盤形成障礙 滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤 螺旋動脈重鑄螺旋動脈重鑄 障礙釋放多種胎障礙釋放多種胎 盤因子盤因子 胎盤灌注減少胎盤灌注減少 內(nèi)皮細(xì)胞功能損害內(nèi)皮細(xì)胞功能損害 全身系統(tǒng)全身系統(tǒng) 損害

5、損害 基基 本本 病病 理理 變變 化化 血管通透性血管通透性 蛋白尿蛋白尿 高血壓高血壓 外周阻力增加外周阻力增加 血管腔狹窄血管腔狹窄 全身小全身小A A痙攣痙攣 病理生理變化 水腫水腫 重要器官缺血重要器官缺血 缺氧功能障礙缺氧功能障礙 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) 腦 腦水腫腦水腫 充血、缺血充血、缺血 血栓形成血栓形成 腦出血腦出血 腦疝腦疝 頭痛、眼花頭痛、眼花 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 視力下降視力下降 視網(wǎng)膜剝離視網(wǎng)膜剝離 皮質(zhì)盲皮質(zhì)盲 感覺遲鈍感覺遲鈍 思維混亂思維混亂 子癇、抽搐子癇、抽搐 昏迷昏迷 腦：腦： 血管痙攣血管痙攣 通透性增加通透性增加 腎 腎血管痙攣腎血管痙攣 腎血流量降低腎

6、血流量降低 腎小球濾過率降低腎小球濾過率降低 病理：病理： 腎小球擴張腎小球擴張 血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 纖維素沉積于血管纖維素沉積于血管 內(nèi)皮細(xì)胞下或腎小內(nèi)皮細(xì)胞下或腎小 球間質(zhì)球間質(zhì) 腎皮質(zhì)壞死腎皮質(zhì)壞死腎腎 功能不可逆損害功能不可逆損害 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 蛋白尿蛋白尿 低蛋白血癥低蛋白血癥 腎功能損害腎功能損害 肌酐肌酐 尿素氮尿素氮 尿酸尿酸 少尿少尿 腎功能衰竭腎功能衰竭 肝臟 肝血管痙攣肝血管痙攣 肝缺血肝缺血 肝水腫肝水腫 肝臟腫大肝臟腫大 肝功能異常肝功能異常 肝酶升高肝酶升高 黃疸黃疸 低蛋白血癥低蛋白血癥 凝血功能改變凝血功能改變 嚴(yán)重者：嚴(yán)重者： 門靜脈周圍

7、壞死門靜脈周圍壞死 肝包膜下血腫肝包膜下血腫 肝破裂肝破裂 HELLP 綜合癥綜合癥: 肝酶升高肝酶升高 溶血性黃疸溶血性黃疸 血小板降低血小板降低 血壓升高血壓升高 血管痙攣血管痙攣 血管阻力增加血管阻力增加 心臟負(fù)荷增加心臟負(fù)荷增加 心衰心衰 血管痙攣血管痙攣 心肌缺血心肌缺血 間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫 點狀壞死點狀壞死 肺血管痙攣肺血管痙攣 肺動脈高壓肺動脈高壓 肺水腫肺水腫 少尿少尿 水鈉滯留水鈉滯留血容量相對過多血容量相對過多 醫(yī)源性血容量過多醫(yī)源性血容量過多 血液系統(tǒng) 血容量相對不足 貧血 血小板減少 高凝狀態(tài) 凝血因子消耗 臨床表現(xiàn) 典型 高血壓、蛋白尿、水腫 不典型： 可無癥狀 重癥：

8、 惡心、嘔吐 頭痛、眼花 抽搐、昏迷 胸悶、心悸 分分 類類 1.妊娠期高血壓 gestational hypertension 2.子癇前期 preeclampsia( 3.子癇 eclampsia 4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期 superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) 5.妊娠合并慢性高血壓 chronic hypertension 妊娠期高血壓 定義 高血壓妊娠期出現(xiàn)，產(chǎn)后12W恢復(fù) 收縮壓140mmHg 舒張壓 90mmHg 無蛋白尿 診斷思路： 產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常妊娠期高血壓 產(chǎn)后12W，血壓仍異常慢性高血壓 以后出現(xiàn)蛋

9、白尿子癇前期（25%） 子癇前期 發(fā)生在20W后 血壓升高 BP140/90mmHg 蛋白尿 尿蛋白（+） 24h尿蛋白定量300mg 清潔中段尿 可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊癥狀 重度子癇前期 下列標(biāo)準(zhǔn)至少有一條符合者診斷為重度子癇前期： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈；嚴(yán)重者 神志不清、昏迷等 肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：包括上腹部不適或右上腹 持續(xù)性疼痛等 肝細(xì)胞損傷肝細(xì)胞損傷的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高 血壓血壓改變：收縮壓160mmHg，或舒張壓110mmHg 血小板減少血小板減少：100 x109L 蛋白尿蛋白尿：5g/24h

10、，或間隔4小時兩次尿蛋白（+） 少尿少尿：24小時尿量500mL 肺水腫肺水腫 腦血管意外腦血管意外 血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血：貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高 凝血功能障礙凝血功能障礙 胎兒生長受限或羊水過少胎兒生長受限或羊水過少 重度子癇前期并發(fā)癥 肝包膜下血腫 HELLP綜合征 子癇子癇 子癇 抽搐發(fā)展迅速,前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、 面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵 硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié) 律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約11.5分鐘，期間 患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但 患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、 煩躁。 子 癇 過程： 強直 抽搐 嗜睡

11、昏迷 分類 產(chǎn)前 產(chǎn)時 產(chǎn)后（大部分產(chǎn)后 48小時內(nèi)，個別產(chǎn)后 10天） 孕婦因抽搐可出現(xiàn)窒孕婦因抽搐可出現(xiàn)窒 息、骨折、自傷。息、骨折、自傷。 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 慢性高血壓 妊娠20W前出現(xiàn) 并發(fā)子癇前期 妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)尿蛋白0.3g/24 妊娠前有蛋白尿妊娠后蛋白尿明顯增加 血壓進一步升高 血小板減少（100 x109) 妊娠合并慢性高血壓 妊娠前出現(xiàn) 妊娠20W后出現(xiàn) 產(chǎn)后12W不恢復(fù) 妊娠期無明顯加重 診斷思路（1） 子癇前期是從輕到重的發(fā)展過程。 這個過程可能是幾小時，也可能是幾天。 因此，子癇前期的診斷需要密切觀察，提 前做好準(zhǔn)備。 診斷思路（2） 第一步：確定是

12、否子癇前期？ 癥狀 血壓 尿常規(guī) 血常規(guī) 第二步：確定是否重度？ 肝功能 腎功能 電解質(zhì) 凝血功能 心電圖 眼底檢查 胎兒檢查 診診 斷斷 診診 斷斷 收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg,血壓升高兩次 以上,間隔6h，血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg,但低于 140/90mmHg，不作為診斷依據(jù)，需嚴(yán)密觀察。 尿蛋白300mg/24h,或在至少相隔6小時的兩次隨機 尿液檢查中尿蛋白濃度3.0g/L(+),尿蛋白(+)時尿蛋白含 量5g/24h。 體重突然增加0.9kg/周,或2.7kg/月 凹陷性水腫,+ - +。 頭暈，頭痛，眼花，惡心，胃區(qū)痛，右上腹痛。 產(chǎn)前子癇，產(chǎn)時子癇，產(chǎn)后

13、子癇。 水腫的分度 + + 踝部及小腿有凹陷性水腫，踝部及小腿有凹陷性水腫， 休息后不消退休息后不消退 + + + 水腫延及大腿水腫延及大腿 + + + + + 水腫延及外陰及腹部水腫延及外陰及腹部 + + + + + + + 全身水腫或伴腹水全身水腫或伴腹水 診診 斷斷 3 3 輔助檢查輔助檢查 1)1)血液檢查血液檢查: : 全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白含量:了解有無貧血 血細(xì)胞比容(0.35)、血粘度:了解有無血液濃縮 凝血功能:血小板,纖維蛋白原,凝血酶原時間,3P實驗。 了解有無凝血功能障礙。 尿酸:鑒別診斷,判斷圍產(chǎn)兒預(yù)后。尿酸在慢性高血壓 患者中升高不明顯,可用于鑒別。 尿素氮和肌酐:

14、了解腎功能,Cr升高與病情嚴(yán)重程度相 平行。 診診 斷斷 肝功能:轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白。注意HELLP綜合征。肝細(xì) 胞功能受損可致ALT、AST升高?；颊呖沙霈F(xiàn)白蛋白 缺乏為主的低蛋白血癥,白/球蛋白比值倒置。 血氣分析:注意血電解質(zhì)和PH,早期發(fā)現(xiàn)酸中毒并糾正 2)尿液檢查: 尿蛋白，各種管型，尿比重1.020示尿液濃縮。尿蛋 白定量5.0g/24h+，表明病情嚴(yán)重。鏡檢注意有 無紅細(xì)胞及管型，如有則表明腎臟損害嚴(yán)重。尿蛋白 在嚴(yán)重妊高癥患者應(yīng)每日或每2日一次。 診診 斷斷 3)眼底檢查: 有否動脈痙攣(A/V2:3)，視網(wǎng)膜是否水腫，有否滲出、 出血。檢查可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫，絮 狀

15、滲出或出血，嚴(yán)重時可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜小 動脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度，可反映 本病的嚴(yán)重程度。 4)心電圖: 心肌損害,傳導(dǎo)異常,血鉀情況 診診 斷斷 5)B超檢查:一是了解胎兒發(fā)育情況，二是了解胎盤功能 情況，胎兒臍動脈血流指數(shù)對妊高征患者的產(chǎn)科處理 具有重要參考價值,妊高征B超檢查的特征是胎盤提前 成熟、老化,羊水過多者多見。 6)其它檢查:如心臟彩超，腦血流圖、CT檢查,對重癥妊 高征患者是否有顱內(nèi)出血等亦有幫助,通過胎動計數(shù), 胎心監(jiān)護,胎兒成熟度及胎盤功能測定,了解對胎兒的 影響和判斷預(yù)后。 鑒別診斷 1. .妊娠期高血壓疾病應(yīng)與慢性腎炎; 2.子癇與癲癇、腦出血、癔

16、癥、糖尿病所致酮中酸中 毒 、高滲性昏迷、低血糖昏迷。 預(yù)預(yù) 測測 高危因素 生化指標(biāo)： a 可溶性酪氨酸激酶1（sFlt-1） b 胎盤生長因子（PLGF）妊娠5-15周濃度 小于32pg/ml，妊娠16-20周小于60pg/ml c 胎盤蛋白-13（PP13）-早發(fā)型子癇前期 危險評估的合理標(biāo)志物 d 可溶性內(nèi)皮因子（sEng）在PE臨床癥狀 出現(xiàn)前2-3個月已升高 預(yù)預(yù) 測測 物理指標(biāo)：子宮動脈血流指數(shù)妊娠早期大 于95th%；中期（23）大于95th% 聯(lián)合預(yù)測： a sFlt-1/PLGF10 提示5周內(nèi)可能發(fā)生妊高 癥 b 子宮動脈多普勒聯(lián)合PP13 及血HCG 妊高癥與原發(fā)性高血

17、壓、慢性腎炎鑒別診斷妊高癥與原發(fā)性高血壓、慢性腎炎鑒別診斷 治治 療療 治療目的和原則治療目的和原則 爭取母體完全恢復(fù)健康爭取母體完全恢復(fù)健康,胎兒生后存活，采取對母兒影響胎兒生后存活，采取對母兒影響 最小的方式終止妊娠。最小的方式終止妊娠。 妊娠期高血壓 休息休息 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 密切監(jiān)護母兒密切監(jiān)護母兒 狀態(tài)狀態(tài) 間斷吸氧間斷吸氧 飲食飲食 子癇前期子癇前期 休息休息 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 解痙解痙 降壓降壓 合理擴容合理擴容 必要時利尿必要時利尿 密切監(jiān)測母胎狀密切監(jiān)測母胎狀 態(tài)態(tài) 適時終止妊娠適時終止妊娠 子癇子癇 控制抽搐控制抽搐 糾正缺氧和酸中糾正缺氧和酸中 毒毒 控制血壓控制血壓 抽搐控制后終止抽

18、搐控制后終止 妊娠妊娠 加強護理加強護理 密切觀察病情變密切觀察病情變 化化 妊娠期高血壓妊娠期高血壓 改善子宮胎盤的血供。改善子宮胎盤的血供。 每日測體重及血壓每日測體重及血壓, ,每每2 2日復(fù)查尿蛋日復(fù)查尿蛋 白。定期檢測血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。白。定期檢測血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。 改善全身主要臟器和胎盤的氧供。改善全身主要臟器和胎盤的氧供。 子癇前期子癇前期 2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 地西泮地西泮(安定安定)：具有較強的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛具有較強的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛 作用?？梢钥诜?、肌注和靜推。作用?？梢钥诜⒓∽⒑挽o推。 冬眠藥物：冬眠藥物：可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)可廣泛抑制神經(jīng)系

19、統(tǒng),有助于解痙降壓、有助于解痙降壓、 控制子癇抽搐。缺點是血壓可急速下降，影響腎臟控制子癇抽搐。缺點是血壓可急速下降，影響腎臟 及胎盤血流，損害肝臟，產(chǎn)生體位性低血壓等，對及胎盤血流，損害肝臟，產(chǎn)生體位性低血壓等，對 硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可使用。硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可使用。 3 3 解解 痙痙: :首選硫酸鎂首選硫酸鎂 1)硫酸鎂作用機制硫酸鎂作用機制 2)硫酸鎂用藥指征硫酸鎂用藥指征 控制子癇抽搐及防止再抽搐控制子癇抽搐及防止再抽搐;預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為 子癇子癇;子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐 3)硫酸鎂用藥方案硫酸鎂用藥方案 4)

20、硫酸鎂毒性反應(yīng)硫酸鎂毒性反應(yīng) 5)注意事項注意事項 1)1)硫酸鎂作用機制硫酸鎂作用機制 抑制運動神徑末稍抑制運動神徑末稍, ,釋放乙先膽堿釋放乙先膽堿, ,阻斷神經(jīng)和肌肉間的傳導(dǎo)阻斷神經(jīng)和肌肉間的傳導(dǎo), ,使骨使骨 絡(luò)肌松弛等絡(luò)肌松弛等, ,預(yù)防和控制抽搐。預(yù)防和控制抽搐。 鎂離子能夠使血管內(nèi)皮合成前列腺素增加鎂離子能夠使血管內(nèi)皮合成前列腺素增加, ,血管擴張血管擴張, ,痙攣解除痙攣解除, ,血血 壓下降。壓下降。 MgMg+ +使平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平下降 使平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平下降, ,從而解除血管痙攣、減少血從而解除血管痙攣、減少血 管內(nèi)皮損傷管內(nèi)皮損傷; ; MgMg+ +可提高

21、孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力 可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力, ,改善氧代謝。改善氧代謝。 3)3)硫酸鎂用藥方案硫酸鎂用藥方案: : 臀部臀部 4)4)毒性反應(yīng)毒性反應(yīng): : 5)5)硫酸鎂注意事項硫酸鎂注意事項 腎功不全時應(yīng)減量或停用腎功不全時應(yīng)減量或停用; ;有條件時監(jiān)測血鎂濃度有條件時監(jiān)測血鎂濃度; ; 4 降壓降壓 目的目的: :延長孕周或改變圍生期結(jié)局。延長孕周或改變圍生期結(jié)局。 用于血壓用于血壓160/110 mmHg160/110 mmHg, ,或舒張壓或舒張壓110 mmHg110 mmHg 或平均動脈壓或平均動脈壓 140mmHg140mmHg者者, ,以及原發(fā)性高血壓、以

22、及原發(fā)性高血壓、 妊娠前高血壓已用降壓藥者。妊娠前高血壓已用降壓藥者。 孕婦無并發(fā)臟器功能損傷目標(biāo)血壓孕婦無并發(fā)臟器功能損傷目標(biāo)血壓130-155/80-130-155/80- 105mmHg105mmHg。 孕婦無并發(fā)臟器功能損傷目標(biāo)血壓孕婦無并發(fā)臟器功能損傷目標(biāo)血壓130-139/80-130-139/80- 89mmHg89mmHg。 1)1)拉貝洛爾拉貝洛爾: : 、能腎上腺素受體阻斷劑能腎上腺素受體阻斷劑, ,降低血壓但不影響腎及胎降低血壓但不影響腎及胎 盤血流量盤血流量, ,并可對抗血小板凝集并可對抗血小板凝集, ,促進胎兒肺成熟。該藥促進胎兒肺成熟。該藥 顯效快顯效快, ,不引起

23、血壓過低或反射性心動過速。不引起血壓過低或反射性心動過速。 50-10mg50-10mg口服，口服，3-43-4次次/ /日，最大單次劑量日，最大單次劑量80mg80mg，每日總量，每日總量 220mg220mg 2)2)硝苯地平硝苯地平: : 鈣離子通道阻滯劑鈣離子通道阻滯劑, ,抑制鈣離子內(nèi)流抑制鈣離子內(nèi)流, ,松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌, ,可可 解除外周血管痙攣解除外周血管痙攣, ,使全身血管擴張使全身血管擴張, ,血壓血壓 。 現(xiàn)主張口服現(xiàn)主張口服 4)4)尼莫地平尼莫地平: : 鈣離子通道阻滯劑鈣離子通道阻滯劑, ,優(yōu)點在于選擇性的擴張腦血管。優(yōu)點在于選擇性的擴張腦血管。 5)5

24、)甲基多巴甲基多巴: : 中樞性降壓藥中樞性降壓藥, ,興奮血管運動中樞的興奮血管運動中樞的 受體受體, ,從而抑制外從而抑制外 周交感神經(jīng)周交感神經(jīng), ,使得血壓下降。使得血壓下降。 6)6)硝普鈉硝普鈉: : 強有力的速效血管擴張劑強有力的速效血管擴張劑, ,擴張周圍血管使血壓下降擴張周圍血管使血壓下降, ,由由 于藥物能迅速透過胎盤進入胎兒體內(nèi)于藥物能迅速透過胎盤進入胎兒體內(nèi), ,并保持較高的濃度并保持較高的濃度, , 其代謝產(chǎn)物其代謝產(chǎn)物( (氰化物氰化物) )對胎兒有毒性作用對胎兒有毒性作用, ,分娩期或血壓過分娩期或血壓過 高時高時, ,其他藥物效果不佳時其他藥物效果不佳時, ,方

25、可考慮。方可考慮。 7)7)酚妥拉明酚妥拉明 10-20mg溶入5%葡萄糖100-200ml以10ug/min靜滴 4.利尿劑利尿劑 指征指征:心力衰竭心力衰竭,全身水腫全身水腫,血容量過高血容量過高,伴有潛在伴有潛在 肺水腫危險者。肺水腫危險者。 用藥用藥:速尿速尿,甘露醇等甘露醇等 終止妊娠終止妊娠的指征的指征 v重度子癇前期者重度子癇前期者 v妊娠妊娠2626周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠 v妊娠妊娠26-2826-28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)卦\治能力決定周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)卦\治能力決定 是否期待是否期待 v妊娠妊娠28-3428-34周經(jīng)積極治療周經(jīng)積極治

26、療24-48h24-48h無明顯好轉(zhuǎn)用地?zé)o明顯好轉(zhuǎn)用地 塞米松促肺成熟后終止妊娠塞米松促肺成熟后終止妊娠 v子癇前期患者孕齡大于子癇前期患者孕齡大于3434周周, ,胎盤功能減退胎盤功能減退, ,胎兒胎兒 已成熟者已成熟者 v妊娠妊娠3737周后的患者周后的患者, , v子癇控制后子癇控制后2 2小時的孕婦小時的孕婦 終止妊娠的方式終止妊娠的方式 ;第二產(chǎn)程側(cè)切、胎頭第二產(chǎn)程側(cè)切、胎頭 吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程; ;第三產(chǎn)程應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)第三產(chǎn)程應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn) 程中應(yīng)加強監(jiān)測程中應(yīng)加強監(jiān)測, ,一旦病情加重一旦病情加重, ,立即以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。立即以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩

27、。 ;宮頸條件不成熟、不能在短期內(nèi)宮頸條件不成熟、不能在短期內(nèi) 經(jīng)陰分娩者經(jīng)陰分娩者; ;引產(chǎn)失敗者引產(chǎn)失敗者; ;胎盤功能減退或有胎兒窘迫者。胎盤功能減退或有胎兒窘迫者。 早發(fā)型重度子癇前期期待治療 指征： 孕齡不足32周靜治療癥狀好轉(zhuǎn)無器官功能 障礙或胎兒情況惡化 孕齡32-34周，24小時尿蛋白定量5g， 輕度胎兒生長受限、胎兒檢測指標(biāo)良好； 彩超顯示無舒張期臍動脈血反流；經(jīng)治療 后血壓下降；無癥狀、僅有實驗室檢查顯 示胎兒缺氧靜治療后好轉(zhuǎn)者。 子癇的處理子癇的處理 控制抽搐控制抽搐 糾正缺氧和酸中毒糾正缺氧和酸中毒 控制血壓控制血壓 抽搐控制后終止妊娠抽搐控制后終止妊娠 加強護理加強護

28、理 密切觀察病情變化密切觀察病情變化 子癇的處理子癇的處理 控制抽搐：控制抽搐：首選硫酸鎂首選硫酸鎂(25%(25%硫酸鎂硫酸鎂20ml + 20ml + 25%Glu20ml iv,25%Glu20ml iv,5min,5min,繼之以繼之以2g/h2g/h靜滴靜滴, ,維持血維持血 藥濃度藥濃度),),必要時必要時, ,加用有效的鎮(zhèn)靜藥物。加用有效的鎮(zhèn)靜藥物。用用20%20% 甘露醇甘露醇250ml250ml快速靜滴降低顱內(nèi)壓快速靜滴降低顱內(nèi)壓; ; 降壓降壓 糾正缺氧和酸中毒：糾正缺氧和酸中毒：間斷面罩吸氧間斷面罩吸氧, ,根據(jù)根據(jù)COCO2 2結(jié)合結(jié)合 力及尿素氮值給予適量的力及尿素氮

29、值給予適量的4% NaHCO4% NaHCO3 3糾正酸中毒糾正酸中毒; ; 終止妊娠：終止妊娠：抽搐控制后抽搐控制后2h2h可考慮終止妊娠。對于可考慮終止妊娠。對于 早發(fā)性高血壓治療效果較好者早發(fā)性高血壓治療效果較好者, ,可適當(dāng)延長孕周可適當(dāng)延長孕周, , 但需嚴(yán)密監(jiān)護孕婦和胎兒。但需嚴(yán)密監(jiān)護孕婦和胎兒。 子癇的處理子癇的處理 護理：護理：保持環(huán)境安靜保持環(huán)境安靜, ,避免聲光刺激避免聲光刺激; ;吸氧吸氧; ;專人專人 護理護理, ,嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量 ( (留導(dǎo)尿管留導(dǎo)尿管 ););置牙墊防止口舌咬傷置牙墊防止口舌咬傷; ;防止窒息

30、防止窒息; ;防防 止墜地受傷。止墜地受傷。 嚴(yán)密觀察病情：嚴(yán)密觀察病情：及早發(fā)現(xiàn)心衰、肺水腫、及早發(fā)現(xiàn)心衰、肺水腫、 HELLPHELLP綜合征、腎衰、綜合征、腎衰、DICDIC等并發(fā)癥的出現(xiàn)。等并發(fā)癥的出現(xiàn)。 治療總結(jié)治療總結(jié) 基本原則基本原則 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜,解痙解痙,降壓降壓,利尿利尿,適時終止妊娠適時終止妊娠 不同病情不同病情 妊娠期高血壓妊娠期高血壓:一般處理一般處理,必要時降壓必要時降壓 子癇前期子癇前期:解痙解痙,降壓降壓,適時終止妊娠適時終止妊娠 子癇子癇:控制抽搐控制抽搐,及時終止妊娠及時終止妊娠 妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓:降壓降壓 預(yù)預(yù) 防防 建立健全三級婦幼保健網(wǎng)

31、,開展圍妊娠期及圍生 保健工作； 加強健康教育,使孕婦掌握孕期衛(wèi)生的基礎(chǔ)知識， 自覺產(chǎn)檢; 指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息:進食富含蛋白質(zhì)、維 生素、鐵、鈣、鎂、硒、鋅等微量元素的食物 及新鮮蔬果，減少動物脂肪及過量鹽的攝入， 但不限制鹽和液體的攝入。保持足夠的休息和 愉快心情，堅持左側(cè)臥位增加胎盤絨毛的血供。 補鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病。每日補鈣1-2g可 有效降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。 產(chǎn)后處理產(chǎn)后處理 重度子癇前期患者產(chǎn)后繼續(xù)使用硫酸鎂24- 48小時 子癇患者3-6日每日監(jiān)測血壓及尿蛋白 如血壓160/110mmHg，繼續(xù)給予降壓 HELLPHELLP綜合征綜合征 診斷和處理診斷和處理 HEL

32、LPHELLP綜合征的定義綜合征的定義 HELLP綜合征是指妊娠高血壓綜合征（妊綜合征是指妊娠高血壓綜合征（妊 高征）伴有溶血（高征）伴有溶血（Hemolysis）、肝酶升）、肝酶升 高高(Elevated liver function)以及血小板以及血小板 減少（減少（ Low platelet count）的一組臨）的一組臨 床綜合征，為嚴(yán)重并發(fā)癥。床綜合征，為嚴(yán)重并發(fā)癥。 19541954年，年，PritchardPritchard等首次進行報道。等首次進行報道。 1982年年Weinstein對其正式命名。對其正式命名。 HELLPHELLP綜合征的分類綜合征的分類 HELLP綜合征的

33、分類（綜合征的分類（美國美國TennesseeTennessee大學(xué)）大學(xué)） 完全性完全性HELLP綜合征：綜合征： 三項指標(biāo)均異常三項指標(biāo)均異常 部分性部分性HELLP綜合征：綜合征： 一項或兩項指標(biāo)異常一項或兩項指標(biāo)異常 根據(jù)根據(jù)血小板血小板（MartinMartin）分類）分類 類：類：BPC50,000/mmBPC50,000/mm3 3 II類：類：BPC100,000/mmBPC100,000/mm3 3 III類類: BPC150,000/mm: BPC3535 歲等歲等 國外文獻報道：國外文獻報道： 5 515%妊高征合并妊高征合并HELLPHELLP 重度妊高征重度妊高征10

34、20% 我院近十年，我院近十年，HELLP占重度妊高征占重度妊高征6.1% HELLP綜合征綜合征病因、發(fā)病機制病因、發(fā)病機制 （1） HELLP綜合征病因和發(fā)病機制目前尚不完全清綜合征病因和發(fā)病機制目前尚不完全清 楚。楚。 多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為妊高征孕婦血管內(nèi)皮損傷是其多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為妊高征孕婦血管內(nèi)皮損傷是其 主要病理改變。主要病理改變。 血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致纖維蛋白沉積、血管痙攣和血血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致纖維蛋白沉積、血管痙攣和血 小板激活、局部聚集增加。小板激活、局部聚集增加。 近年研究表明近年研究表明:LCHAD缺乏缺乏 (long chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A d

35、ehydrogenase, LCHAD；長鏈；長鏈3羥酰基輔酶羥?；o酶A脫氫酶）脫氫酶） HELLP綜合征綜合征病因、發(fā)病機制病因、發(fā)病機制 （2） 全身血管痙攣、狹窄和纖維蛋白的沉積使全身血管痙攣、狹窄和纖維蛋白的沉積使 紅細(xì)胞在通過血管時發(fā)生變形和破壞，造紅細(xì)胞在通過血管時發(fā)生變形和破壞，造 成血管內(nèi)溶血。成血管內(nèi)溶血。 由于紅細(xì)胞內(nèi)富含由于紅細(xì)胞內(nèi)富含LDH，在紅細(xì)胞發(fā)生變，在紅細(xì)胞發(fā)生變 形和破壞時，血中形和破壞時，血中LDH升高升高 HELLP綜合征綜合征病因、發(fā)病機制病因、發(fā)病機制 （3） 血小板激活而粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞的表面，血小板激活而粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞的表面， 同時血管的收

36、縮痙攣也使血小板進一步聚同時血管的收縮痙攣也使血小板進一步聚 集，使得血液中血小板消耗增加、數(shù)量減集，使得血液中血小板消耗增加、數(shù)量減 少；少； 促使血栓環(huán)素促使血栓環(huán)素A2（TXA2）和內(nèi)皮素等收）和內(nèi)皮素等收 縮血管因子釋放增加縮血管因子釋放增加 HELLP綜合征綜合征病因、發(fā)病機制病因、發(fā)病機制 （4） 肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝 臟血管內(nèi)壓力增加等，肝臟細(xì)胞缺血、壞臟血管內(nèi)壓力增加等，肝臟細(xì)胞缺血、壞 死而使肝酶（死而使肝酶（ALT、LDH）釋放入血，血）釋放入血，血 中肝酶升高中肝酶升高。 肝被膜下出血、肝臟內(nèi)出血、肝臟破裂肝被膜下出血、

37、肝臟內(nèi)出血、肝臟破裂 HELLP綜合征臨床表現(xiàn)綜合征臨床表現(xiàn) 發(fā)生在妊高征的基礎(chǔ)上，大部分患者為重發(fā)生在妊高征的基礎(chǔ)上，大部分患者為重 度妊高征，度妊高征， 少數(shù)少數(shù)(20%)無明顯高血壓和蛋無明顯高血壓和蛋 白白尿尿 多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前；多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前；1/3HELLP發(fā)生產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)后 臨床癥狀各異，臨床癥狀各異，80%以上患者右上腹部或以上患者右上腹部或 上腹部不適、疼痛；惡心、嘔吐以及體重上腹部不適、疼痛；惡心、嘔吐以及體重 增加過快等；增加過快等； 少數(shù)嚴(yán)重少數(shù)嚴(yán)重HELLP孕婦合并血尿、黃疸孕婦合并血尿、黃疸 完全性和部分性完全性和部分性HELLP綜合征比較綜合征比較 妊高征妊高征 HE

38、LLP分組分組 完全性（完全性（%） 部分性（部分性（%） 合計（合計（%） 19 11 輕輕 2 (11) 4（36） 6（20） 中中 1（5） 3（28） 4（13） 重重 16（84）* * 4（36） 20（67） HELLP綜合征實驗室檢查綜合征實驗室檢查 實驗室檢查為實驗室檢查為HELLP綜合征確診的依據(jù)綜合征確診的依據(jù) 血常規(guī)檢查：血小板減少、紅細(xì)胞形態(tài)異血常規(guī)檢查：血小板減少、紅細(xì)胞形態(tài)異 常、常、HbHb下降和網(wǎng)織紅細(xì)胞增加下降和網(wǎng)織紅細(xì)胞增加 肝功檢查：肝酶和膽紅素異常升高肝功檢查：肝酶和膽紅素異常升高 LDHLDH升高升高（敏感指標(biāo)）（敏感指標(biāo)） HELLPHELLP對

39、孕、產(chǎn)婦的影響（對孕、產(chǎn)婦的影響（1 1） 孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加：孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加： DIC 21%， DIC出現(xiàn)出現(xiàn)預(yù)示病情預(yù)后不佳預(yù)示病情預(yù)后不佳 胎盤早剝胎盤早剝16% 急性腎衰急性腎衰7.7% 肺水腫肺水腫6% 肝被膜下出血、肝破裂肝被膜下出血、肝破裂 視網(wǎng)膜剝離、肺栓塞、腦血管意外；視網(wǎng)膜剝離、肺栓塞、腦血管意外； HELLPHELLP對孕、產(chǎn)婦的影響（對孕、產(chǎn)婦的影響（2 2） 類類HELLPHELLP綜合癥的患者合并癥最多；綜合癥的患者合并癥最多； 產(chǎn)后并發(fā)產(chǎn)后并發(fā)HELLPHELLP者，易并發(fā)肺水腫、腎衰，者，易并發(fā)肺水腫、腎衰， 多臟器衰竭多臟器衰竭. 孕產(chǎn)婦死亡高（孕產(chǎn)

40、婦死亡高（024%）主要死于：）主要死于： 肝臟破裂出血、肝臟破裂出血、DIC、急性腎衰、肺水腫、急性腎衰、肺水腫 等等 HELLPHELLP對圍產(chǎn)兒的影響對圍產(chǎn)兒的影響 早產(chǎn)：早產(chǎn)：70%70%以上；以上； 動脈導(dǎo)管未閉、壞死性腸炎發(fā)生率高動脈導(dǎo)管未閉、壞死性腸炎發(fā)生率高 （fetal growth fetal growth restrictionrestriction) )或或 N N、感染等發(fā)生率高、感染等發(fā)生率高 圍產(chǎn)兒死亡率：圍產(chǎn)兒死亡率：7.7%7.7% 60%60% -HELLPHELLP對母兒的影響取決于：病情程度、是否得對母兒的影響取決于：病情程度、是否得 到及時診斷和處理到

41、及時診斷和處理 表表1 完全性和部分性完全性和部分性HELLP綜合征的比較綜合征的比較 PLT ALT AST TBIL LDH 特殊癥狀 完全性 4921 11782 18536 2410 622481 12 部分性 6933 11594 16427 146 369101* 2* *P0.05 表表1 完全性和部分性完全性和部分性HELLP綜合征的比較綜合征的比較 孕周孕周 C-S率率 出出生體重生體重 PNM （周）（周） % （KgKg） % 完全性完全性 32 4 95 1617603 21 部分性部分性 363* 73 2381786* 9 *P0.05 HELLP綜合征的診斷（綜合

42、征的診斷（1 1） 在確診妊高征的基礎(chǔ)上在確診妊高征的基礎(chǔ)上 完全性完全性HELLP綜合征的診斷：綜合征的診斷： - -血管內(nèi)溶血：血管內(nèi)溶血： 血涂片血涂片RBCRBC變形、破碎、網(wǎng)織變形、破碎、網(wǎng)織RBCRBC增多；增多； 總總BilBil20.520.5 mol/Lmol/L（11.2mg/dl)11.2mg/dl)； LDH600U/LLDH600U/L - -肝酶異常肝酶異常：AST70U/L ALT40U/LAST70U/L ALT40U/L - -血小板減少血小板減少：100,000/mm100,000/mm3 3 （上述診斷標(biāo)準(zhǔn)（上述診斷標(biāo)準(zhǔn)Sibai,1990)Sibai,1

43、990) HELLP綜合征的診斷（綜合征的診斷（2 2） 部分性部分性HELLP綜合征的診斷：綜合征的診斷： 上述三項指標(biāo)中任一項或兩項異常上述三項指標(biāo)中任一項或兩項異常 重視產(chǎn)后重視產(chǎn)后HELLPHELLP綜合征的診斷綜合征的診斷 一旦診斷一旦診斷HELLPHELLP，凝血各項指標(biāo)檢查：，凝血各項指標(biāo)檢查： 纖維蛋白原（纖維蛋白原（FibFib）、）、PTPT、APTTAPTT、FDPFDP等等 鑒別診斷鑒別診斷 妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy) 溶血性尿毒癥溶血性尿毒癥 （hemolytic uremic syndrome） 血

44、小板減少性紫癜血小板減少性紫癜 （thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP） 病毒性肝炎病毒性肝炎 妊娠期膽汁淤積綜合征妊娠期膽汁淤積綜合征(ICP) 妊娠急性脂肪肝（妊娠急性脂肪肝（1） 妊娠特發(fā)，少見，母兒死亡率高妊娠特發(fā)，少見，母兒死亡率高 常發(fā)生于孕晚期，常發(fā)生于孕晚期，3238周，半數(shù)并周，半數(shù)并PIH 早期疲乏、不適和頭痛；早期疲乏、不適和頭痛； 70%惡心和嘔吐、右上腹痛或上腹痛惡心和嘔吐、右上腹痛或上腹痛 漸進性黃疸、肝臟變小漸進性黃疸、肝臟變小 疾病早期或肝外并發(fā)癥發(fā)生之前，及時治疾病早期或肝外并發(fā)癥發(fā)生之前，及時治 療，母兒預(yù)后好療，母

45、兒預(yù)后好 妊娠急性脂肪肝（妊娠急性脂肪肝（2） 嚴(yán)重者，迅速發(fā)生肝臟衰竭、肝性腦病昏嚴(yán)重者，迅速發(fā)生肝臟衰竭、肝性腦病昏 迷（迷（60%）、）、55%DIC、50%腎衰；腎衰； 低血糖多見低血糖多見 實驗室特點：實驗室特點： 低蛋白血癥、低蛋白血癥、DIC、肝酶、肝酶 、WBC Bil、BUN、Cr和尿酸升高；抗凝血酶和尿酸升高；抗凝血酶II低低 血糖、高血氨和貧血血糖、高血氨和貧血 妊娠急性脂肪肝（妊娠急性脂肪肝（3） B超和肝臟活檢超和肝臟活檢 處理處理 早期診斷、及時終止妊娠和有效的支持療早期診斷、及時終止妊娠和有效的支持療 法法 產(chǎn)后溶血性尿毒癥產(chǎn)后溶血性尿毒癥 1962年首次報道，病因不清年首次報道，病因不清 妊娠過程順利、產(chǎn)后數(shù)周發(fā)生腎功能衰竭、妊娠過程順利、產(chǎn)后數(shù)周發(fā)生腎功能衰竭、 微血管溶血性貧血、微血管溶血性貧血、DIC 腎臟病理：微血栓、動脈損害腎臟病理：微血栓、動脈損害 HELLP綜合征的綜合征的處理（處理（1 1） 及早診斷及早診斷HELLP、及時和恰當(dāng)處理，能減、及時和恰當(dāng)處理，能減 少母兒嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的發(fā)生少母兒嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的發(fā)生 積極解痙、必要時擴容控制妊高征、積極解痙、必要時擴容控制妊高征、 降血壓、防子癇降血壓、防子癇 HELLP綜合征的綜合