第九章老年人呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的護(hù)理

1、2021/3/231 慢性阻塞性肺疾病的護(hù)理慢性阻塞性肺疾病的護(hù)理 2021/3/232 【目的要求】 1. 熟悉慢性阻塞性肺疾病的定義 2.了解慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn) 3. 掌握慢性阻塞性肺疾病護(hù)理措施 2021/3/233 2021/3/234 定 義 慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease COPD）:是一種具有 氣流受限特征的疾病,氣流受限不完全可逆 、呈進(jìn)行性發(fā)展,可伴有氣道高反應(yīng)性,而 且可以是部分可逆的,與肺部對(duì)有害顆?；?有害氣體異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 2021/3/235 定 義 慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obst

2、ructive pulmonary disease COPD）:是一種可防 治的常見(jiàn)疾病,其特征為持續(xù)存在的氣流受 限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展,伴有氣道和肺 對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)增加 。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重 程度。 新 62021/3/23 關(guān) 注 COPD WHO COPD占所有死因的第4位 大約50%的吸煙者會(huì)患COPD 2004年實(shí)施的全球疾病負(fù)擔(dān)研 究顯示,每年約300萬(wàn)人死于 COPD。 2011年,WHO估計(jì)全球有2.1億 COPD患者,中國(guó)40歲以上人群 總患病率高達(dá)8.2%。 2021/3/237 正常的肺組織 COPD 患者的肺組織 2021/3/23

3、8 臨床表現(xiàn) 慢性咳嗽 ,隨病程 發(fā)展可終身不愈 咳痰 氣短或呼吸困難 是COPD的標(biāo)志性癥 狀。 喘息和胸悶 2021/3/239 病例匯報(bào) 男,66 歲,有反復(fù)咳嗽、咳痰史20年,活動(dòng)后氣喘史5年。有 長(zhǎng)期吸煙史。近3天因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘加重來(lái) 院就診。入院查體:T36,P90次/分,R22次/分 ,BP120/80mmHg,神清,紫紺,呼吸急促,桶狀胸,肺部叩診為 過(guò)清音,雙肺聞及散在哮鳴音,雙肺底少許濕啰音。雙下肢 無(wú)凹陷性水腫。患者患病以來(lái),精神、食欲、睡眠一般,大 小便正常。曾多次住院,診斷為“慢性阻塞性肺疾病” 2021/3/2310 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 氣體交換受損氣體

4、交換受損 清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效 焦慮焦慮 112021/3/23 護(hù)理措施-氣體交換受損 休息與活動(dòng) 病情觀察 呼吸功能鍛煉 2021/3/2312 用藥護(hù)理 132021/3/23 氧療護(hù)理 氧療方法 氧療方式 氧療有效指標(biāo) 142021/3/23 長(zhǎng)期家庭氧療 （ LTOT的指征: PaO255mmHg或SaO288%, 有或沒(méi)有高碳酸血癥。 PaO25560mmHg或 SaO288%,并有肺動(dòng)脈高 壓,心力衰竭所致的水腫或 紅細(xì)胞增多癥。 2021/3/2315 護(hù)理措施-清理呼吸道無(wú)效 1.病情觀察 2.用藥護(hù)理 3.保持呼吸道通暢,促進(jìn)有效排痰 2021/3/2316 保持呼

5、吸道通暢保持呼吸道通暢 有效排痰有效排痰 課間提問(wèn) 2021/3/2317 深呼吸和有效咳痰 目的:有助于氣道遠(yuǎn)端分泌物的排除, 保持呼吸道通暢。 182021/3/23 濕化和霧化療法 目的:濕化氣道、稀釋 痰液。臨床上在濕化 的同時(shí)加入藥物以霧 化方式吸入。 方法:霧化吸入法,每 日3次,每次15-20分 鐘。 192021/3/23 胸部叩擊 適用于久病體弱,長(zhǎng)期臥 床、排痰無(wú)力者,禁用 于未經(jīng)引流的氣胸、肋 骨骨折、有骨折史、咯 血及低血壓、肺水腫等 病人。 2021/3/2320 體位引流 212021/3/23 機(jī)械吸痰 適用于無(wú)力咳出粘痰,意 識(shí)不清或排痰困難者, 可經(jīng)口、鼻腔、

6、氣管 插管或氣管切開(kāi)處進(jìn) 行負(fù)壓吸痰,按照無(wú)菌 操作原則,插管動(dòng)作輕 柔、敏捷,吸痰時(shí)密切 觀察病情變化,適當(dāng)提 高氧濃度。 2021/3/2322 測(cè)測(cè)你是否是COPD的高危人群 1你經(jīng)?？人詥? 2你經(jīng)?？瘸鲳ぬ祮? 3你在進(jìn)行爬樓梯、逛街購(gòu)物等日 ?；?動(dòng)時(shí),是否比同齡人更容易 呼吸困難? 4你超過(guò)40歲嗎? 5你吸煙或曾經(jīng)吸煙嗎? 2021/3/2323 小 結(jié) COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病,氣 流受限不完全可逆,呈進(jìn)行性發(fā)展。 標(biāo)志性癥狀是氣短、呼吸困難。 COPD常見(jiàn)的護(hù)理診斷 和護(hù)理措施。 2021/3/2324 新進(jìn)展 COPD全球倡議(global initiat

7、ive for chronic obstructive lung disease,GOLD) 2021/3/2325 新進(jìn)展 COPD的評(píng)估是一個(gè)全新的概念。 評(píng)估目的是決定疾病的嚴(yán)重程度,包括氣流受限的嚴(yán)重 程度、健康狀況、生活質(zhì)量和未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的程度,最終指 導(dǎo)治療。 COPD評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test CAT)是一種 全新的、由患者本人完成的問(wèn)卷,主要用于對(duì)COPD患者 生活質(zhì)量進(jìn)行簡(jiǎn)便和可靠的評(píng)價(jià),測(cè)量COPD對(duì)患者健康 的影響。 2021/3/2326 COPD評(píng)估測(cè)試（CAT） 我從不咳嗽 我一點(diǎn)痰也沒(méi)有 我一點(diǎn)也沒(méi)有胸悶的感覺(jué) 當(dāng)我爬坡或爬一層樓時(shí),我并不感到

8、喘不過(guò)氣 來(lái) 我在家里的任何勞動(dòng)都不受慢阻肺的影響 每當(dāng)我外出時(shí)就外出 我睡眠非常好 我精力旺盛 2021/3/2327 【課后思考題】 1.什么是慢性阻塞性肺疾病? 2.COPD病人為什么要持續(xù)低流量 低濃度吸氧?長(zhǎng)期家庭氧療需要 注意什么? 3.COPD病人排痰方法都有哪些? 2021/3/2328 【參考文獻(xiàn)】 內(nèi)科護(hù)理學(xué)第四版 人民衛(wèi)生出版社 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2012年1月 第11卷第一期 美國(guó)2011 COPD 診療指南 現(xiàn)代呼吸病學(xué)第一版 北京:人民軍醫(yī) 出版社 2021/3/2329 輕松輕松呼吸呼吸 不再不再無(wú)助無(wú)助 2021/3/2330 肺炎病人的護(hù)理肺炎病人的護(hù)理

9、（pneumonia） 2021/3/2331 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 1列表說(shuō)明肺炎的分類(lèi)。列表說(shuō)明肺炎的分類(lèi)。 2敘述肺炎球菌的生物學(xué)特性。敘述肺炎球菌的生物學(xué)特性。 3解釋肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室解釋肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室 及相關(guān)檢查結(jié)果。及相關(guān)檢查結(jié)果。 4說(shuō)明肺炎的治療原則。說(shuō)明肺炎的治療原則。 5應(yīng)用護(hù)理程序護(hù)理肺炎病人。應(yīng)用護(hù)理程序護(hù)理肺炎病人。 2021/3/2332 一、概念一、概念: : 肺炎肺炎(pneumonia)是指包括終末氣是指包括終末氣 道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎 癥癥, ,病因以感染為最常見(jiàn)病因以感染為最常見(jiàn),

10、,如細(xì)菌、病毒如細(xì)菌、病毒 、真菌、寄生蟲(chóng)等、真菌、寄生蟲(chóng)等; ;其他尚可由理化因其他尚可由理化因 素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。 2021/3/2333 細(xì)菌性肺炎為常見(jiàn)病細(xì)菌性肺炎為常見(jiàn)病, ,抗生素應(yīng)用年代之前抗生素應(yīng)用年代之前 , ,肺炎常構(gòu)成兒童及老年人的健康威脅。肺炎常構(gòu)成兒童及老年人的健康威脅。 抗生素及抗菌藥的發(fā)展一度使肺炎病死率抗生素及抗菌藥的發(fā)展一度使肺炎病死率 有所下降有所下降 近幾年來(lái)近幾年來(lái), ,肺炎總的病死率不再下降肺炎總的病死率不再下降, ,甚至甚至 有所上升有所上升, ,尤其是經(jīng)濟(jì)落后國(guó)家與地區(qū)的兒尤其是經(jīng)濟(jì)落后國(guó)家與地區(qū)的兒 童肺

11、炎、人口老齡化所致的老年人肺炎以童肺炎、人口老齡化所致的老年人肺炎以 及多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下并發(fā)及多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下并發(fā) 的肺炎。的肺炎。 2021/3/2334 據(jù)據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)全球人口死因順序統(tǒng)計(jì)全球人口死因順序, ,急急 性呼吸道感染僅次于心血管疾病居性呼吸道感染僅次于心血管疾病居 第第2位。在我國(guó)則肺炎居第位。在我國(guó)則肺炎居第5位。位。 2021/3/2335 肺炎發(fā)病率與病死率高肺炎發(fā)病率與病死率高,與下述因素有關(guān)與下述因素有關(guān): 病原體變遷病原體變遷 易感人群結(jié)構(gòu)改變易感人群結(jié)構(gòu)改變 醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加 病原學(xué)診斷困難病原學(xué)診斷困難

12、 不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加部分不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加部分 人群貧困化加劇等人群貧困化加劇等 老年或機(jī)體免疫功能低下者（應(yīng)用免疫抑制老年或機(jī)體免疫功能低下者（應(yīng)用免疫抑制 劑、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、藥癮、嗜酒、劑、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、藥癮、嗜酒、 艾滋病、久病體衰、大型手術(shù)、器官移植）艾滋病、久病體衰、大型手術(shù)、器官移植） 并發(fā)肺炎時(shí)并發(fā)肺炎時(shí),治療尤為困難治療尤為困難,病死率高。病死率高。 2021/3/2336 正常的呼吸道免疫防御機(jī)制（支氣管內(nèi)正常的呼吸道免疫防御機(jī)制（支氣管內(nèi) 粘液纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡內(nèi)吞噬細(xì)胞粘液纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡內(nèi)吞噬細(xì)胞 等）使氣管隆凸以下的呼

13、吸道保持無(wú)菌等）使氣管隆凸以下的呼吸道保持無(wú)菌 。 多種因素?fù)p傷免疫防御功能及人體免疫多種因素?fù)p傷免疫防御功能及人體免疫 力時(shí)力時(shí),病原菌直接抵達(dá)下呼吸道病原菌直接抵達(dá)下呼吸道,增生繁殖增生繁殖 ,引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫,肺泡內(nèi)纖肺泡內(nèi)纖 維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)。維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)。 2021/3/2337 臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺浸臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺浸 潤(rùn)、炎癥體征及潤(rùn)、炎癥體征及X線改變等。病情嚴(yán)重線改變等。病情嚴(yán)重 者氣體交換亦有不同程度的障礙。者氣體交換亦有不同程度的障礙。 除某些由葡萄球菌或革蘭染色陰性菌除某些由葡萄球菌或革蘭染色陰性菌

14、 所致的壞死性病變外所致的壞死性病變外,肺炎治愈后多不肺炎治愈后多不 遺留癍痕遺留癍痕,肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)如肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)如 前。前。 2021/3/2338 二、分類(lèi)二、分類(lèi) （一）病因分類(lèi)（一）病因分類(lèi) 痰液或經(jīng)纖支鏡刷取物以及支氣痰液或經(jīng)纖支鏡刷取物以及支氣 管肺泡灌洗液的鏡檢及病原體培養(yǎng)管肺泡灌洗液的鏡檢及病原體培養(yǎng),必必 要時(shí)經(jīng)活檢組織或血清學(xué)檢查等要時(shí)經(jīng)活檢組織或血清學(xué)檢查等,可辨可辨 明感染的病原體。明感染的病原體。 2021/3/2339 1、細(xì)菌性肺炎、細(xì)菌性肺炎 （1）需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌）需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌 如肺炎鏈球如肺炎鏈球 菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄

15、球菌、甲菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲 型溶血性鏈球菌等。型溶血性鏈球菌等。 （2）需氧革蘭染色陰性菌）需氧革蘭染色陰性菌 如肺炎克雷白如肺炎克雷白 桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌 屬大腸埃希菌、變形桿菌等。屬大腸埃希菌、變形桿菌等。 （3）厭氧桿菌如棒狀桿菌、梭形桿菌等。）厭氧桿菌如棒狀桿菌、梭形桿菌等。 2021/3/2340 2、病毒性肺炎、病毒性肺炎 如腺病毒、呼吸道合胞如腺病毒、呼吸道合胞 病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病 毒、單純瘡疹病毒等。毒、單純瘡疹病毒等。 3、支原體肺炎、支原體肺炎 由肺炎支

16、原體引起。由肺炎支原體引起。 4、真菌性肺炎、真菌性肺炎 如白色念球菌、曲菌、如白色念球菌、曲菌、 放線菌等。放線菌等。 2021/3/2341 5、其他病原體所致肺炎其他病原體所致肺炎 如立克次體（如如立克次體（如Q熱立克次體）、衣熱立克次體）、衣 原體（鸚鵡熱衣原體）、弓形體（如鼠原體（鸚鵡熱衣原體）、弓形體（如鼠 弓形體）、原蟲(chóng)（卡氏肺孢子）、寄生弓形體）、原蟲(chóng)（卡氏肺孢子）、寄生 蟲(chóng)（如肺包蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)、肺血吸蟲(chóng)）等蟲(chóng)（如肺包蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)、肺血吸蟲(chóng)）等 。機(jī)體免疫功能低下者（艾滋病患者）。機(jī)體免疫功能低下者（艾滋病患者） 易伴發(fā)卡氏肺孢子蟲(chóng)、軍團(tuán)菌、鳥(niǎo)型分易伴發(fā)卡氏肺孢子蟲(chóng)、軍團(tuán)菌、鳥(niǎo)型分

17、 枝桿菌、結(jié)核菌、弓形體等感染。枝桿菌、結(jié)核菌、弓形體等感染。 2021/3/2342 （二）解剖分類(lèi)（二）解剖分類(lèi) 1、大葉性（肺泡性）肺炎、大葉性（肺泡性）肺炎 病原菌先在肺泡引起炎變病原菌先在肺泡引起炎變,經(jīng)肺泡間孔（經(jīng)肺泡間孔（ Cohn孔）向其他肺泡擴(kuò)延孔）向其他肺泡擴(kuò)延,致使肺段的一部分或致使肺段的一部分或 整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎變。整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎變。 典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎變典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎變,通常并不累及支通常并不累及支 氣管。致病菌多為肺炎球菌氣管。致病菌多為肺炎球菌,但葡萄球菌、結(jié)核但葡萄球菌、結(jié)核 菌及部分革蘭染色陰性桿菌亦可能引起肺段或菌及部分革蘭染色陰性桿菌亦可

18、能引起肺段或 肺葉的整個(gè)炎癥。由金黃色葡萄球菌或肺炎克肺葉的整個(gè)炎癥。由金黃色葡萄球菌或肺炎克 雷白桿菌所致肺炎常呈壞死性改變雷白桿菌所致肺炎常呈壞死性改變,且易形成空且易形成空 洞。洞。 2021/3/2343 2、小葉性（支氣管性）肺炎、小葉性（支氣管性）肺炎 病原體經(jīng)支氣管入侵病原體經(jīng)支氣管入侵,引起細(xì)支氣管引起細(xì)支氣管 、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥,多繼發(fā)于其多繼發(fā)于其 他疾病他疾病,如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸 道病毒感染道病毒感染,以及長(zhǎng)期臥床的危重患者。以及長(zhǎng)期臥床的危重患者。 其病原體有肺炎球菌、葡萄球菌、腺其病原體有肺炎

19、球菌、葡萄球菌、腺 病毒、流感病毒以及肺炎支原體等。支氣病毒、流感病毒以及肺炎支原體等。支氣 管腔內(nèi)有分泌物管腔內(nèi)有分泌物,故?？陕劶皾駟艄食？陕劶皾駟?無(wú)實(shí)變無(wú)實(shí)變 的體征與的體征與X線征象。因下葉常受累線征象。因下葉常受累,X線顯示線顯示 為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影,邊緣邊緣 密度淺而模糊。密度淺而模糊。 2021/3/2344 3、間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥以肺間質(zhì)為主的炎癥,可由細(xì)菌或病可由細(xì)菌或病 毒引起毒引起,多并發(fā)于小兒麻疹或成人慢性支多并發(fā)于小兒麻疹或成人慢性支 氣管炎。氣管炎。 累及支氣管壁及支氣管周?chē)奂爸夤鼙诩爸?/p>

20、氣管周?chē)?有肺泡有肺泡 壁增生及間質(zhì)水腫壁增生及間質(zhì)水腫,因病變僅在肺間質(zhì)因病變僅在肺間質(zhì),故故 呼吸道癥狀較輕呼吸道癥狀較輕,異常體征較少。異常體征較少。X線通線通 常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條 索狀陰影索狀陰影,從肺門(mén)向外伸展從肺門(mén)向外伸展,可呈網(wǎng)狀可呈網(wǎng)狀,其其 間有小片肺不張陰影。間有小片肺不張陰影。 2021/3/2345 病因分類(lèi)病因分類(lèi) 細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎:需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌、需氧需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌、需氧 革蘭染色陰性菌、厭氧桿菌革蘭染色陰性菌、厭氧桿菌 病毒性肺炎病毒性肺炎:腺病毒、呼吸道合胞病毒、流腺病毒、呼吸道合胞病毒、流 感病

21、毒、麻疹病毒感病毒、麻疹病毒 支原體肺炎支原體肺炎:肺炎支原體肺炎支原體 真菌性肺炎真菌性肺炎:白色念珠菌、放線菌等白色念珠菌、放線菌等 其他病原體所致肺炎其他病原體所致肺炎:立克次體、衣原體等立克次體、衣原體等 2021/3/2346 社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎 （院外）（院外） 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（院內(nèi)）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（院內(nèi)） 概念概念居民中發(fā)生的肺炎居民中發(fā)生的肺炎入院時(shí)既不存在、也不處入院時(shí)既不存在、也不處 于潛伏期，于住院后發(fā)生于潛伏期，于住院后發(fā)生 的感染、或原有感染在住的感染、或原有感染在住 院期間發(fā)生了新的感染院期間發(fā)生了新的感染 途徑途徑吸入飛沫吸入

22、飛沫 空氣空氣 血源傳播血源傳播 口咽部吸入（為主）口咽部吸入（為主） 血源性播散血源性播散 吸入污染的氣霧吸入污染的氣霧 致 病致 病 菌菌 肺炎球菌（肺炎球菌（40%） Gram（-）（）（20%） 革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌 金黃葡萄球菌金黃葡萄球菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 2021/3/2347 解剖分類(lèi)解剖分類(lèi) 大葉性肺炎大葉性肺炎:肺泡性肺炎肺泡性肺炎,纖維素性炎纖維素性炎,病變病變 在肺泡在肺泡 小葉性肺炎小葉性肺炎:支氣管肺炎支氣管肺炎,化膿性炎化膿性炎,細(xì)支氣細(xì)支氣 管、終末細(xì)支氣管、肺泡管、終末細(xì)支氣管、肺泡 間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎:肺間質(zhì)的炎癥肺間質(zhì)的炎癥,支氣管壁、支氣支

23、氣管壁、支氣 管周?chē)g質(zhì)組織、肺泡壁管周?chē)g質(zhì)組織、肺泡壁 2021/3/2348 三、診斷要點(diǎn)三、診斷要點(diǎn) 1、癥狀和體征癥狀和體征 一般急性起病一般急性起病,典型表現(xiàn)為突然畏典型表現(xiàn)為突然畏 寒、發(fā)熱寒、發(fā)熱,或先有短暫或先有短暫“上呼吸道感染上呼吸道感染 ”史史,咳嗽、咳痰或伴胸悶、胸痛?？人?、咳痰或伴胸悶、胸痛。 胸部病變區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰粜夭坎∽儏^(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰?聽(tīng)診聽(tīng)診 有肺泡呼吸音減弱有肺泡呼吸音減弱,或管樣呼吸音或管樣呼吸音,可聞可聞 及濕啰音及濕啰音 2021/3/2349 2、胸部、胸部X線線 以肺泡浸潤(rùn)為主。呈肺葉、段分布的以肺泡浸潤(rùn)為主。呈肺葉、段分布的 炎性浸潤(rùn)炎性

24、浸潤(rùn),或成片狀或條索狀影或成片狀或條索狀影,密度不均密度不均 勻勻,沿支氣管分布。也可見(jiàn)兩肺彌漫性浸潤(rùn)沿支氣管分布。也可見(jiàn)兩肺彌漫性浸潤(rùn) 影影,伴空洞或大庖者。伴空洞或大庖者。 病變吸收與年齡、免疫狀態(tài)和病原體病變吸收與年齡、免疫狀態(tài)和病原體 有關(guān)有關(guān),如超過(guò)如超過(guò)1個(gè)月未完全吸收者個(gè)月未完全吸收者,多與伴有多與伴有 慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)疾病有關(guān)。慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)疾病有關(guān)。 2021/3/2350 3、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 細(xì)菌性肺炎可見(jiàn)細(xì)菌性肺炎可見(jiàn)WBC和中性粒和中性粒 細(xì)胞增高細(xì)胞增高,并有核左移或細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)中并有核左移或細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)中 毒顆粒毒顆粒;年老體弱、酗酒、免疫功能年老體弱、酗酒、

25、免疫功能 低下者低下者WBC可不增高可不增高,但中性比例仍但中性比例仍 高。高。 2021/3/2351 4、病原學(xué)檢查、病原學(xué)檢查 痰涂片有助于初步診斷痰涂片有助于初步診斷,但易受但易受 咽喉部寄生菌污染。必要時(shí)做血液咽喉部寄生菌污染。必要時(shí)做血液 、胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)、胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng),以明確診斷。以明確診斷。 2021/3/2352 5、血清學(xué)檢查、血清學(xué)檢查 補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)適用于衣原體感染補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)適用于衣原體感染 。間接免疫熒光抗體檢查多用于軍團(tuán)。間接免疫熒光抗體檢查多用于軍團(tuán) 菌肺炎等。菌肺炎等。 2021/3/2353 四、各種肺炎介紹四、各種肺炎介紹 （一）肺炎球菌肺炎（一）肺炎

26、球菌肺炎 肺炎球菌肺炎（肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia） 是由肺炎球菌或稱(chēng)肺炎鏈球菌（是由肺炎球菌或稱(chēng)肺炎鏈球菌（streptococcus pneumonia）所引起）所引起,約占院外感染肺炎的半數(shù)約占院外感染肺炎的半數(shù) 。肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變。肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變,臨床以高熱、寒臨床以高熱、寒 戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征,起病通常急驟。起病通常急驟。 近年來(lái)因抗生素的廣泛使用近年來(lái)因抗生素的廣泛使用,致使癥狀及起病方致使癥狀及起病方 式均不典型。式均不典型。 2021/3/2354 【病因、發(fā)病機(jī)制及病理】【病因、發(fā)病機(jī)制及病理

27、】 當(dāng)人體免疫功能正常時(shí)當(dāng)人體免疫功能正常時(shí), ,肺炎球菌是寄肺炎球菌是寄 居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群, ,嬰幼兒嬰幼兒 在出生后不久在出生后不久, ,口腔即開(kāi)始有肺炎球菌寄居口腔即開(kāi)始有肺炎球菌寄居, , 其帶菌率常隨年齡、季節(jié)及兔疫狀態(tài)的變化其帶菌率常隨年齡、季節(jié)及兔疫狀態(tài)的變化 而有差異。而有差異。 機(jī)體免疫功能受損時(shí)機(jī)體免疫功能受損時(shí), ,有毒力的肺炎球有毒力的肺炎球 菌入侵入體而致病。除表現(xiàn)為肺炎外菌入侵入體而致病。除表現(xiàn)為肺炎外, ,少數(shù)少數(shù) 可發(fā)生菌血癥或感染性休克可發(fā)生菌血癥或感染性休克, ,老年人及嬰幼老年人及嬰幼 兒的病情尤為嚴(yán)重。兒的病情

28、尤為嚴(yán)重。 2021/3/2355 其致病力是由于有高分子多糖體的其致病力是由于有高分子多糖體的 莢膜對(duì)組織的侵襲作用莢膜對(duì)組織的侵襲作用, ,首先引起肺泡壁首先引起肺泡壁 水腫水腫, ,出現(xiàn)白細(xì)胞與紅細(xì)胞滲出出現(xiàn)白細(xì)胞與紅細(xì)胞滲出, ,含菌的含菌的 滲出液經(jīng)滲出液經(jīng)Cobn孔向肺的中央部分?jǐn)U展孔向肺的中央部分?jǐn)U展, ,甚甚 至累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。至累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。 病理改變有充血期、紅肝變期、灰病理改變有充血期、紅肝變期、灰 肝變期及消散期。肺組織充血水腫肝變期及消散期。肺組織充血水腫, ,肺泡肺泡 內(nèi)漿液滲出及紅、白細(xì)胞浸潤(rùn)內(nèi)漿液滲出及紅、白細(xì)胞浸潤(rùn), ,吞噬細(xì)菌吞噬細(xì)菌 。繼

29、而纖維蛋白滲出物溶解、吸收、肺。繼而纖維蛋白滲出物溶解、吸收、肺 泡重新充氣。泡重新充氣。 2021/3/2356 【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 1、病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染 史史, ,大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。 2、起病多急驟、高熱、寒戰(zhàn)、體溫通常在數(shù)小起病多急驟、高熱、寒戰(zhàn)、體溫通常在數(shù)小 時(shí)內(nèi)升至?xí)r內(nèi)升至3940, ,高峰在下午或傍晚高峰在下午或傍晚 3、全身肌肉酸痛、全身肌肉酸痛, ,患側(cè)胸部疼痛患側(cè)胸部疼痛, ,可放射到肩部可放射到肩部 或腹部或腹部, ,咳嗽或深呼吸時(shí)加劇?？人曰蛏詈粑鼤r(shí)加劇。

30、 4、痰少、痰少, ,可帶血或呈鐵銹色可帶血或呈鐵銹色, ,胃納銳減胃納銳減, ,偶有惡心偶有惡心 、嘔吐、腹痛或腹瀉、嘔吐、腹痛或腹瀉 5 5、感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合、感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合 征及神經(jīng)癥狀征及神經(jīng)癥狀, ,表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸 困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。 2021/3/2357 【并發(fā)癥】【并發(fā)癥】 肺炎球菌肺炎的并發(fā)癥近年來(lái)已很少見(jiàn)肺炎球菌肺炎的并發(fā)癥近年來(lái)已很少見(jiàn) 。 嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者, ,易發(fā)生感染易發(fā)生感染 性休克性休克, ,尤其是老年人。表現(xiàn)為血壓降

31、低尤其是老年人。表現(xiàn)為血壓降低 、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、心、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、心 律失常等律失常等, ,而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并 不突出。不突出。 并發(fā)胸膜炎時(shí)多為漿液纖維蛋白性滲并發(fā)胸膜炎時(shí)多為漿液纖維蛋白性滲 出液出液, ,偶可發(fā)生膿胸。肺膿腫亦為常見(jiàn)并偶可發(fā)生膿胸。肺膿腫亦為常見(jiàn)并 發(fā)癥。發(fā)癥。 2021/3/2358 【實(shí)驗(yàn)室檢查】【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)1020109, ,中性粒細(xì)胞多在中性粒細(xì)胞多在 80。以上。以上, ,并有核左移并有核左移, ,或細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆或細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆 粒粒 。 2、痰直接涂片作

32、革蘭染色及莢膜染色鏡檢痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢, ,如發(fā)如發(fā) 現(xiàn)典型的革蘭染色陽(yáng)性、帶莢膜的雙球菌現(xiàn)典型的革蘭染色陽(yáng)性、帶莢膜的雙球菌, ,即即 可初步作出病原診斷?？沙醪阶鞒霾≡\斷。 3、聚合酶鏈反應(yīng)（聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)及熒光標(biāo)記抗體檢）檢測(cè)及熒光標(biāo)記抗體檢 測(cè)可提高病原學(xué)診斷率。測(cè)可提高病原學(xué)診斷率。 4、X線檢查線檢查, ,早期僅見(jiàn)肺紋理增粗或受累的肺段早期僅見(jiàn)肺紋理增粗或受累的肺段 、肺葉稍模糊、肺葉稍模糊, ,肋隔角可有少量胸腔積液征。肋隔角可有少量胸腔積液征。 2021/3/2359 【治療】【治療】 1、抗菌藥物治療抗菌藥物治療 肺炎球菌肺炎首選青霉素肺炎球菌

33、肺炎首選青霉素G, ,用藥途徑及用藥途徑及 劑量視病情輕重及有無(wú)并發(fā)癥而定劑量視病情輕重及有無(wú)并發(fā)癥而定 對(duì)青霉素過(guò)敏者對(duì)青霉素過(guò)敏者, ,輕者可用紅霉素輕者可用紅霉素, ,亦可亦可 用林可霉素用林可霉素; ;重癥患者亦可改用其他第一代或重癥患者亦可改用其他第一代或 第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素, ,如頭孢噻肟鈉如頭孢噻肟鈉 2021/3/2360 2、支持療法支持療法 （1）患者應(yīng)臥床休息患者應(yīng)臥床休息, ,注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、 熱量及維生素。熱量及維生素。 （2）監(jiān)測(cè)病情包括神智、呼吸、脈搏、血壓及監(jiān)測(cè)病情包括神智、呼吸、脈搏、血壓及 尿量等尿量等, ,注意防止休克。注

34、意防止休克。 （3）鼓勵(lì)飲水每日鼓勵(lì)飲水每日12L, ,輕癥患者不需常規(guī)靜輕癥患者不需常規(guī)靜 脈輸液脈輸液, ,確有失水者可輸液確有失水者可輸液 。 （4）中等或重癥患者（中等或重癥患者（PaO260mmHg或有發(fā)或有發(fā) 鉗）應(yīng)給氧。鉗）應(yīng)給氧。 （5）腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。若腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。若 有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張, ,應(yīng)暫時(shí)禁食、應(yīng)暫時(shí)禁食、 禁飲、胃腸減壓禁飲、胃腸減壓, ,直至恢復(fù)腸蠕動(dòng)。直至恢復(fù)腸蠕動(dòng)。 2021/3/2361 3、感染性休克的治療應(yīng)注意下列幾方面、感染性休克的治療應(yīng)注意下列幾方面: （1）補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血

35、容量 一般先給右旋糖配一般先給右旋糖配40（低分子右旋糖酥（低分子右旋糖酥 ）或平衡鹽液）或平衡鹽液, ,以維持有效血容量以維持有效血容量, ,減低血液減低血液 粘滯度粘滯度, ,防止彌散性血管內(nèi)凝血防止彌散性血管內(nèi)凝血 有明顯酸中毒者有明顯酸中毒者, ,應(yīng)予以應(yīng)予以5碳酸氫鈉碳酸氫鈉 200m靜脈滴注。靜脈滴注。 血壓、尿量、尿比重、血細(xì)胞比容及患者血壓、尿量、尿比重、血細(xì)胞比容及患者 的全身惰況的全身惰況, ,可作為調(diào)整輸液的指標(biāo)可作為調(diào)整輸液的指標(biāo), ,并監(jiān)測(cè)并監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓。中心靜脈壓。 2021/3/2362 （2）血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用 在輸液的同時(shí)在輸液的同時(shí),

36、,可加用諸如多巴胺可加用諸如多巴胺 、異丙腎上腺素、間羥胺（阿拉明）等、異丙腎上腺素、間羥胺（阿拉明）等 血管活性藥物以幫助恢復(fù)血壓血管活性藥物以幫助恢復(fù)血壓, ,保證重要保證重要 器官的血液供應(yīng)器官的血液供應(yīng), ,使收縮壓維持在使收縮壓維持在90 100M。 在補(bǔ)充血容量的情況下在補(bǔ)充血容量的情況下, ,亦可應(yīng)用血亦可應(yīng)用血 管擴(kuò)張藥管擴(kuò)張藥, ,以改善微循環(huán)。若合并心、腎以改善微循環(huán)。若合并心、腎 衰竭衰竭, ,酌予正性肌力藥或利尿藥。酌予正性肌力藥或利尿藥。 2021/3/2363 （3）控制感染控制感染 診斷明確者診斷明確者, ,可加大青霉素劑量可加大青霉素劑量, ,每日每日400 萬(wàn)

37、萬(wàn)1000萬(wàn)萬(wàn)U靜脈滴注靜脈滴注; ;或用第二、三代頭抱或用第二、三代頭抱 菌素。菌素。 對(duì)病因不明的嚴(yán)重感染（如敗血癥、腦對(duì)病因不明的嚴(yán)重感染（如敗血癥、腦 膜炎）膜炎）, ,可單用頭孢他定、頭孢曲松可單用頭孢他定、頭孢曲松, ,待病原待病原 菌明確以后再適當(dāng)調(diào)整。菌明確以后再適當(dāng)調(diào)整。 2021/3/2364 （4）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 對(duì)病情危重、全身毒血癥嚴(yán)重的患者對(duì)病情危重、全身毒血癥嚴(yán)重的患者, , 抗生素和血管活性藥仍不能控制時(shí)抗生素和血管活性藥仍不能控制時(shí), ,可短期可短期 應(yīng)用應(yīng)用, ,靜脈滴注氫化可的松靜脈滴注氫化可的松100200mgmg或地或地 塞米松塞米松

38、510mg。 2021/3/2365 （5）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂 輸液不宜過(guò)快輸液不宜過(guò)快,以免發(fā)生心力衰竭與肺水以免發(fā)生心力衰竭與肺水 腫。腫。 隨時(shí)監(jiān)測(cè)和糾正鉀、鈉及氯紊亂以及酸隨時(shí)監(jiān)測(cè)和糾正鉀、鈉及氯紊亂以及酸 、堿中毒。、堿中毒。 若血容量已補(bǔ)足而若血容量已補(bǔ)足而24小時(shí)尿量仍小時(shí)尿量仍400ml 比重比重1.018時(shí)時(shí),應(yīng)考慮合并急性腎衰竭。應(yīng)考慮合并急性腎衰竭。 2021/3/2366 （6）補(bǔ)液過(guò)多過(guò)速或伴有中毒性心?。┭a(bǔ)液過(guò)多過(guò)速或伴有中毒性心肌 炎時(shí)易出現(xiàn)心功能不全炎時(shí)易出現(xiàn)心功能不全,應(yīng)及時(shí)減慢應(yīng)及時(shí)減慢 輸液輸液,酌用毒毛花甙酌用毒毛花甙K或

39、毛花甙或毛花甙C靜脈靜脈 注射。注射。 2021/3/2367 【預(yù)后】【預(yù)后】 本病預(yù)后通常很好本病預(yù)后通常很好,但如有下列因但如有下列因 素存在素存在,預(yù)后則較差預(yù)后則較差: 年老年老,原有心、肺、肝、腎及代謝原有心、肺、肝、腎及代謝 疾病基礎(chǔ)者疾病基礎(chǔ)者,體溫及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高體溫及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高 者以及免疫缺陷者者以及免疫缺陷者;病變廣泛、多葉受病變廣泛、多葉受 累者累者;嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥,如有感染性休克者。如有感染性休克者。 2021/3/2368 【護(hù)理診斷】【護(hù)理診斷】 體溫過(guò)高體溫過(guò)高與致病菌引起肺部感染與致病菌引起肺部感染 有關(guān)有關(guān) 1、休息和環(huán)境、休息和環(huán)境:臥床休息臥床休息,減少氧耗量減少氧耗量,緩解頭痛緩解頭痛 、肌肉酸痛等癥狀、肌肉酸痛等癥狀;環(huán)境保持安靜、陽(yáng)光充足、環(huán)境保持安靜、陽(yáng)光充足、 空氣清新空氣清新,注意保暖注意保暖,避免受涼。避免受涼。 2、飲食、飲食:足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半 流質(zhì)流質(zhì),補(bǔ)充高熱引起的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗。輕癥無(wú)須補(bǔ)充高熱引起的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗。輕癥無(wú)須 靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液,失水者多飲水（失水者多飲水（23L/d）,可遵醫(yī)囑可遵醫(yī)囑 補(bǔ)液。補(bǔ)液。 2021/3/2369 3、口腔護(hù)理、口腔護(hù)理:口護(hù)口護(hù),經(jīng)常漱口經(jīng)常漱口,增加食欲增