頸部疾病-——外科教學

1、頸部疾病 頸 部 疾 病 甲狀腺疾病 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 頸部淋巴結結核 頸部腫塊 頸部疾病包括： （1）腫瘤：原發(fā)性腫瘤：甲狀腺腺瘤 、 舌下囊腫和血管瘤；甲狀腺癌、惡 性淋巴瘤、涎腺癌轉移性腫瘤：原 發(fā)灶多在口腔、鼻咽部、甲狀腺、肺 、縱膈、乳腺、胃腸道等處 （2）炎癥：急慢性淋巴結炎、淋巴結結 核、涎腺炎、軟組織化膿性感染等 （3）先天或畸形：甲狀腺舌骨囊腫或瘺 、胸腺咽管囊腫或瘺、囊狀淋巴管瘤 、頜下皮樣囊腫等 甲狀腺疾病 單純性甲狀腺腫 甲狀腺功能亢進 甲狀腺炎 甲狀腺腺瘤 甲狀腺癌 甲狀腺結節(jié)的診斷和處理原則 甲狀腺解剖生理概要 甲狀腺解剖生理概要甲狀腺解剖生理概要 甲狀腺應用

2、解剖甲狀腺應用解剖 正面觀 甲狀腺應用解剖甲狀腺應用解剖 背面觀側面觀 成人甲狀腺重約30克，正常甲狀腺看或觸摸不到 甲狀腺位于甲狀軟骨下方、氣管兩旁，由峽部和甲狀腺位于甲狀軟骨下方、氣管兩旁，由峽部和 左右兩個側葉構成左右兩個側葉構成 甲狀腺解剖毗鄰關系甲狀腺解剖毗鄰關系 包膜兩層，內層為固有包膜，薄，緊貼腺體； 外層被膜又稱甲狀腺外科包膜，包繞并固定甲 狀腺于氣管和環(huán)狀軟骨上，作吞咽動作時甲狀 腺能隨之上下移動。兩層被膜間結締組織疏松， 手術時分離在此兩層被膜間進行 喉上神經來自迷走神經，與甲狀腺上動脈伴行，喉上神經來自迷走神經，與甲狀腺上動脈伴行， 在甲狀腺的上極分為內支和外支；內支為感

3、覺支在甲狀腺的上極分為內支和外支；內支為感覺支 ，分布在喉粘膜上，外支為運動支，支配環(huán)甲肌，分布在喉粘膜上，外支為運動支，支配環(huán)甲肌 ，使聲帶緊張，使聲帶緊張 甲狀腺與喉神經甲狀腺與喉神經 喉返神經也來自迷走神經，支配聲帶運動；一 側損傷可引起聲音嘶啞，兩側受損則聲帶麻痹 甲狀腺淋巴液流入沿頸內靜脈排列的頸深淋巴結 甲狀腺血供豐富，主要由甲狀腺上、下動脈供血甲狀腺血供豐富，主要由甲狀腺上、下動脈供血 ，其分別是頸外動脈和鎖骨下動脈的分支，其分別是頸外動脈和鎖骨下動脈的分支 甲狀腺血管、淋巴甲狀腺血管、淋巴 共有三條靜脈，上、中靜脈匯入頸內靜脈，下 靜脈匯入無名靜脈 血液中T4占90%，T3占1

4、0% 甲狀腺的主要功能是合成、貯存和分泌甲狀腺素甲狀腺的主要功能是合成、貯存和分泌甲狀腺素 甲狀腺的主要功能甲狀腺的主要功能 甲狀腺素是含碘酪氨酸的有機結合碘，分為兩 種：四碘甲狀腺原氨酸（T4）和三碘甲狀腺原 氨酸（T3），在甲狀腺上皮細胞合成完畢后， 與體內甲狀腺球蛋白結合，貯存于甲狀腺濾泡 腔中 甲狀腺素的生物學作用甲狀腺素的生物學作用 增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產生 促進蛋白質、碳水化合物、脂肪的分解 促進人體的生長發(fā)育及組織分化 交感神經興奮性增強（易怒、煩躁、肌顫、胃 腸蠕動增強）； 對心血管系統(tǒng)的影響（心輸出量增加，外周阻 力下降） 調節(jié)卵巢功能（月經周期、排卵、受精、妊娠）

5、 調節(jié)甲狀腺激素分泌的 反饋系統(tǒng) TRH - 促甲狀腺激素釋放激素 TSH - 促甲狀腺激素 + = 促進 - = 抑制 下丘腦 垂體前葉 甲狀腺 T4T3 血液 T4 T3 + TRH + TSH T4/T3 增高 T4/T3 降低 + 甲狀腺功能主要的調節(jié)機制甲狀腺功能主要的調節(jié)機制 頸部淋巴結分區(qū)頸部淋巴結分區(qū) 區(qū)：又分為區(qū)：又分為A（頦下）和（頦下）和B（下頜下）（下頜下） 區(qū)：前區(qū)：前:胸骨舌骨肌，后胸骨舌骨肌，后:胸鎖乳突肌后緣胸鎖乳突肌后緣 上上:顱底，下：顱底，下：舌骨體舌骨體 副神經副神經:前前 A區(qū)區(qū) 后后 B區(qū)。區(qū)。 區(qū)：前區(qū)：前:胸骨舌骨肌外緣胸骨舌骨肌外緣 后后:胸鎖

6、乳突肌后緣胸鎖乳突肌后緣 下下:肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉平面肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉平面 區(qū)：下區(qū)：下:鎖骨上緣鎖骨上緣 區(qū)：前：胸鎖乳突肌后緣，后：斜方肌前緣。區(qū)：前：胸鎖乳突肌后緣，后：斜方肌前緣。 區(qū)：上：舌骨下緣，下：胸骨上緣區(qū)：上：舌骨下緣，下：胸骨上緣 兩側：頸總動脈兩側：頸總動脈 VII區(qū)：胸骨上緣至主動脈弓上緣的上縱隔區(qū)區(qū)：胸骨上緣至主動脈弓上緣的上縱隔區(qū) 頸部查體 甲狀腺疾病甲狀腺疾病 常用特殊檢查方法常用特殊檢查方法 （一）基礎代謝率概測 （二）甲狀腺吸碘率測定 （三）血液中甲狀腺分泌物質測定 一、甲狀腺功能檢查方法一、甲狀腺功能檢查方法 可根據脈壓和脈率計算，或用基礎代謝

7、率測量器可根據脈壓和脈率計算，或用基礎代謝率測量器 測定。測定。 公式：公式：BMR=BMR=（脈率（脈率+ +脈壓）脈壓）-111-111 正常值正常值10%10%；輕度甲亢；輕度甲亢2030%2030%； 中度甲亢中度甲亢3060%3060%；重度甲亢；重度甲亢60%60%。 基礎代謝率概測基礎代謝率概測 （basal metabolic rate,BMR) 甲 狀 腺 吸 131I 率 曲 線 20 40 60 80 24h 甲狀腺功能亢進 正常 甲狀腺功能減退 426 100 時間 20 40 60 80 24h 甲狀腺功能亢進 正常 甲狀腺功能減退 426 100 時間 甲狀腺吸碘率

8、（） 甲功八項測定甲功八項測定 二、甲狀腺形態(tài)學檢查方法 （五）病理學檢查 （四）CT、MRI （三）X線、淋巴造影 （二）甲狀腺核素顯像 （一）超聲檢查 超聲檢查超聲檢查 T T：甲狀腺：甲狀腺 A A：頸總動脈：頸總動脈 V V：頸內靜脈：頸內靜脈 O O：食管：食管 正常甲狀腺超聲表現(xiàn) 縱截面腺體回聲 甲狀腺超聲檢查（病理影像） 超聲檢查 良性 惡性 甲狀腺超聲檢查（病變影像） 超聲檢查 甲狀腺多灶性癌 甲狀腺功能亢進 甲狀腺核素掃描 NormalHot nodule Warm noduleCold nodule X線檢查 頸部腫物致氣管左移 胸正、側位片 甲狀腺癌肺轉移X線表現(xiàn)雙肺散在

9、大小不等略高密度結節(jié)，邊界清楚 胸正位片 CT、MRI檢查檢查 甲狀腺MRI表現(xiàn) 甲狀腺CT表現(xiàn) 病理穿刺細胞學檢查病理穿刺細胞學檢查 乳頭狀癌 髓樣癌未分化癌 濾泡狀癌 甲狀腺腫瘤 甲狀腺腺瘤 良性惡性 癌 淋 巴 瘤 畸 胎 瘤 轉 移 瘤 其他惡性腫瘤 濾 泡 狀 腺 癌 髓 樣 癌 乳 頭 狀 癌 未 分 化 癌 甲狀腺炎 急 性 甲 狀 腺 炎 亞 急 性 甲 狀 腺 炎 橋 本 氏 甲 狀 腺 腫 甲狀腺 腫 地 方 性 甲 狀 腺 腫 缺 碘 地 區(qū) 散 發(fā) 性 甲 狀 腺 腫 非 缺 碘 地 區(qū) 單 純 性 甲 狀 腺 腫 青 春 期 ： ： （ ） 甲亢 高 功 能 腺 瘤

10、繼 發(fā) 性 甲 亢 原 發(fā) 性 甲 亢 先 天 性 甲 狀 腺 疾 病 異 位 甲 狀 腺 甲 狀 舌 管 囊 腫 甲狀腺外科疾病甲狀腺外科疾病 單純性甲狀腺腫 simple goiter 病因 1 、 缺 碘 （ 地 方 性 甲 狀 腺 腫 e n d e m i c g o i t e r ) 2 、 甲 狀 腺 素 需 要 量 增 加 ： 青 春 發(fā) 育 期 、 妊 娠 期 或 絕 經 期 （ 生 理 性 甲 狀 腺 腫 ） 3 、 甲 狀 腺 素 合 成 和 分 泌 障 礙 ： 某 些 食 物 和 藥 物 T T S H 甲 狀 腺 代 償 性 增 大 單純性甲狀腺腫 v病理：病理：

11、彌漫性甲狀腺腫彌漫性甲狀腺腫 結節(jié)性甲狀腺腫結節(jié)性甲狀腺腫 退行性變退行性變 囊腫、纖維化、囊腫、纖維化、 鈣化鈣化 單純性甲狀腺腫 臨床表現(xiàn)： 女性多見 早期彌漫性腫大 隨后一側葉或兩側葉多個結節(jié)，囊內出血 產生壓迫癥狀（氣管、食管、喉返神經 壓迫頸深部靜脈 繼發(fā)甲亢，惡 變 單純性甲狀腺腫 診斷： 高原山區(qū)缺碘地帶 甲狀腺功能和BMR正常（除繼發(fā)甲亢） 放射性核素檢查 溫、冷結節(jié) 超聲 頸部X線檢查 細針穿刺細胞學檢查 預防： 加碘食鹽 單純性甲狀腺腫 治療： 生理性甲狀腺腫：多食漢碘豐富的食物：海帶、紫菜等 20歲以下彌漫單純性甲狀腺腫：手術治療妨礙功能且復發(fā) 率高；甲狀腺素片：30mg

12、，口服，BID，3-6月抑制TSH的 分泌 單純性甲狀腺腫 手術治療適應征： 1、壓迫氣管、食管、喉返神經引起臨床癥狀 2、胸骨后甲狀腺腫 3、巨大甲狀腺腫 4、結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進 5、結節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者（單發(fā)、多發(fā) 、近期增長迅速，TSH抑制治療過程中仍生 長的結節(jié)） 單純性甲狀腺腫 手術方式： 1、彌漫性甲狀腺腫 次全切除 2、單發(fā)3cm 次全、腺葉切除 3、散在多發(fā)結節(jié) 雙側次全、近全、全切除 甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進 Hyperthyroidism 甲狀腺功能亢進概念甲狀腺功能亢進概念 甲狀腺功能亢進(甲亢) (hyperthyroidism) 又稱毒性彌漫性甲狀腺腫

13、、突眼性甲狀腺腫、 Basedaw病、Graves病和Parry病等。 又稱毒性多結節(jié)性甲狀腺腫等。 又稱自主性功能性甲狀腺結節(jié)等。 原發(fā)性甲亢 繼發(fā)性甲亢 高功能腺瘤 甲亢病因分類甲亢病因分類 v癥狀 v體征 v輔助檢查 甲亢診斷甲亢診斷 甲亢患者眼部體征 甲亢患者的癥狀 BMRBMR增高，增高，2030%2030%輕度甲亢，輕度甲亢， 3060% 3060%中度甲亢，大于中度甲亢，大于60%60%重度甲亢。重度甲亢。 甲狀腺攝取甲狀腺攝取131 131碘量增高： 碘量增高： 2 2小時小時25%25%，2424小時小時50%50%。 甲亢輔助檢查甲亢輔助檢查 血清中T3和T4含量增高。 手

14、術指征 禁忌癥 繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤； 中度以上的原發(fā)性甲亢； 腺體大有壓迫癥狀的甲亢； 甲亢復發(fā)或不能堅持長期服藥者。 青少年患者 癥狀輕者 不能耐受手術者 甲亢外科治療指征及手術禁忌證甲亢外科治療指征及手術禁忌證 術前檢查 心理和 一般準備 藥物準備 目的：是降低基礎代謝率； 方法： A.開始即用碘劑（復方碘 化鉀溶液）口服； B.先服抗甲狀腺藥物，后 加用碘劑； C.服用受體阻滯劑（心 得安），后加用碘劑。 術前檢查術前檢查 測測T3、T4 ，了解甲狀腺功能狀態(tài)，了解甲狀腺功能狀態(tài) 頸部頸部X線照片，了解氣管有無受壓或移位線照片，了解氣管有無受壓或移位 心電圖檢查心電圖檢查 測定血清鈣

15、和磷測定血清鈣和磷 作喉鏡檢查，了解聲帶活動情況作喉鏡檢查，了解聲帶活動情況 硫氧嘧啶類藥物硫氧嘧啶類藥物+碘劑碘劑 用法：先服硫氧嘧啶類藥用法：先服硫氧嘧啶類藥24月，至甲亢月，至甲亢 癥狀基本控制后，再開始服用碘劑癥狀基本控制后，再開始服用碘劑 常用復方碘化鉀溶液，常用復方碘化鉀溶液，TID，第，第1日每次日每次3滴滴 ，第，第2日每次日每次4滴，依此類推，至每次滴，依此類推，至每次16滴并滴并 維持至手術維持至手術 碘劑的作用：抑制蛋白水解酶，減少球蛋白碘劑的作用：抑制蛋白水解酶，減少球蛋白 的分解，逐漸抑制甲狀腺素的釋放，控制甲的分解，逐漸抑制甲狀腺素的釋放，控制甲 亢癥狀亢癥狀 服硫

16、氧嘧啶類藥物服硫氧嘧啶類藥物+碘劑注意事項碘劑注意事項 碘劑僅抑制甲狀腺素釋放，不能抑制其合碘劑僅抑制甲狀腺素釋放，不能抑制其合 成，一旦停藥，貯存于甲狀腺濾泡內的甲成，一旦停藥，貯存于甲狀腺濾泡內的甲 狀腺球蛋白大量分解，誘發(fā)更嚴重的甲亢狀腺球蛋白大量分解，誘發(fā)更嚴重的甲亢 癥狀，所以不準備手術的病人不應用碘劑癥狀，所以不準備手術的病人不應用碘劑 碘劑還可以減少甲狀腺的血流，使腺體縮碘劑還可以減少甲狀腺的血流，使腺體縮 小變硬，便于手術小變硬，便于手術 普萘洛爾普萘洛爾 適應證：適應證：用硫氧嘧啶類藥物副作用較大 、對碘過敏、經上述藥物處理后心率仍 在90次/分以上者 用法：用法：初始劑量為

17、60mg/d，q6h，逐日 增加至160mg/d，服藥47d后脈率可降 至正常，即可手術 注意事項：注意事項：鑒于普萘洛爾半衰期小于8 小時，故術前需12小時需服藥1次， 術后繼續(xù)服藥47日普萘洛爾 完成術前準備的指標完成術前準備的指標 脈搏穩(wěn)定于每分鐘脈搏穩(wěn)定于每分鐘90次以內；次以內； BMR在在+20%以下；以下； 病人情緒穩(wěn)定；病人情緒穩(wěn)定； 睡眠質量好且體重增加。睡眠質量好且體重增加。 甲狀腺次全切除術 必須保留兩葉腺體背面部分 切除過多 術后易發(fā)生 甲功低下 切除過少 術后甲亢 易復發(fā) 甲狀腺手術主要并發(fā)癥及處理甲狀腺手術主要并發(fā)癥及處理 喉返神經損傷； 術后呼吸困難和窒息（出血、

18、喉頭水腫、氣管軟術后呼吸困難和窒息（出血、喉頭水腫、氣管軟 化、神經損傷）；化、神經損傷）； 喉上神經損傷； 甲狀旁腺功能減退； 甲狀腺危象。（鎮(zhèn)靜、抗甲狀腺藥物、碘劑口服 或靜脈注射、心得安、激素氫化可的松） 術中注意事項和術后處理術中注意事項和術后處理 切除腺體以切除腺體以80%90%為宜，即每側殘葉約為宜，即每側殘葉約 患者拇指末節(jié)大小。腺體切除過多易發(fā)生患者拇指末節(jié)大小。腺體切除過多易發(fā)生 術后甲狀腺功能低下，切除過少則可能術術后甲狀腺功能低下，切除過少則可能術 后復發(fā)后復發(fā) 術中應注意保留腺體基底背面包膜，有助術中應注意保留腺體基底背面包膜，有助 于防止神經及甲狀旁腺的損傷于防止神經

19、及甲狀旁腺的損傷 術中注意事項和術后處理術中注意事項和術后處理 術后嚴格觀察呼吸、脈搏、體溫、血壓及術后嚴格觀察呼吸、脈搏、體溫、血壓及 傷口引流和滲血情況傷口引流和滲血情況 繼續(xù)服用復方碘溶液并逐日減量，即由每繼續(xù)服用復方碘溶液并逐日減量，即由每 次次16滴每日滴每日3次開始，次開始， 遂減至每次遂減至每次3滴止，滴止， 共服用共服用2周左右周左右 呼吸困難呼吸困難 最多發(fā)、最危險的并發(fā)癥，多發(fā)在術后最多發(fā)、最危險的并發(fā)癥，多發(fā)在術后48h內內 原因及處理原因及處理 血腫壓迫氣管：出血來于手術野創(chuàng)面，一旦血腫壓迫氣管：出血來于手術野創(chuàng)面，一旦 出現(xiàn)應立即拆除手術縫線，清除血腫重新止血出現(xiàn)應立

20、即拆除手術縫線，清除血腫重新止血 喉頭水腫：多由插管麻醉及手術操作刺激所喉頭水腫：多由插管麻醉及手術操作刺激所 引起。腎上腺皮質激素的靜脈滴注和霧化吸入引起。腎上腺皮質激素的靜脈滴注和霧化吸入 可緩解，嚴重病例行氣管切開可緩解，嚴重病例行氣管切開 氣管塌陷：是切除大部分甲狀腺后，已經軟氣管塌陷：是切除大部分甲狀腺后，已經軟 化的氣管壁失去支持而引起，應緊急行氣管插化的氣管壁失去支持而引起，應緊急行氣管插 管，一般幾天后周圍組織可支撐氣管管，一般幾天后周圍組織可支撐氣管 甲狀腺危象甲狀腺危象 多在術后多在術后1236h內發(fā)生內發(fā)生 原因是術前準備不足、甲亢癥狀未能很原因是術前準備不足、甲亢癥狀未

21、能很 好控制，或手術適應證選擇不當，術后好控制，或手術適應證選擇不當，術后 甲狀腺素過量釋放引起腎上腺素能興奮甲狀腺素過量釋放引起腎上腺素能興奮 臨床表現(xiàn)為高熱、脈速（臨床表現(xiàn)為高熱、脈速（120140次次/分分 ）、血壓增高、煩燥或昏迷。個別有嘔）、血壓增高、煩燥或昏迷。個別有嘔 吐、腹瀉等消化道癥狀吐、腹瀉等消化道癥狀 治療重點是降低血中甲狀腺素濃度，預治療重點是降低血中甲狀腺素濃度，預 防和治療并發(fā)癥防和治療并發(fā)癥 甲狀腺危象處理措施 應急措施：應用鎮(zhèn)靜劑、物理或藥物降溫、吸氧應急措施：應用鎮(zhèn)靜劑、物理或藥物降溫、吸氧 、維持水電解質及酸堿平衡、營養(yǎng)支持、維持水電解質及酸堿平衡、營養(yǎng)支持

22、 阻斷甲狀腺素的合成：首選丙基硫氧嘧啶口服，阻斷甲狀腺素的合成：首選丙基硫氧嘧啶口服， 200300mg/次，神志不清者經鼻飼管給藥次，神志不清者經鼻飼管給藥 抑制甲狀腺素釋放：復方碘化鉀溶液抑制甲狀腺素釋放：復方碘化鉀溶液10ml或碘化或碘化 鈉鈉1g，稀釋于，稀釋于10葡萄糖液葡萄糖液500ml中靜脈滴注；中靜脈滴注； 地塞米松每日地塞米松每日3050mg，分次靜滴，分次靜滴 降低周圍組織對甲狀腺素的反應：普萘洛爾降低周圍組織對甲狀腺素的反應：普萘洛爾20 80mg po，或加葡萄糖溶液中靜脈滴注，或加葡萄糖溶液中靜脈滴注，q4h，危，危 急時普萘洛爾急時普萘洛爾5mg 吸氧及對癥處理高血

23、壓吸氧及對癥處理高血壓 喉上神經損傷喉上神經損傷 損傷外支出現(xiàn)音調降低，源于聲帶松弛損傷外支出現(xiàn)音調降低，源于聲帶松弛 損傷內支飲水時會有誤咽，源于喉黏膜損傷內支飲水時會有誤咽，源于喉黏膜 感覺喪失感覺喪失 預防措施包括分離結扎甲狀腺上動、靜預防措施包括分離結扎甲狀腺上動、靜 脈時應緊貼腺體上極脈時應緊貼腺體上極 喉返神經損傷喉返神經損傷 永久性損傷是術中切斷、結扎喉返神經所致永久性損傷是術中切斷、結扎喉返神經所致 暫時性損傷是鉗夾、牽拉、血腫壓迫、炎癥粘連所致暫時性損傷是鉗夾、牽拉、血腫壓迫、炎癥粘連所致 經理療、神經營養(yǎng)藥物治療后，多數于半年內可恢復經理療、神經營養(yǎng)藥物治療后，多數于半年內

24、可恢復 一側損傷僅聲嘶或發(fā)音困難，若兩側損傷則可出現(xiàn)呼一側損傷僅聲嘶或發(fā)音困難，若兩側損傷則可出現(xiàn)呼 吸困難甚至窒息吸困難甚至窒息 預防措施在于術中注意保護腺體后基底膜部分的完整預防措施在于術中注意保護腺體后基底膜部分的完整 ，甲狀腺殘創(chuàng)面作縫合時不能過深，否則易縫扎喉返，甲狀腺殘創(chuàng)面作縫合時不能過深，否則易縫扎喉返 神經神經 作局麻或頸淺叢神經阻滯麻醉，可隨時了解病人發(fā)音作局麻或頸淺叢神經阻滯麻醉，可隨時了解病人發(fā)音 情況情況 甲狀旁腺損傷甲狀旁腺損傷 甲狀旁腺被誤切、挫傷或擠壓傷后，可在術后甲狀旁腺被誤切、挫傷或擠壓傷后，可在術后 出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下 臨床表現(xiàn)：口唇麻

25、木、四肢抽搐臨床表現(xiàn)：口唇麻木、四肢抽搐 處理：補充鈣、維生素處理：補充鈣、維生素D3、雙氫速甾醇（、雙氫速甾醇（DT10 ）油劑，能明顯提高血中鈣含量，降低神經?。┯蛣?，能明顯提高血中鈣含量，降低神經肌 肉的應激性肉的應激性 如術中已發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺被切除，可立即將其植如術中已發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺被切除，可立即將其植 入胸鎖乳突肌內入胸鎖乳突肌內 case u女，45歲。發(fā)現(xiàn)心悸、盜汗、易怒1年，伴有飲食量增加、消 瘦。查體：BP11080mmHg，重度突眼，甲狀腺彌漫性腫大 ，深入胸骨后上縱隔內，心率116次分。測血值高于參考值 上限一倍。 該患者診斷是 病 B.高功能腺瘤 C.結節(jié)性甲狀腺腫 D.亞

26、急性甲狀腺炎 E.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 對患者應盡早手術治療，適應癥是 A.TsH 增高 值顯著升高 C.甲狀腺彌漫性腫大 D.甲狀腺位于胸骨后 E.重度眼突 該患者術前最適合的藥物準備是 A.丙硫氧嘧啶 B.碘劑 C.抗甲狀腺藥+碘劑 D.抗甲狀腺藥+普萘洛爾 E.普萘洛爾 該患者行雙側甲狀腺次全切除術，術后第2天發(fā)生 四肢抽搐。有效的處理方法應是 A.口服鈣劑 B.10%葡萄糖酸鈣靜脈點滴 C.口服鎮(zhèn)靜劑 D.口服碘劑 E.氣管切開防室息 甲狀腺功能亢進癥最常見的甲狀腺改變是 A.結節(jié)性甲狀腺腫 B.彌漫性甲狀腺腫 C.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 D.甲狀腺腺瘤 E.甲狀腺腺癌 Graves

27、病甲亢甲狀腺的特點是 A.癥狀越嚴重甲狀腺越大 B.甲狀腺質地較硬且有觸痛 C.用碘劑可使甲狀腺變軟 D.甲狀腺呈彌漫性對稱性腫大 E：大多為結節(jié)性甲狀腺腫 診斷甲亢（Graves?。┳钣袃r值的體征是 A.皮膚濕潤多汗、手顫 B.陣發(fā)性心房纖顫 C.甲狀腺腫大伴震顫和血管雜音 D.收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大 E.竇性心動過速 甲狀腺炎甲狀腺炎 Thyroiditis 甲狀腺炎甲狀腺炎 Thyroiditis 甲狀腺腫合并甲 狀腺功能減退； 多見老年女性。 亞急性甲狀腺炎 又稱De Quervain 甲狀腺炎 慢性淋巴細胞性甲 狀腺炎 橋本Hashimoto 甲狀腺腫 甲狀腺腫大，BMR低

28、， T3、T4降低，TSH增高， 吸碘率降低。 癥狀診斷 頸前腫塊和疼痛； 多見于3040歲 女性 早期BMR增高，T3、 T4增高，吸碘率降低。 （分離現(xiàn)象） 甲狀腺癌甲狀腺癌 Thyroid carcinoma 各種類型甲狀腺癌的比較各種類型甲狀腺癌的比較 T: T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 T1腫瘤限于甲狀腺，最大直徑1 cm T2腫瘤限于甲狀腺，最大直徑2 cm且4 cm T3腫瘤限于甲狀腺，最大直徑4 cm T4不論大小，超出甲狀腺被膜 N: N0 N1有區(qū)域淋巴結轉移 M： M0 M1有遠處轉移 甲狀腺癌分期 甲狀腺癌的治療原則甲狀腺癌的治療原則 分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌和 濾泡狀腺癌） 以

29、手術治療為主。 未分化癌一般手術效果不佳， 預后差，通常采用外照射治療 髓樣癌積極采用手術治療。 乳 頭 狀 癌 濾 泡 狀 腺 癌 未 分 化 癌 髓 樣 癌 甲狀腺癌手術方式甲狀腺癌手術方式 甲狀腺病灶本身區(qū)域淋巴結清掃 最小范圍 單葉+峽部切除 最大范圍 可不做預防性頸清 雙側葉全切 未觸及淋巴結 觸及淋巴結 中央區(qū)清掃 改良頸清掃 頸部切口 雙側甲狀腺全切 改良頸清掃 改良頸淋巴結清掃，雙側甲狀腺全切 甲狀腺癌輔助治療 內分泌治療 服用甲狀腺素片（干燥甲狀腺片、 左甲狀腺素） 放射性核素治療 外照射治療 131碘，適用分化型甲狀腺癌術 后，遠處轉移較高。 未分化甲狀腺癌。 甲狀腺結節(jié)甲

30、狀腺結節(jié) 診斷和處理原則診斷和處理原則 1 4 良性多發(fā)結節(jié)甲功正常者，試用甲 狀腺制劑治療，無改善者考慮手術。 甲狀腺單發(fā)結節(jié)，尤其是兒童和 男性病人，應盡早手術。 細針抽吸細胞學檢查，結合核素 掃描和試驗性治療決定是否手術。 2 3 如術中冰凍切片報告為良性病變，而術 后石蠟切片報告為癌時，應根據前次手 術方式確定是否再次手術治療。 甲狀腺結節(jié)診斷和處理原則 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 甲狀旁腺解剖及生理概 要 甲狀旁腺位于雙側甲狀腺背面， 一般為四枚，卵圓形或扁平形 。 甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH ），主要是通過作用于骨和腎 來調節(jié)體內鈣的代謝并維持鈣 和磷的平衡。 甲狀旁腺生理功能 促

31、進骨吸收，動員骨鈣入血，提高血鈣濃度 抑制近曲小管對磷重吸收，降低血磷 促進維生素D活化，增加腸道鈣吸收。 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 病理 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進包括腺瘤（80%） 增生（12%）,腺癌（1-2%）。 臨床表現(xiàn) 無癥狀型：僅有骨質疏松等非特異性癥狀 癥狀型： I型：也稱骨型，多見，主訴骨痛，已發(fā)生骨折， 骨膜下 骨質吸收是本病特征。 II型：也稱腎型，以結石為主要癥狀，病人長期 高鈣血癥 后逐漸發(fā)生氮質血癥。 III型：兼有上訴兩型特點，骨骼改變及尿路結石。 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 診斷： 癥狀實驗室檢查定位檢查 有意義的實驗室檢查 血鈣以上； 血磷； PTH測定值升高； 尿環(huán)腺

32、苷酸(cAMP)明顯增高。 定位 B超 核素掃描 CT檢查 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 鑒別診斷： 假性甲旁亢 肝癌、肺癌等分泌PTH 繼發(fā)性甲旁亢 腎功能衰竭，長期血透 家族性低尿鈣性高血鈣癥 高血鈣家族史，低尿鈣，可高血鎂，10歲以下 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 治療： 主要采用手術治療， 甲狀旁腺腺瘤 切除腺瘤 對已有腎功能損害，療效較差。 甲狀旁腺增生: 甲狀旁腺次全切除 切除枚 保留1/2枚 甲狀旁腺全切除 切除4枚 并自體移植，凍存部分腺體， 以備 甲狀旁腺癌 整塊切除，包括一定范圍的周圍正常組織 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 術后并發(fā)癥： 胰腺炎：機理不清 喉返神經損傷 一過性血鈣降低 術后24-48h內血清鈣 面部、口周或肢端發(fā)麻，手足抽搐 靜脈注射10%葡萄糖酸鈣溶液 一般在術后3-4天后恢復 頸淋巴結結核頸淋巴結結核 Tuberculous cervical lymphadenitis 全身癥狀 低熱、盜汗、食欲不 振、消瘦等 1、頸部一側或兩側多個 大小不等腫大淋巴結 2、初期淋巴結較硬、無 痛，可推動。 3、晚期，發(fā)生干酪樣壞 死液化，形成寒性膿腫。 頸淋巴