放射診療許可續(xù)展申請(qǐng)表

1、申請(qǐng)編號(hào) (地區(qū)簡(jiǎn)稱(chēng))(年度)第 號(hào)放射診療許可續(xù)展申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目申請(qǐng)單位(蓋章) 申請(qǐng)日期山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、 申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。二、 申請(qǐng)單位基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫(xiě)。三、 表中 “負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。四、 凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打 。五、 射線(xiàn)裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線(xiàn)機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線(xiàn)束能量等主要性能參數(shù)。六、 非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。七、 “最大等效年操作

2、量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。放射診療許可續(xù)展申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)負(fù)責(zé)人地 址郵編聯(lián)系人電話(huà)傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目放射治療立體定向（刀、X刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子等重粒子治療鈷-60機(jī)治療后裝治療深部X射線(xiàn)機(jī)治療敷貼治療其他放射治療項(xiàng)目核醫(yī)學(xué)PET影像診斷SPECT影像診斷相機(jī)影像診斷骨密度測(cè)量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線(xiàn)影像診斷X射線(xiàn)CT影像診斷CR、DR影像診斷牙科X射線(xiàn)影像診斷乳腺X射線(xiàn)影像診斷普通X射線(xiàn)機(jī)影像診斷其它X射線(xiàn)影像診斷提交資料1.放射診療許可證正、副本原件及復(fù)

3、印件；2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件；3.放射診療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員（醫(yī)、技、護(hù)）一覽表及相關(guān)資質(zhì)證書(shū)復(fù)印件；4.放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單；5.放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、健康檢查和教育培訓(xùn)情況；6.山西省放射診療工作單位現(xiàn)場(chǎng)檢查表；7.近一年有關(guān)放射診療設(shè)備性能與輻射工作場(chǎng)所的監(jiān)測(cè)報(bào)告；8.近年來(lái)工作開(kāi)展、設(shè)備變更情況總結(jié)。 9.屬于配置許可管理的放射診療設(shè)備，尚需提交大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件（復(fù)印件）；10.本年度放射診療設(shè)備性能、防護(hù)檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告（復(fù)印件）。 射線(xiàn)裝置裝置名稱(chēng)型號(hào)生產(chǎn)廠(chǎng)家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所非密封型放射性同位素核素名稱(chēng)用途物理狀態(tài)最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí)( )乙級(jí)( )丙級(jí)( )密封型放射性同位素核素名稱(chēng)活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠(chǎng)家所在場(chǎng)所含密封源裝置編號(hào)裝置名稱(chēng)型號(hào)生產(chǎn)廠(chǎng)家放 射 源所在場(chǎng)所核素名稱(chēng)活度(Bq)活度測(cè)量日期審查人員意見(jiàn)（簽字）： 年 月 日行政審批股意見(jiàn) 簽 字： 年 月 日發(fā)放許可證日期及編號(hào)發(fā)證日期： 年 月 日編號(hào)： 汾衛(wèi)放證字（ ）第 號(hào)領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證人： 年 月 日放射診療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員一覽表序號(hào)姓 名性別出生年月所在科室職 稱(chēng)新上崗、在崗及離崗情況體檢日期體檢結(jié)果防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)合格證號(hào)個(gè)人劑量(mSv)放射工