上消化道出血

1、2021/3/111 上消化道出血 主任醫(yī)師主任醫(yī)師 蹇志平蹇志平 2021/3/112 講授目的和要求 1. 掌握上消化道出血的常見(jiàn)病因。 2. 熟悉上消化道大量出血的緊急處理原則。 3. 了解上消化道出血的主要診斷方法。 2021/3/113 講授主要內(nèi)容 定義 病因 臨床表現(xiàn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療 2021/3/114 據(jù)美國(guó)102家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，急性消化道出血在城市中住 院率占102/10萬(wàn)，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增多。其中第一 位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再 次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、 7%，發(fā)病率為36/10萬(wàn)。我國(guó)消化道出血性潰瘍年發(fā)病 率為501

2、50/10萬(wàn)，病死率為6%-10%。 2021/3/115 定 義 上消化道出血 Treitz韌帶以上的消化道，包括食 管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。胃空腸吻 合術(shù)后的空腸病變出血也屬此范圍。 大量出血 一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml 或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞， 常伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。 2021/3/116 2021/3/117 病 因 上消化道疾病 門(mén)脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén) 脈高壓性胃病 上消化道鄰近器官或組織疾病 全身性疾病 2021/3/118 消化性潰瘍 賁門(mén)粘膜撕裂癥 血管異常 食管胃靜脈曲張 其它診斷 上消化道癌

3、癥 上消化道糜爛 50 5 6 20 7 7 5 2021/3/119 常見(jiàn)病因 1、消化性潰瘍 為上消化道出血病因的首位，約50%左右，青壯年以十二指腸 潰瘍居多，老年人以高位胃潰瘍多見(jiàn)。10-15%的PU患者，出血為首 發(fā)癥狀。常致休克。某些病人周?chē)h(huán)改變明顯，但嘔血黑便量不 多。 出血原因：潰瘍邊緣或基底部血管受侵蝕。 2021/3/1110 2021/3/1111 2。門(mén)脈高壓、食管胃底靜脈曲張 約占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。 特點(diǎn)：起病急驟、兇險(xiǎn)、出血量大，死亡率高 誘發(fā)因素：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、頻繁嘔吐等損傷曲張靜脈; n B、胃酸反流致反流性 食管炎

4、而侵蝕曲張靜脈； n 門(mén)脈高壓合并食道- 胃底靜脈曲張患者中， 約1/3的出血是非曲張 靜脈破裂，即為門(mén)脈高 壓合并胃黏膜急性糜爛 或消化性潰瘍所致 2021/3/1112 2021/3/1113 3、急性胃黏膜病變（應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷） 在各種應(yīng)急狀態(tài)下，胃或十二指腸、食管發(fā)生的急性胃黏膜糜 爛或潰瘍稱(chēng)之。在機(jī)體應(yīng)急后數(shù)小時(shí)發(fā)生胃黏膜損傷，逐步發(fā)展， 約45日后，黏膜出現(xiàn)較廣泛而深的病變引起嘔血和黑便。 2021/3/1114 4、胃腫瘤 常見(jiàn)腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表現(xiàn)為長(zhǎng)期 少量出血，其中約525%為大量出血。 2021/3/1115 其他： 食管-賁門(mén)黏膜撕裂癥（Mallor

5、y-weiss綜合征） 2021/3/1116 胃底血管瘤胃底血管瘤 2021/3/1117 食管疾病：食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷 （ Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等） 胃十二指腸疾病： 消化性潰瘍 Zollinger-Ellison綜合征 急性胃黏膜損害 胃癌 胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破 裂又稱(chēng)Dieulafoy病等) 其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 上胃腸道疾病 2021/3/1118 上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 膽道出血 胰腺疾病累及十二指腸 動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸 縱隔腫瘤或膿腫破入食管 2021/3/1119

6、 全身性疾病 血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜，遺傳性出血性毛 細(xì)血管擴(kuò)張等 血液病：血友病等 尿毒癥 結(jié)締組織病 急性感染：流行性出血熱，鉤體病等 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷 過(guò)敏性紫癜患者腸道表現(xiàn)過(guò)敏性紫癜患者腸道表現(xiàn) 2021/3/1121 臨床表現(xiàn) 嘔血與黑糞 失血性周?chē)h(huán)衰竭 貧血和血象變化 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥 2021/3/1122 1嘔血與黑便 幽門(mén)以上 兼有嘔血和黑便 出血量小速度慢 可僅黑便 幽門(mén)以下 僅表現(xiàn)黑便 出血量大速度快 可有嘔血 嘔血的顏色 咖啡色 鮮紅色伴血塊 黑便顏色 柏油樣 暗紅色 2、失血性周?chē)h(huán)障礙 上消化道出血量大、出血速度快即可出現(xiàn)失血性休克，表現(xiàn) 為頭昏、乏力、心悸、

7、出汗、口干、黑蒙、暈厥、皮膚蒼白濕冷 等,老年人因器官儲(chǔ)備功能低下，或原有慢性疾病，癥狀更為嚴(yán) 重，應(yīng)嚴(yán)密觀察。 2021/3/1123 3、貧血和血象變化 早期：HB、RBC、RBC容積可在正常范圍 3-4hr后：出現(xiàn)貧血 32hr：HB稀釋達(dá)最大程度 WBC：出血后計(jì)數(shù)增高。止血后2-3天恢復(fù)正常 4、發(fā)熱 T38.5C 3-5天 5、氮質(zhì)血癥 BUN 腸源性氮質(zhì)血癥 24-48h達(dá)高峰 17.9 mmol/L ， 若活動(dòng)性出 血已停止，且血容量已補(bǔ)足而尿量仍少 ，則應(yīng)考慮腎功能衰竭（腎 前性） 2021/3/1124 診斷標(biāo)準(zhǔn) 上消化道大量出血診斷的確立 出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)

8、的判斷 出血是否停止的判斷 出血的病因診斷 預(yù)后估計(jì) 2021/3/1125 上消化道大量出血診斷的確立 嘔血、黑糞 失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降 2021/3/1126 注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 進(jìn)食引起的黑糞 （二）判斷上消化道還是下消化道出血 2021/3/1127 每日出血510ml OB(+) 50100ml 黑糞 胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250300ml可引起嘔血 一次出血量400500ml可出現(xiàn)全身癥狀 短期出血1000ml，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。 出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判

9、斷 2021/3/1128 反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音 亢進(jìn) 周?chē)h(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無(wú)明顯改善或暫時(shí)穩(wěn) 定后再次出現(xiàn) Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高 在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次 增高 出血是否停止的判斷 2021/3/1129 臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索 潰瘍病史 肝硬化病史 急性 胃黏膜病變 飲酒或服藥史 血常規(guī) 大便潛血 肝功能 腎功能 胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況；出血后 2448h內(nèi)進(jìn)行。禁忌證：AMI、室性心律失常、嚴(yán)重的慢性肺 病、血流動(dòng)力學(xué)尚不穩(wěn)定（以上為相對(duì)禁忌），患者不合作或 拒絕、急腹癥、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患尚未得

10、到有效處理則為絕對(duì)禁 忌證。 X線鋇餐檢查： 其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影（），準(zhǔn)確 率可達(dá)7095 、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查小腸出血 出血的病因診斷 2021/3/1130 預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素 高齡患者（ 60歲） 嚴(yán)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意 外等） 本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血 特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血） 消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象 2021/3/1131 治 療 一般急救措施 積極補(bǔ)充血容量 止血措施 2021/3/1132 臥床休息 保持呼吸道通暢 吸氧 禁食 重癥監(jiān)護(hù)等 一般急救措施 2021/3/1133 緊急輸血體征

11、 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快 失血性休克（ 血紅蛋白70g/L 或血細(xì)胞比容25% 2021/3/1134 藥物止血: 縮血管藥物： 擴(kuò)血管藥物：硝酸甘油0.6mg，每30分鐘舌下含服。 聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油 食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施 2021/3/1135 氣囊壓迫止血?dú)饽覊浩戎寡?經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管 胃囊壓250ml300ml， 食管囊壓100ml150ml， 持續(xù)壓迫不能超過(guò)24小時(shí)， 并發(fā)癥：吸入性肺炎，窒息，食管炎，食管粘膜壞死，心律 失常等。 內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療： 硬化劑注射，套扎。并發(fā)癥：局部潰瘍、出血、穿孔、 瘢痕狹窄。 外科治療：外科治療

12、： 介入治療：介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù) 2021/3/1136 （1）硬化劑治療 靜脈曲張出血時(shí)立即止血；在出血間歇期消除可見(jiàn)的曲張經(jīng) 脈。牢固地纖維化食管壁黏膜下層組織 常用藥物：1%乙氧硬化醇、5%魚(yú)肝油酸鈉 2021/3/1137 （2）結(jié)扎治療術(shù) 目的：食管靜脈曲張破裂出血的止血 適應(yīng)癥：未經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑治療的食道靜脈曲張 食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療 2021/3/1139 通過(guò)胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4的冰 生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素8 12mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每12h重復(fù)1次。 內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療

13、：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾 其他病因所致上消化道大量出血的止血措施 2021/3/1140 孟氏液 2021/3/1141 2021/3/1142 止血夾止血夾-活動(dòng)性血管性出血尤其有效活動(dòng)性血管性出血尤其有效 2021/3/1143 內(nèi)鏡下止血鉗止血治療內(nèi)鏡下止血鉗止血治療 內(nèi)鏡下注射治療示意圖內(nèi)鏡下注射治療示意圖 內(nèi)鏡下熱探頭治療示意圖內(nèi)鏡下熱探頭治療示意圖 2021/3/1147 2021/3/1148 手術(shù)治療手術(shù)治療 A、經(jīng)內(nèi)科藥物治療、內(nèi)鏡治療出血不止者 B、嘔血黑便同時(shí)伴低血壓的再出血者 C、輸血總量超過(guò)1600ml仍不能止血者 D、出血速度過(guò)快，內(nèi)鏡檢查

14、時(shí)無(wú)法看清出血病灶者 E、原發(fā)病灶須予切除者，如胃癌 介入治療介入治療：選擇性腸系膜動(dòng)脈造影找到出血灶并進(jìn)行血管栓塞治 療 2021/3/1149 急性消化道出血急性消化道出血 急診內(nèi)鏡、明確出血灶、出血性質(zhì) 靜脈曲張性出血（食管、胃底） 非靜脈曲張性出血 組織粘合劑 或硬化止血 局限性出血（F Ia Ib） 血管殘端(F-IIa） 廣泛性、大動(dòng)脈出血 止血后， 首選注射或金屬止血夾 內(nèi)科保守治療 食管脈曲張立即進(jìn)入 次選其他方法 或立即手術(shù) S-EEE治療計(jì)劃 （硬化或結(jié)扎） 胃底靜脈曲張進(jìn)行栓 塞治療 成功則保守治療，失敗則手術(shù) （潰瘍：治療潰瘍+根除HP） 2021/3/1150 六、出血程度的臨床分級(jí)六、出血程度的臨床分