全胃腸外營養(yǎng)(TPN)的護理(PPT)

1、全胃腸外營養(yǎng)（全胃腸外營養(yǎng)（TPN）的護理）的護理 主要內容主要內容 概念 適應癥 并發(fā)癥 護 理 輸注 配制 病情 觀察 禁忌癥 一、概一、概 念念 全胃腸外營養(yǎng)（全胃腸外營養(yǎng)（Total Total parenteralparenteral nutritionnutrition，TPNTPN），即不經口也不經胃管或胃），即不經口也不經胃管或胃 腸造口，而是經靜脈輸注營養(yǎng)液來供給病人所需腸造口，而是經靜脈輸注營養(yǎng)液來供給病人所需 要的全部營養(yǎng)物質，包括熱量（碳水化合物、脂要的全部營養(yǎng)物質，包括熱量（碳水化合物、脂 肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素

2、、電解 質及微量元素、水質及微量元素、水 TPNTPN的組成的組成-碳水化合物碳水化合物 v葡萄糖葡萄糖 v 主要能量來源(4kcal/g) ，供能達50-60% v 為促進合成代謝和葡萄糖的利用，可按比例增加 胰島素，一般為：3-4g糖+1U胰島素 v 經周圍靜脈輸入時濃度20%，以防靜脈炎 TPNTPN的組成的組成-脂肪乳脂肪乳 v 高能物質(9.3kcal/g)，提供2030的非蛋白熱 量，應激狀態(tài)可達50 v 脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d v 肝臟對脂肪乳劑中間代謝和轉運具有重要作用，單脂 肪乳劑為非蛋白能源時，可發(fā)生酮癥；一般主張采用 雙能源系統（脂肪乳葡萄糖） 總熱量總熱量 一

3、般原則至少供應30kcal/kg/24hr 營養(yǎng)不良時則應達45kcal/kg/24hr，以達到較 好的正氮平衡 高分解代謝時則應達5060kcal/kg/24hr TPNTPN的組成的組成-氨基酸氨基酸 v是腸外營養(yǎng)的唯一氮源 vTPN推薦0.6-1.5g/kg/d,最大劑量2g/kg/d v熱量與氮之比為100-150:1 ，此時氨基酸利 用最佳。單獨輸注氨基酸，起不到促進蛋白 合成的作用 TPN TPN 組成組成 水、電解質和微量元素水、電解質和微量元素 v是組織和體液的重要成分 v維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定和營養(yǎng)代謝 v維護各種酶的活性 v水份占成人體重的50-70，一般成人 每日生理需要量

4、為30-40ml/kg/d 每日電解質需要量每日電解質需要量 電解質電解質腸內給予量腸內給予量腸外給予量腸外給予量 鈉鈉500mg(22mmol/kg)500mg(22mmol/kg) 1-2mmol/kg1-2mmol/kg 鉀鉀2g(51mmol/kg)2g(51mmol/kg)1-2mmol/kg1-2mmol/kg 氯氯750mg(21mmol/kg)750mg(21mmol/kg) 滿足維持酸堿平衡的量滿足維持酸堿平衡的量 鈣鈣1200mg(30mmol/kg)1200mg(30mmol/kg) 5-7.5umol/kg5-7.5umol/kg 鎂鎂420mg(17mmol/kg)4

5、20mg(17mmol/kg) 4-10umol /kg4-10umol /kg 磷磷700mg(23mmol/kg)700mg(23mmol/kg) 20-40umol/kg20-40umol/kg TPN TPN 組成組成 維生素維生素 v 水溶性、脂溶性 v 機體無水溶性維生素儲備 v 短期禁食（23周）不會產生脂溶性維生素缺乏 二、二、TPNTPN適應癥適應癥 無法經胃腸道正常攝食無法經胃腸道正常攝食 對腸內營養(yǎng)的補充對腸內營養(yǎng)的補充 三、三、TPNTPN禁忌證（相對禁忌）禁忌證（相對禁忌） v1.胃腸道功能正常，適應腸內營養(yǎng) v2.心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者 v3.需急診手術

6、，不因應用TPN而耽誤時間 v4.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷 病人 四、四、TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥 導管并發(fā)癥導管并發(fā)癥 中心靜脈置管并發(fā)癥 空氣栓塞、氣胸血胸、心包填塞等 中心靜脈導管留置階段并發(fā)癥 空氣栓塞、心臟穿孔、心內膜炎、靜脈內血栓 形成、導管栓塞、乳糜胸等 四、四、TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥 感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥 導管敗血癥 營養(yǎng)液污染 四、四、TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 低血糖 高血糖、高滲性非酮性昏迷 肝功能損害 必需脂肪酸缺乏 四、四、TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥 電解質紊亂，微量元素缺乏 血清氨基酸譜不平衡 腸屏障功能減退 膽汁淤積、結石 護

7、 理 輸注護理 配 制病情觀察 五、護理五、護理-TPN-TPN的配制要求的配制要求 v環(huán)境要求 配制間應設有溫度、濕度、氣壓 等監(jiān)測設備及通風換氣設施，保證配制間溫度 20-25，相對濕度70以下，保持空氣流通 無菌操無菌操 作作 潔凈寬潔凈寬 敞的工敞的工 作區(qū)作區(qū) v設備設備 靜脈藥物配置中心 符合國際標準，依據藥物特性設計的工作環(huán)境。潔凈潔凈 層流臺層流臺是配制中心的最重要的凈化設備。它是通過加壓 風機將室內空氣經高效過濾后送到凈化工作臺內的區(qū)域， 最終達到局部百級的操作環(huán)境 五、護理五、護理- -TPNTPN的配制要求的配制要求 五、護理五、護理-TPN-TPN的配制要求的配制要求

8、v操作操作 專人負責-藥劑師 營養(yǎng)液必需專人專人按照無菌操作無菌操作要求在潔凈臺上配制，配制 前后必需做室內清潔消毒清潔消毒工作，保持室內無菌環(huán)境，每月進 行空氣培養(yǎng)及潔凈臺培養(yǎng)，配制前20 min啟動潔凈臺，入 室必須換鞋，更換消毒衣，戴好口罩帽子，配制前洗手，戴 手套，配制時嚴格按無菌操作及配制程序進行 1. 1. 配制前準備：配制前準備： v 根據醫(yī)囑單準備所需藥品及用品；檢查藥物的有效期，有無 渾濁、變質、沉淀、松裂等，核對營養(yǎng)配方，包括床號、姓 名、年齡、性別等-查對 v 配制前要求操作人員按規(guī)定洗手戴口罩，口罩需遮住口鼻， 穿防塵、防靜電、非透過性的連體工作服，帽子遮住頭發(fā)和 耳朵

9、，戴無粉乳膠手套，工作服袖口應卷在手套內。 五、護理五、護理-TPN配制程序配制程序 配制流程配制流程 v 先將電解質、微量元素、水溶性維生素注入葡萄糖或氨 基酸液中；磷酸鹽注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中 v 脂溶性維生素注入脂肪乳中，然后將上述葡萄糖和氨基 酸注入一次性靜脈營養(yǎng)液袋中，并檢查有無渾濁與雜質， 如混合液清亮無雜質，再將肪乳注入營養(yǎng)袋中，充分混 合再次檢查 五、護理五、護理- -TPNTPN配制程序配制程序 操作細節(jié)操作細節(jié) v 在配制過程中隨時擦凈操作臺上的安剖碎屑，以免將營 養(yǎng)袋扎漏。隨時用75酒精消毒手套和操作臺 v 配制中應按每位患者用藥標簽順序逐一進行配制，每完 成一份配制

10、工作，應立即清理干凈 v 如果配制過程中發(fā)現渾濁、沉淀、結晶、變色等異?，F 象，應立即停止配制，及時與藥師聯系，查明原因，必 要時應重新配制 強調：強調： 五、護理五、護理-TPN-TPN配制注意事項配制注意事項 1 1.注意藥物配伍禁忌 鈣與磷制劑混合后形成磷酸鈣沉淀-先用磷制劑與液體混合后， 再加入鈣制劑并適當振搖則不產生沉淀 硫酸鎂不能與氯化鈣配伍 微量元素不能和維生素加在一起 電解質不應直接加到脂肪乳中 抗生素、血漿制品、白蛋白等不能加入腸外全營養(yǎng)混合液中，應單 獨輸注 五、護理五、護理-TPN-TPN配制注意事項配制注意事項 2.胰島素與維生素C并用 維生素C在體內脫氫，形成可逆性氫

11、化還原系統，導致 胰島素失活，可降低胰島素的效價，由于維生素C注射液 穩(wěn)定，PH值為6.0-6.2之間，接近中性，因此可以把維生 素C注入脂肪乳中，胰島素注入葡萄糖注射液中，分別導 入營養(yǎng)袋中，避免直接接觸 3.配好的TPN每袋應標記患者的姓名、床號、科室、配 制時間以及配制者簽名 4.配好的TPN應在24小時內用完。如暫時不用可放置于 4-10冷藏柜中。儲存時間不能超過48小時 放置時間長，脂肪乳劑穩(wěn)定性喪失，易產生水油分離現象不能輸注。使用放置時間長，脂肪乳劑穩(wěn)定性喪失，易產生水油分離現象不能輸注。使用 前前1 12 h2 h取出置于室溫下取出置于室溫下 五、護理五、護理-TPN-TPN配

12、制注意事項配制注意事項 配配 制制 過過 程程 成品成品 v 1.1.經周圍靜脈經周圍靜脈(PVC)(PVC) v 2.2.經中心靜脈經中心靜脈(CVC)(CVC) v 3.3.經周圍置中心靜脈（經周圍置中心靜脈（PICCPICC） 五、護理五、護理- -輸入途徑輸入途徑 五、護理五、護理- -輸液速度輸液速度 v 按計劃勻速輸入營養(yǎng)液有利于營養(yǎng)成分的吸收和利用 v 過快輸入過快輸入可產生高滲性利尿，高滲性非酮性昏迷； v 過慢輸注過慢輸注，不能完成當日的輸入量，可引起低血糖反 應，達不到病人當日的熱量； v 時快時慢時快時慢可影響能量的利用。 v 勻速輸入中斷時間2 min(導管阻塞及低血糖反應導管阻塞及低血糖反應) 關鍵詞關鍵詞 均勻均勻 輸液泵輸液泵 五、護理五、護理- -輸入導管的護理輸入導管的護理 v 觀察：觀察：穿刺點有無滲血，紅腫 患者有無呼吸困難等癥狀 中心靜脈的長度 v 換藥：換藥：定時更換敷料，保持局部清潔干燥 v 封管：封管：輸液完畢-先用NS沖洗-25U/ml肝素液5ml封管 氣胸 空氣栓塞 感 染 導管脫出 通暢VS堵塞 五、護理五、護理- -輸入導管的護理輸入導管的護理 v注意：注意：靜脈輸液管每天更換，接連處用無菌 敷料包好保持無菌 v注意：注意：中心靜脈導管不能用于抽取血標本 五、護理五、護理- - 病情觀察病情觀察 v定期對病人進行