心律失常課件

1、心律失常課件 第四節(jié)心律失常 一、概術(shù) （一）心律失常的分類 心律失常 心律失常課件 2.按原理分類 1) 1) 沖動(dòng)形成異常 竇性心律失常-(過緩，過速，不齊，停搏） 異位心律- 被動(dòng)性(逸搏，逸搏心律) 主動(dòng)性(早搏，陣發(fā)性心動(dòng)過速 撲動(dòng)，顫動(dòng) 2)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 生理性- 干擾與房室分離 病理性- 竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)滯 3）房室間傳導(dǎo)途徑異常- 預(yù)激綜合征 心律失常課件 （二）發(fā)生機(jī)制 1.沖動(dòng)形成的異常： 正常自律性受影響 異常自律性形成 觸發(fā)活動(dòng)致持續(xù)性快速性心律失常 2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常： 折返及其產(chǎn)生的條件 干擾和病理性阻滯 3.兩者兼而有之 心律失常課件 （三）診斷 病史和體

2、格檢查 心電圖-最重要的非侵入性檢查技術(shù) 動(dòng)態(tài)心電圖（Holter) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 食道心電圖 信號平均技術(shù)：心室晚電位,希氏束電圖， 竇房結(jié)電圖 床電生理檢查 心律失常課件 二、正常竇性心律 沖動(dòng) 起源于竇房結(jié)， 頻率 60-100次/分， 順序 傳導(dǎo)正常， P、avF 直立，PavR倒置 P-R 0.12-0.20 心律失常課件 三、竇性心律失常 1.竇性心動(dòng)過速：HR超過100次/分 2.竇性心動(dòng)過緩：HR低于60次/分 3.竇性停搏：又稱竇性靜止 4.竇房傳導(dǎo)阻滯：分三度 5.病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 （1）臨床表現(xiàn)：以心動(dòng)過緩為主，快慢綜合征 （2） EKG特征：非藥物引起的持續(xù)而嚴(yán)重的竇緩(9

3、0次 /分）NRT2s,SACT147ms。 （4）治療： 無癥狀, 定期隨訪,免用降低心率藥。 有癥狀者或快-慢綜合征或伴心衰者考 慮起搏器治療, 或在此基礎(chǔ)上加用抗 心律失常藥物. 心律失常課件 四、房性心律失常 1.房性期前收縮:是指房性異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟 1）病因： 見于正常人(60%)和各種器質(zhì)性心臟病. 2）臨床表現(xiàn)：心悸 3）EKG: P波提前發(fā)生,P-R正常， P-R延長， P未下傳，R波 正常，也可畸形 4)治療: 少-不需治療 多-去除病因，誘因，鎮(zhèn)靜，必要時(shí) 抗心律失常藥物（異搏定、-阻、洋地黃）. . 心律失常課件 心律失常課件 2.房顫 （1）病因：陣發(fā)性

4、-正常人（孤立性房顫),心肺疾病 持續(xù)性-多見于器質(zhì)性心臟病 （2）臨床表現(xiàn)：癥狀輕重受室率快慢的影響， 心悸，150 bpm時(shí)易導(dǎo)致心衰和心絞痛， CO減少25%, 易出現(xiàn)栓塞。 （3）EKG特征：P波消失，代之以f波，350-600 bpm,室 律極不規(guī)則，100-160 bpm, QRS波通常正常，可因差異 性傳導(dǎo)而變形。 心律失常課件 （4）房顫治療: 針對原發(fā)病及誘因. 急性房顫(48h內(nèi)): 減慢心室率，復(fù)律（藥物、電） 慢性房顫： 陣發(fā)性自行終止，藥物減少發(fā)作頻度 持續(xù)性可復(fù)律者復(fù)律 永久性控制過快的心室率 預(yù)防栓塞并發(fā)癥：華法令I(lǐng)NR,阿司匹林 消融術(shù)、起搏術(shù)、外科手術(shù)。 心律

5、失常課件 3.房撲： （1）病因及臨床表現(xiàn)同房顫相似。 （2）EKG特征：P波消失，代之以F波，250-350 bpm, F波常以 固定比例下傳，最常見為2:1下傳, QRS波通常正常，可因差異 性傳導(dǎo)而變形。 （3）治療：治療原發(fā)病、電復(fù)律、藥物治療、導(dǎo)管消融。 心律失常課件 心律失常課件 五、房室交界區(qū)性心律失常 房室交界區(qū)性期前收縮 房室交界區(qū)性逸搏與心律 非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速 與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心律失常 （1）房室結(jié)雙經(jīng)路 （2）隱匿性房室旁路 （3）預(yù)激綜合征 心律失常課件 六、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 1.發(fā)生機(jī)制：折返（竇房結(jié)、房室結(jié)、心房、房室間） 2.病因：通常無器

6、質(zhì)性心臟病。 3.臨床表現(xiàn)：發(fā)作突然開始和終止，心律絕對勻齊。心悸、頭 昏、不安、心絞痛、心衰、休克、輕重不一。 4.ECG: HR 150-250次/分, R-R絕對勻齊，QRS形態(tài)除差異性傳 導(dǎo)和束枝傳導(dǎo)阻滯外一般正常，逆行P波與QRS波關(guān)系恒定； 起止突然. 5.電生理檢查：大多數(shù)病人有雙重房室結(jié)徑路。 心律失常課件 心律失常課件 6.治療：根據(jù)原有心臟病和以往發(fā)作情況及病人耐 受程度決定。 （1)急性發(fā)作期: 刺激迷走神經(jīng) 藥物（腺苷、異搏定、合心爽、洋地黃、心得 安、心律平、可達(dá)龍、新福林） 復(fù)律，超速抑制 （2）預(yù)防：射頻消融術(shù)、藥物 心律失常課件 七、預(yù)激綜合征(WPW) 指心電

7、圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作 1.發(fā)病機(jī)制：心臟傳導(dǎo)有異常通路 2.病因：常無心臟其他異常 3.臨床表現(xiàn)：本身無癥狀 但也可伴發(fā)房室折返性心動(dòng)過速、房顫和房撲， 若沖動(dòng)循旁路下傳，由于不應(yīng)期短，可發(fā)生急快 心室率；室顫，可致心衰、低血壓甚至死亡。 4.EKG: PR間期0.12s, 其前后無 相關(guān)的P波，ST-T改變。聯(lián)律，間位，成對室早， 短陣室速，單型性，多形性（多源性） 室性并行心律（配對間期不等，倍數(shù)關(guān)系，室性融合波） 心律失常課件 （4）治療： 無器質(zhì)性心臟病者 無癥狀 不用藥。 有癥狀 避免誘因，鎮(zhèn)靜，宜選阻 滯劑和美西律 器質(zhì)性心臟病者 急性心肌缺血 首選利多卡因，次選 普

8、魯卡因胺、 -阻滯劑、 其他病 室早少 不用抗心律失常藥物 室早多 抗心律失常藥物 心律失常課件 2.室性心動(dòng)過速 （1）病因：各種器質(zhì)性心臟病人（冠心病、心肌病）， 代謝障礙，藥物中毒，長Q-T綜合癥 （2）臨床表現(xiàn)：與發(fā)作時(shí)室率、原有心臟病和持續(xù)時(shí)間 有關(guān)。 非持續(xù)性30s-無癥狀、心悸 持續(xù)30s-低BP,少尿，暈厥，氣促，心絞痛，S1 變化，S1.S2分裂，頸V間歇巨a波 （3)EKG: 室早連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上，室率100-250 bpm, 房室分離，心室奪獲或室性融合波， 可單形性或多形性，雙向性。 室上速伴差傳與室速的鑒別 （4）心臟電生理檢查：明確診斷 心律失常課件 （5）治療

9、原則：持續(xù)性室速-立即治療 非持續(xù)性室速：無器質(zhì)性心臟病-無需治療 有器質(zhì)性心臟病-立即治療 方法： 終止室性發(fā)作： 藥物（利多卡因、索他洛爾，普魯帕酮、胺碘酮） 電復(fù)律、超速抑制 預(yù)防復(fù)發(fā)：治療病因及誘因 藥物（普魯帕酮、美西律，阻滯劑，胺碘酮）、 消融術(shù)，AICD 心律失常課件 3.室撲和室顫 1）病因：冠心病，抗心律失常藥物 2）EKG： 3）臨床表現(xiàn)：意識喪失，抽搐，呼吸停頓， 心音消失，無脈，血壓0 4）治療：心肺復(fù)蘇搶救。 心律失常課件 心律失常課件 九、房室傳導(dǎo)阻滯 指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo) 延遲或不能傳導(dǎo)至心室 1.病因：迷走張力高、心肌損害、電紊亂 2.阻滯部位：房室結(jié)、希氏束、束支 3.臨床表現(xiàn)：取決于室率快慢、伴隨病變， I度-無癥狀，S1低 II度-心悸、心搏脫漏 III度-疲倦、暈厥、心絞痛和心衰，甚至阿 氏綜合征，S1不一，可有S2分裂 心律失常課件 4.EKG: I度-PR0.20S; II度I型-PR逐漸延長直至脫漏，反復(fù)， II度II型-心房沖動(dòng)突然阻滯，PR間期不變。 III度