醫(yī)保有關(guān)工作情況匯報題綱_2

1、書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。醫(yī)保有關(guān)工作情況匯報題綱 縣醫(yī)保工作情況匯報 根據(jù)上級政策精神和縣委縣政府的部署，去年9月份，我縣農(nóng)保和醫(yī)保中心合并辦公，截止今天，剛剛好滿一年時間。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合一周年之際，各位領(lǐng)導(dǎo)在萬忙之中抽出寶貴時間蒞臨我局檢查指導(dǎo)工作，充分體現(xiàn)了縣委縣政府對人社工作的高度重視和關(guān)心，這是對我們的極大鼓舞和鞭策，在此，我代表縣人社局全體成員向各位領(lǐng)導(dǎo)表示衷心的感謝。下面，我就全縣醫(yī)保工作做個匯報，不到之處請各位領(lǐng)導(dǎo)予以指正。 一、鉚足“一股干勁”強(qiáng)力推進(jìn)，陽光醫(yī)保聚民心。 （一）醫(yī)保整合基本完成。2021年，根據(jù)國家、省、市關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的要

2、求，縣委、縣政府高度重視，提出了以改革為契機(jī)，實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理職能“三合一”，推行縣醫(yī)保中心統(tǒng)一管理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“一個機(jī)構(gòu)、兩種制度”的整合思路。整合后，統(tǒng)一管理、制度、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及待遇，進(jìn)一步規(guī)避了過去兩種制度的一些抵觸和風(fēng)險，也進(jìn)一步方便了群眾參保和就醫(yī)。運(yùn)行一年以來，已全面實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)整合、隊伍融合、制度磨合。該項(xiàng)工作得到了省、市主管部門的高度認(rèn)可。 （二）基金運(yùn)行安全平穩(wěn)。職工醫(yī)保。截止去年12月底，職工醫(yī)療生育保險參保人數(shù)為45220人，征繳職工醫(yī)保基金總計9622萬元（包括生育保險基金、離休基金等），共支出8943萬1 元（包括職

3、工住院統(tǒng)籌基金、個人帳戶基金、大病統(tǒng)籌基金、生育保險基金等）。2021年度城鎮(zhèn)職工住院統(tǒng)籌基金虧空444萬元，目前實(shí)際累計結(jié)余1700萬元；個人帳戶基金2021年度結(jié)余918萬元，累計結(jié)余2903萬元。居民醫(yī)保：2021年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)179115人，農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)870044人?；I集城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?832萬元，新農(nóng)合基金4.75億元。支出城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金9236萬元，新農(nóng)合基金4.47億元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余6234萬元，新農(nóng)合基金累計結(jié)余6251萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饍身?xiàng)賬面累計結(jié)余12485萬元，2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實(shí)際結(jié)余4325萬元。2021年1-9月，城鄉(xiāng)

4、居民醫(yī)保基金收入45884萬元，支出基金42339萬元（含應(yīng)付未付基金7500萬元）。 （三）醫(yī)保待遇明顯提高。新農(nóng)合全縣基金總量從2021年的2778萬元增加到2021年的4.75億元，國家省級醫(yī)保藥物與診療項(xiàng)目目錄從1632種與1808個增加至6203種與7741個，縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政策范圍內(nèi)報銷比例從48%增加至90%，縣內(nèi)縣級醫(yī)院住院報銷從36%增加至75%，縣外住院報銷從14.6%增加至65%，年度基本醫(yī)療封頂線從5萬元增加至20萬元（省政策規(guī)定為15萬元），孕產(chǎn)婦每例補(bǔ)助從200-600元區(qū)間增加至1000-1600元區(qū)間，五保戶、特困人員、 一、二級盲殘病人、尿毒癥和肇事肇禍精神病

5、患者實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用全免，醫(yī)保的一系列惠民待遇都明2 顯提高并一一落到了實(shí)處。 （四）醫(yī)保扶貧有序推進(jìn)。根據(jù)縣委、縣政府關(guān)于健康扶貧工作的部署，我局全力做好醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧工作。一是對59188名建檔立卡對象（含兜底戶）個人繳費(fèi)進(jìn)行全額資助。二是縣級或縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例提高10%，并建立一站式結(jié)算機(jī)制。1-7月份，有2316人享受政策，比原來多報銷醫(yī)藥費(fèi)用124.33萬元。三是大病保險起付線降低50%，同時，對參保人員一個自然年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計超過大病保險補(bǔ)償起付線以上的費(fèi)用，原則上分四段累計補(bǔ)償。1-7月份，完成2021年度住院病人大病保險追補(bǔ)人數(shù)2618人，追補(bǔ)金額

6、1271萬元。另外，我們制訂了*縣健康扶貧醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法。 二、秉持“一顆公心”聚焦問題，集中解難惠民生。 過去一年，我縣基本醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)一體化建設(shè)取得了階段性成果。但新形勢下，醫(yī)療保險工作面臨的問題也不斷凸顯，有些已較大程度地制約了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展。主要體現(xiàn)在： （一）職工醫(yī)保缺口大。收入方面。一是財政預(yù)算人員醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)低。按照*人社發(fā)20211號文件，從2021年開始，財政預(yù)算應(yīng)逐年增加，直至醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)達(dá)到全額基本工資加津補(bǔ)貼的100%，而實(shí)質(zhì)上到目前為止，未將財政預(yù)算人員的津補(bǔ)貼納入醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)，導(dǎo)致年均少繳醫(yī)?；?021多萬元；二3 是退休人員占比高且繳費(fèi)有欠缺。到目前為止

7、，全縣47930名參保職工中有16271名退休人員，占33%。如：我縣全額財政預(yù)算單位，特別是教育系統(tǒng)里的很多退休人員，從醫(yī)保制度建立起，從未繳納過基本醫(yī)療保險費(fèi)，還要享受個人門診，為基金帶來較大的壓力；三是已改制困難企業(yè)職工欠賬多，到目前為止還在醫(yī)保中心掛賬1380萬。支出方面：2021年職工醫(yī)?；鹬Ц吨杏屑s1600萬元從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬修D(zhuǎn)移支付，加上去年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金賬面收支缺口400多萬元，預(yù)計2021年職工醫(yī)?；饘?shí)際缺口達(dá)2021萬元以上。 （二）居民醫(yī)?；I資難。近幾年連續(xù)增加個人繳費(fèi)額度，從2021年的120元到2021年150元，2021年到了180元，加之部分單位征繳工作

8、沒有做細(xì)做實(shí)，導(dǎo)致參保率下降。今年，縣政府下達(dá)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鄉(xiāng)居民基金征繳人數(shù)107萬人，而實(shí)際征繳人數(shù)為95.782萬人，征繳率僅為89.4%。另外，今年財政已對精準(zhǔn)扶貧對象59188人的醫(yī)保個人繳費(fèi)實(shí)行了全額補(bǔ)貼，而2021年只對此類人員（建檔立卡未脫貧人口）70912人補(bǔ)貼50%，勢必也會增加籌資難度。 （三）定點(diǎn)醫(yī)院管理難度大。一是門診能夠解決的問題收住院現(xiàn)象嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計，我縣縣內(nèi)住院率高達(dá)25%（國家規(guī)定%，省級規(guī)定12%），且縣外住院費(fèi)用占到基金總量的30%（瀏陽為20%，湖北當(dāng)陽為24.3%）。二是次均費(fèi)用高。比如：從*醫(yī)院今4 年1至8月的數(shù)據(jù)與去年同期對比，其綜合科的次均費(fèi)用從11

9、95元上漲到了1542元，人均上漲347元，補(bǔ)償費(fèi)用總計增加155萬元；血透科的次均費(fèi)用從12737元上漲到了19824元，上漲7087元，補(bǔ)償費(fèi)用增加了20萬元。三是超協(xié)議現(xiàn)象嚴(yán)重。部分醫(yī)院自今年4月以來，存在醫(yī)保報銷費(fèi)用異常增長的現(xiàn)象，醫(yī)院內(nèi)部控費(fèi)流于形式。截止今年7月，包括人民醫(yī)院在內(nèi)的16家醫(yī)院總額預(yù)付超標(biāo)達(dá)1707萬元。今年上半年，對存在違規(guī)現(xiàn)象的5家醫(yī)院和超協(xié)議的16家醫(yī)院分別進(jìn)行關(guān)停報銷網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及全額拒付超協(xié)議費(fèi)用的處理。在日?；橹邪l(fā)現(xiàn)，一是掛床住院現(xiàn)象仍然存在；二是過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在，臨床檢驗(yàn)大多套餐式檢查。三是還存在亂收費(fèi)、分解收費(fèi)、超醫(yī)院級別巧立名目收費(fèi)現(xiàn)象。 （四）居

10、民醫(yī)保支付壓力大。根據(jù)年初城鄉(xiāng)居民預(yù)算收支方案全縣年度基金預(yù)算收入總額58560萬元。而實(shí)際按照以收定支原則，僅有242萬元結(jié)余；實(shí)際上還有6043萬元以上的支出未列入預(yù)算安排。包括按上報的參保人數(shù)103萬人測算的風(fēng)險基金少提114萬元，大病保險基金少提709萬元；二是縣內(nèi)住院基金協(xié)議簽訂預(yù)付總額在預(yù)算基礎(chǔ)上增加1220萬元；三是床位費(fèi)政策性增加1600萬元未列入預(yù)算支出。另外政策性增加醫(yī)療保障待遇，如：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)、放開二胎政策生育醫(yī)保、增加藥物目錄、診療目錄、癌癥新特藥報銷以及健康扶貧（按去年補(bǔ)償人數(shù)5 計算需5997.48萬元）等隱性支出。同時因新政策較為宏觀，相關(guān)政策未完全融合統(tǒng)一有些

11、支出目前無法統(tǒng)計也未列入預(yù)算。 針對以上幾大問題，提請幾點(diǎn)意見建議，請求政府予以綜合考慮。 1、關(guān)于職工醫(yī)保缺口的問題。 建議從2021年起，將干部職工津補(bǔ)貼納入醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)，列入財政預(yù)算（*等地已列入預(yù)算）。 建議縣財政逐年解決已改制困難企業(yè)職工進(jìn)保掛賬費(fèi)用1380萬元。 2、關(guān)于居民醫(yī)?；I資的問題。 建議下月中旬召開全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)工作動員大會，請求*縣長、*縣長、*縣長以及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人參加； 建議政府對建檔立卡未脫貧人口（70912人）的醫(yī)保個人繳費(fèi)實(shí)行全額補(bǔ)貼?；?qū)⒔n立卡貧困人口（154730人）的醫(yī)保繳費(fèi)工作，納入對駐村幫扶單位扶貧工作的督查考核內(nèi)容，對特別困難的，建議由

12、駐村幫扶單位兜底負(fù)責(zé)。 建議在*縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)工作考核辦法（平政辦函2021152號）的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高醫(yī)?；鹫骼U經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，即將參保率達(dá)96%以上、醫(yī)?；鹑霂炻?00%的，按各單位實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)1元（原按0.5元）安排征繳經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。同時，請求政府加大督辦考核力度，將參保征繳提高績效考核分6 值至30分。 3、關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)院管理的問題。 建議對全縣定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行陽光審核行動，請求財政、紀(jì)委、發(fā)改、衛(wèi)計等部門在人員上、在執(zhí)法力度上給予支持，并將此項(xiàng)工作納入常態(tài)化管理，對已稽查核實(shí)的定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)問題進(jìn)行嚴(yán)肅處理。 建議由財政支持建立我縣基本醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)智能監(jiān)管系統(tǒng)。監(jiān)管系統(tǒng)的初始投

13、入是100萬元，常規(guī)維護(hù)費(fèi)用10萬元/年，市醫(yī)保在16年就已經(jīng)啟動。建議我縣從2021年1月起啟動。 4、關(guān)于醫(yī)保政策帶來的基金風(fēng)險問題。 建議我縣除扶貧工作外，不再出臺特殊優(yōu)惠的醫(yī)保政策。今后嚴(yán)格按省市醫(yī)保政策執(zhí)行。 大病保險按政策實(shí)行市級統(tǒng)籌，我縣去年上解大病保險基金2833萬元，實(shí)際補(bǔ)償1271萬元，結(jié)余基金1562萬元。今年要求上解3301萬元。根據(jù)*市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施方案的有關(guān)規(guī)定：“商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，應(yīng)全額返還至基本醫(yī)?；稹?。請求縣政府出面協(xié)調(diào)將2021年結(jié)余基金返還或抵扣2021年任務(wù)。 （五）關(guān)于其他問題。 建議各鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障站配備一名醫(yī)保專干，負(fù)責(zé)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居