日間手術管理及流程.doc

1、.XXXX 醫(yī)院日間手術管理制度及流程日間手術憑借其快捷、方便、高效、安全的醫(yī)療服務特點近些年來在國內(nèi)受到廣泛關注和發(fā)展，為確保日間手術的醫(yī)療質(zhì)量及安全，結(jié)合國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務指導中心發(fā)布日間手術管理導則 （ 2016 版 征求意見稿）建立符合我院實際情況的日間手術管理制度及流程?，F(xiàn)制定日間手術臨床路徑、準入制度、日間手術評估制度、院前院內(nèi)宣教制度和出院后隨訪、隨診制度等為主的日間手術管理制度，設計以病人為中心的就診流程和轉(zhuǎn)歸流程，開通日間手術綠色通道，充分體現(xiàn)高質(zhì)量、高效率運轉(zhuǎn)帶來的經(jīng)濟效益和社會效益。一、制定日間手術臨床路徑醫(yī)院擬定符合本院的日間手術臨床路徑，包括病種的適應對象、診

2、斷依據(jù)、手術治療方式、術前檢查項目、術前評估、術中和術后用藥、出院評估標準、臨術路徑變異情況規(guī)定及出院后隨訪內(nèi)容等，報相關部門審批通過后執(zhí)行。二、準入制度準入標準：開展日間手術的醫(yī)療機構(gòu)應具備手術所需基本醫(yī)療條件及 24 小時應急搶救體系，設立專用的日間手術隨診電話。相關場所內(nèi)必須配備除顫儀、困難氣道搶救車等Word 文檔資料.搶救設備。并符合以下準入標準：（一）手術準入制度日間手術項目準入原則為風險小、恢復快、安全性高的項目。 具體標準包含九項：1.臨床診斷明確；2.為本醫(yī)療機構(gòu)已開展成熟的術式；3.手術時間預計不超過2 小時；4.圍手術期出血風險?。?.氣道受損風險??；6.術后疼痛可用口服

3、藥緩解；7.能快速恢復飲食；8.不需要特殊術后護理；9.術后經(jīng)短暫恢復能夠達到出院標準。（二）醫(yī)師準入制度：手術醫(yī)生準入原則為能力強、具備較強的醫(yī)患溝通能力。具體標準包含三個分項：1.主治醫(yī)師職稱3 年以上，具備相應級別手術的操作資質(zhì)；2.相關手術操作技能熟練，并已完成一定數(shù)量（建議擔任手術者 100 例或擔任第一助手 200 例以上）；3.具備良好的醫(yī)德及溝通能力。（三）患者準入制度：Word 文檔資料.患者病情不復雜、無明顯心、肺疾病、服務半徑小的病人。具體標準包含五個分項：1.意識清醒，無精神疾病史，圍手術期有成人陪伴；2.愿意接受日間手術，對手術方式、麻醉方式理解并認可；患者和家屬理解

4、圍手術期護理內(nèi)容，愿意并有能力完成出院后照護；3.非全麻手術： ASA 分級 I-II 級， ASA 分級 III 級但全身狀況穩(wěn)定三個月以上；全麻手術：ASA 分級 I-II 級，年齡 65歲以下；4.符合各病種手術的相關要求；5.有聯(lián)系電話并保持通暢，建議術后72 小時內(nèi)居住場所距離醫(yī)院不超過1 小時車程，便于隨訪和應急事件的處理。三、日間手術評估制度（一）入院前評估制度患者根據(jù)日間手術臨床路徑完成各項檢查后，?？漆t(yī)生（可包括麻醉醫(yī)生）根據(jù)檢查結(jié)果進行評估，符合日間手術納入標準的方可進行日間手術治療。（二）術后評估制度患者術后即安排在麻醉復蘇室蘇醒，麻醉醫(yī)生和復蘇室責任護士根據(jù)標準對患者進

5、行評估，符合標準者轉(zhuǎn)各專科病房恢復。（三）出院評估制度Word 文檔資料.專科醫(yī)生和責任護士對患者依據(jù)PADS 評分量表（附件 2）完成打分；滿分 10 分，評分 9 分的患者結(jié)合實際情況完成出院評估 （附件 3），符合出院條件者方可辦理出院手續(xù)；出院前需行出院指導，對患者進行出院指導及宣教。對出院后尚需治療者，醫(yī)生應開具治療方案，以出院醫(yī)囑形式明確告知患者，患者理解并簽字確認。四、院前、院內(nèi)宣教制度日間手術責任醫(yī)師和責任護士應對預約手術之后的患者及家屬進行相關知識的宣教，包括日間手術治療的方式、術前準備及注意事項等，打消患者疑慮，保證手術能順利進行；患者出院時，應給每個患者送一份日間手術中心

6、出院指南，詳細告知術后基本護理知識和注意事項，出院指南上應有醫(yī)院的詳細聯(lián)系方式。五、出院后隨訪、隨診制度患者出院后第一天日間手術隨訪醫(yī)護人員務必隨訪。根據(jù)各個病種的具體規(guī)定，第一周至少對每個出院患者進行 2 次以上的隨訪，第二周隨訪次數(shù)不少于1 次， 2 周后根據(jù)患者實際情況確定。隨訪可以分為電話隨訪、QQ 、微信隨訪、短信隨訪等，需做好隨訪記錄工作，查找工作中可能存在的問題和漏洞，并及時解決。六、流程管理Word 文檔資料.（一）入院前管理流程患者持診療卡在門診就診后，專科醫(yī)生進行病種篩選，開具相應檢查項目；根據(jù)患者相關檢查的基本情況完成手術、麻醉術前評估，符合條件的患者如同意進行日間手術治

7、療，由專科醫(yī)生進行登記預約；完成入院前宣教，包括通識教育、健康教育、心理疏導、飲食指導、用藥指導及手術注意事項的強化；再確認手術日期，并通知患者入院。（二）住院管理流程患者根據(jù)預約時間至各?？撇》哭k理正式住院手續(xù)，責任醫(yī)生和責任護士審核患者身份。入院后完成常規(guī)診療護理，簽署知情同意書等相關醫(yī)療文書，如遇特殊情況患者不能如期進行手術治療的，病房責任醫(yī)生和護士應及時通知相關科室，保證日間手術有序、高效的完成。患者在?？撇》客瓿尚g前準備，術后由麻醉醫(yī)師決定是否送麻醉恢復室，達到麻醉恢復標準后送回病房；做好術后病情觀察與護理；（三）特殊轉(zhuǎn)歸流程患者在入院前評估確認不能進行日間手術治療的、在日間手術治療

8、中或術后恢復期間出現(xiàn)日間手術臨床路徑變異的、出院后出院嚴重變發(fā)癥的，需轉(zhuǎn)普通住院治療或延長出院的，由手術醫(yī)師評估并病程記錄詳細記錄后，轉(zhuǎn)普通住院治療。Word 文檔資料.七、日間手術病歷日間手術病歷是醫(yī)務人員在日間手術醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖標、影像、切片等資料的總和。日間手術模式需要高水平、高素質(zhì)的專業(yè)人才支撐，且以高效、安全、便捷為特點，醫(yī)護人員的工作量明顯增加，為保證日間手術的高效運轉(zhuǎn)，應實現(xiàn)日間手術病歷結(jié)構(gòu)式電子化管理。各科室可根據(jù)中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范制定各病種病歷模板，再根據(jù)病人實際情況進行修改、補充。建立結(jié)構(gòu)式電子化病歷要遵循基本醫(yī)療原則和規(guī)定，病歷內(nèi)容包括：病案首頁、日

9、間手術入出院記錄、授權(quán)委托書、知情同意書、手術安全核查表，手術風險評估表、手術記錄、麻醉記錄及評估表，出院評估表、實驗室檢查及特殊檢查、醫(yī)囑單等。但有些程序如告知、病人簽字程序等不能簡化，杜絕潛在的醫(yī)療糾紛和風險。日間手術患者出院評估不符合出院標準，或有其它原因延遲出院者，于決定延長住院時起書寫病程記錄， 將日間手術病歷轉(zhuǎn)為普通住院病歷，并說明原因。附件 1.日間手術患者管理流程2. PADS 評分量表3. 日間手術患者出院評估表4. 日間手術臨床路徑表單5. 日間手術各類流程Word 文檔資料.6. 日間手術目錄附件 1日間手術患者管理流程入院前環(huán)節(jié)住院環(huán)節(jié)出院隨訪、 出院隨診病種篩選， 開

10、具檢查常規(guī)診療護理項目完成檢查簽署知情同意書手術、麻醉術前評估實施手術預約入院麻醉評估入院宣教術后觀察與護理入院出院評估出院指導以上流程中，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)意外或變異，可退出該路徑，轉(zhuǎn)入常規(guī)住院治療。Word 文檔資料.附件 2PADS 評分量表出院評估評分5.4.1 生命體征：生命體征（完全恢復至基礎水平）平穩(wěn)，并且考慮患者的年齡和術前的基線（必須是2 分）呼吸及意識狀況恢復至基礎水平，血壓和脈搏與術前基線比較變化202呼吸及意識狀況未恢復至基礎水平或血壓和脈搏與術前基線比20%05.4.2 活動能力：患者恢復到術前生理水平步態(tài)平穩(wěn)，無頭暈或接近術前的水平2活動需要幫助1不能走動05.4.3 惡

11、心嘔吐：患者出院前僅有輕微的癥狀輕度：口服藥物可以控制2中度：需要使用肌肉注射藥物1重度：需要反復用藥05.4.4 疼痛：患者出院前應當無痛或輕微疼痛，疼痛程度為患者可以接受的水平疼痛可以通過口服鎮(zhèn)痛藥物控制，疼痛的部位、類型與術后不適的預期等2可以耐受1不能耐受05.4.5 外科性出血：術后出血應當和預期的失血具有一致性輕度：不需要更換敷料2中度：需要換藥2 次1重度：需要換藥2 次0Word 文檔資料.注：滿分 10 分，評分 9 分的患者可以出院。附件 3日間手術患者出院評估表患者姓名：_性別：男女年齡：_歲住院號：_患者生命體征平穩(wěn)，且血壓、脈搏與術前基線比較變化20% ：是 否患者

12、PADS評分： 9 分 9 分是否存在需要延長住院時間的情況：否 是，具體原因：患者是否符合出院標準：否，于年月日時 分轉(zhuǎn)為常規(guī)住院（以下項目忽略）是（繼續(xù)完成以下內(nèi)容）出院后是否需要繼續(xù)治療：否Word 文檔資料.是，治療方案具體見醫(yī)囑是否完成出院指導：是否隨診要求：無特殊 _天內(nèi)當?shù)蒯t(yī)院隨診_天內(nèi)本院隨診_天后本院查詢病理結(jié)果隨診電話：醫(yī)生簽名：時間：年月日時分患方聲明：患者及家屬對以上內(nèi)容無異議；自愿出院，理解并配合出院后的治療方案及隨診要求。理解患者需繼續(xù)住院治療?；颊?/家屬簽名：時間：年月日時分附件 4日間手術臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 乳腺纖維腺瘤病區(qū)：姓名：性別：住院號

13、：入院日期：年月日標準住院日：1 日時間醫(yī)療工作護理工作醫(yī)囑Word 文檔資料. 采集病史 入院介紹：環(huán)境、設施、長期醫(yī)囑： 體格檢查醫(yī)務人員及規(guī)章制度，簽字 外科護理常規(guī) 查看門診輔助檢查 佩戴腕帶 護理級別 入院病情評估 測量生命體征 飲食醫(yī)囑 擬定手術方案 護理評估臨時醫(yī)囑：主治及以上醫(yī)生查看病 通知醫(yī)生，處理醫(yī)囑， 血常規(guī)入人，確定手術方案完善檢查 尿常規(guī)院開具醫(yī)囑 健康教育：發(fā)放健康教 糞常規(guī)1育指南 肝腎功能小 飲食指導：清淡飲食 血生化時 安全指導 凝血功能 衛(wèi)生處置 乙肝、丙肝、梅毒、艾滋 心電圖 胸片 乳腺彩超手術前（0 天） 完成首次病程記錄 講解手術方式、時間、臨時醫(yī)囑：

14、 術前討論（三級及以上麻醉方式及注意事項 在局麻下行乳腺手術、特殊手術） 心理護理纖維腺瘤切除術 完成術前小結(jié) 清潔手術部位 病理學檢查 簽署日間病房知情同意 指導保護傷口書 測量生命體征 醫(yī)患溝通 更換手術衣褲、解便 簽署手術知情同意書 核對患者信息，檢查手 授權(quán)委托書（必要時）術部位標識、手術核查單， 查看檢驗檢查報告填寫交接單 手術風險評估 攜帶病歷、影像資料， 術前準備護送病人至手術室手術后（0 天） 書寫手術（操作）記錄 與手術室核對患者，協(xié)長期醫(yī)囑： 書寫術后病程記錄助搬運 外科護理常規(guī) 術后醫(yī)患溝通 協(xié)助擺放體位，檢查皮 護理級別 復查血常規(guī)膚，床欄保護 飲食醫(yī)囑 觀察創(chuàng)口情況

15、測量生命體征臨時醫(yī)囑： 評估術后疼痛、傷口敷 血常規(guī)料 處理醫(yī)囑，觀察藥物療效 完成首次護理記錄和術后護理評估 健康指導：清淡飲食，疼痛應對、傷口自護知識、用藥指導等 按護理級別巡視，了解患者需求，給予生活協(xié)助Word 文檔資料手術后（1天）變異情況簽名.陪客管理觀察夜間睡眠情況 明確是否符合出院標準 測量生命體征 換藥 完成入出院記錄 評估傷口及疼痛情況 今日出院（如適 出院醫(yī)患溝通 評估睡眠、飲食、排泄用）情況 出院指導： 出院結(jié)賬方式、流程 保持傷口清潔干燥，發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等，及時來院就診。 飲食：清淡飲食 注意休息 出院后復診時間、 地點、專家門診時間 整理病歷 床單元終末處

16、理 無 有（原因：）醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師簽名：護士簽名：Word 文檔資料.日間手術臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 體表腫塊病區(qū)：姓名：性別：住院號：入院日期：年月日標準住院日：1 日時間醫(yī)療工作護理工作醫(yī)囑 采集病史 入院介紹：環(huán)境、設施、長期醫(yī)囑： 體格檢查醫(yī)務人員及規(guī)章制度，簽字 外科護理常規(guī) 查看門診輔助檢查 佩戴腕帶 護理級別 入院病情評估 測量生命體征 飲食醫(yī)囑 擬定手術方案 護理評估臨時醫(yī)囑：入主治及以上醫(yī)生查看病 通知醫(yī)生，處理醫(yī)囑， 血常規(guī)人，確定手術方案完善檢查 尿常規(guī)院開具醫(yī)囑 健康教育：發(fā)放健康教 肝腎功能1育指南 血生化小 飲食指導：清淡飲食 凝血功能時 安全指導

17、乙肝、丙肝、梅 衛(wèi)生處置毒、艾滋 心電圖 胸片彩超（可選）手術前（0 天） 完成首次病程記錄 講解手術方式、時間、臨時醫(yī)囑： 術前討論（三級及以上麻醉方式及注意事項 在局麻下行體表手術、特殊手術） 心理護理腫塊切除術 完成術前小結(jié) 清潔手術部位 備皮 簽署日間病房知情同意 指導保護傷口 病理學檢查書 測量生命體征 醫(yī)患溝通 更換手術衣褲、解便 簽署手術知情同意書 核對患者信息，檢查手 授權(quán)委托書（必要時）術部位標識、手術核查單， 查看檢驗檢查報告填寫交接單 手術風險評估 攜帶病歷、影像資料， 術前準備護送病人至手術室Word 文檔資料. 書寫手術（操作）記錄 與手術室核對患者，協(xié) 書寫術后病程

18、記錄助搬運 術后醫(yī)患溝通 協(xié)助擺放體位，檢查皮 復查血常規(guī)膚，床欄保護 觀察創(chuàng)口情況 測量生命體征 評估術后疼痛、傷口敷料手 處理醫(yī)囑，觀察藥物療效術 完成首次護理記錄和術后后護理評估（0 天） 健康指導：清淡飲食，疼痛應對、傷口自護知識、用藥指導等 按護理級別巡視，了解患者需求，給予生活協(xié)助 陪客管理 觀察夜間睡眠情況 明確是否符合出院標準 測量生命體征 完成入出院記錄 評估傷口及疼痛情況 出院醫(yī)患溝通 評估睡眠、飲食、排泄情況 出院指導：手 出院結(jié)賬方式、流程 保持傷口清潔干燥，發(fā)術現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲后液等，及時來院就診。（1天） 飲食：清淡飲食 注意休息 出院后復診時間、 地點、專家門

19、診時間 整理病歷 床單元終末處理長期醫(yī)囑： 外科護理常規(guī) 護理級別 飲食醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 換藥 今日出院（如適用）變異 無 有（原因：）情況簽名醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師簽名：護士簽名：Word 文檔資料.日間手術臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 包莖包皮過長反復感染病區(qū)：姓名：性別：住院號：入院日期：年月日標準住院日：1 日時間醫(yī)療工作護理工作醫(yī)囑 采集病史 入院介紹：環(huán)境、設施、長期醫(yī)囑： 體格檢查醫(yī)務人員及規(guī)章制度，簽字 外科護理常規(guī) 查看門診輔助檢查 佩戴腕帶 護理級別 入院病情評估 測量生命體征 飲食醫(yī)囑 擬定手術方案 護理評估臨時醫(yī)囑：入主治及以上醫(yī)生查看病 通知醫(yī)生，處理醫(yī)囑，

20、血常規(guī)院人，確定手術方案完善檢查 尿常規(guī)1開具醫(yī)囑 健康教育：發(fā)放健康教 肝腎功能小育指南 血生化時 飲食指導：清淡飲食 凝血功能 安全指導 乙肝、丙肝、梅 衛(wèi)生處置毒、艾滋 心電圖 胸片手術前（0 天） 完成首次病程記錄 講解手術方式、時間、臨時醫(yī)囑： 術前討論（三級及以上麻醉方式及注意事項 在局麻下行包皮手術、特殊手術） 心理護理環(huán)切術 完成術前小結(jié) 清潔手術部位 術前預防用抗菌 簽署日間病房知情同意 指導保護傷口藥物書 測量生命體征 醫(yī)患溝通 更換手術衣褲、解便 簽署手術知情同意書 核對患者信息，檢查手 授權(quán)委托書（必要時）術部位標識、手術核查單， 查看檢驗檢查報告填寫交接單 手術風險評

21、估 攜帶病歷、影像資料， 術前準備護送病人至手術室Word 文檔資料. 書寫手術（操作）記錄 與手術室核對患者，協(xié) 書寫術后病程記錄助搬運 術后醫(yī)患溝通 協(xié)助擺放體位，檢查皮 復查血常規(guī)膚，床欄保護 觀察創(chuàng)口情況 測量生命體征 評估術后疼痛、傷口敷料手 處理醫(yī)囑，觀察藥物療效術 完成首次護理記錄和術后后護理評估（0 天） 健康指導：清淡飲食，疼痛應對、傷口自護知識、用藥指導等 按護理級別巡視，了解患者需求，給予生活協(xié)助 陪客管理 觀察夜間睡眠情況 明確是否符合出院標準 測量生命體征 完成入出院記錄 評估傷口及疼痛情況 出院醫(yī)患溝通 評估睡眠、飲食、排泄情況 出院指導：手 出院結(jié)賬方式、流程 保

22、持傷口清潔干燥，發(fā)術現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲后液等，及時來院就診。（1天） 飲食：清淡飲食 注意休息 出院后復診時間、 地點、專家門診時間 整理病歷 床單元終末處理長期醫(yī)囑： 外科護理常規(guī) 護理級別 飲食醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 抗生素應用 換藥 今日出院（如適用）變異 無 有（原因：）情況簽名醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師簽名：護士簽名：Word 文檔資料.日間手術臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 直腸息肉或結(jié)腸息肉病區(qū)：姓名：性別：住院號：入院日期：年月日標準住院日： 1 日時間醫(yī)療工作護理工作醫(yī)囑 采集病史 入院介紹：環(huán)境、設施、長期醫(yī)囑： 體格檢查醫(yī)務人員及規(guī)章制度，簽字 外科護理常規(guī) 查看門診輔助檢查 佩戴

23、腕帶 護理級別 入院病情評估 測量生命體征 飲食醫(yī)囑 擬定手術方案 護理評估臨時醫(yī)囑：主治及以上醫(yī)生查看病 通知醫(yī)生，處理醫(yī)囑， 血常規(guī)入人，確定手術方案完善檢查 尿常規(guī)開具醫(yī)囑 健康教育：發(fā)放健康教 糞常規(guī) +潛血院育指南 肝腎功能1 飲食指導：清淡飲食 血生化小安全指導 凝血功能時衛(wèi)生處置 乙肝、丙肝、梅毒、艾滋 心電圖 胸片 腹部彩超 消化道腫瘤標記物篩查 完成首次病程記錄 講解手術方式、時間、臨時醫(yī)囑： 術前討論（三級及以上麻醉方式及注意事項 在硬膜外麻醉下手術、特殊手術） 心理護理內(nèi)鏡下息肉切除 完成術前小結(jié) 清潔手術部位術 簽署日間病房知情同意 指導保護傷口 病理學檢查手書 測量生命體征 用抗菌藥物 醫(yī)患溝通 更換手術衣褲、解便術 簽署手術知情同意書 核對患者信息，檢查手前 簽署腸鏡檢查同意書術部位標識、手術核查單，（0 天） 簽署快速病理知情同意填寫交接單書 攜帶病歷、影像資料， 授權(quán)委托書（必要時）護送病人至手術室 查看檢驗檢查報告 手術風險評估 術前準備Word 文檔資料. 書寫手術（操作）記錄 與手術室核對患者，協(xié) 書寫術后病程記錄助搬運 術后醫(yī)患溝通 協(xié)助擺放體位，檢查皮 復查血常規(guī)膚，床欄保護 觀察創(chuàng)口情況 測量生命體征 評估術后疼痛、傷口敷料手 處理醫(yī)囑，觀察藥物療效術