中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——噎膈

1、2021/3/271 第四節(jié)第四節(jié) 噎膈噎膈 2021/3/272 【概說概說】 一、概念一、概念 噎膈是指吞咽食物梗噎不順噎膈是指吞咽食物梗噎不順, ,飲食難下飲食難下, ,或納而復(fù)出的疾患。根據(jù)病輕重和臨床表現(xiàn)不同而有噎或納而復(fù)出的疾患。根據(jù)病輕重和臨床表現(xiàn)不同而有噎 與膈的不同。與膈的不同。 噎即噎塞噎即噎塞, ,指吞咽之時梗噎不順指吞咽之時梗噎不順; ;膈為格拒膈為格拒, ,指飲食不下。噎雖可單獨出現(xiàn)指飲食不下。噎雖可單獨出現(xiàn), ,而又可為膈的前驅(qū)表而又可為膈的前驅(qū)表 現(xiàn)現(xiàn), ,故臨床往往以噎膈并稱。表現(xiàn)為飲食吞咽之時故臨床往往以噎膈并稱。表現(xiàn)為飲食吞咽之時, ,梗噎不順梗噎不順, ,

2、食物難下至胃食物難下至胃, ,甚則格拒不通甚則格拒不通, ,食食 入即吐。入即吐。 2021/3/273 二、沿革二、沿革 ( (一一) )內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)首先提出了膈的病名。首先提出了膈的病名。 如如素問素問陰陽別論陰陽別論云云: :“三陽結(jié)三陽結(jié), ,謂之膈謂之膈”（“三陽三陽”,”,指太陽指太陽, ,包括足太陽和手太陽經(jīng)。）包括足太陽和手太陽經(jīng)。） 素問素問通評虛實論通評虛實論曰曰:“:“膈塞閉絕膈塞閉絕, ,上下不通上下不通, ,則暴憂之病也。則暴憂之病也。” 明確指出了發(fā)病臟腑與大腸、小腸、膀胱有關(guān)明確指出了發(fā)病臟腑與大腸、小腸、膀胱有關(guān), ,精神因素對本病的影響甚大。精神因素對本病的影響甚

3、大。 ( (二二) )隋隋巢元方將噎膈分為氣、憂、食、勞、思五噎巢元方將噎膈分為氣、憂、食、勞、思五噎, ,憂、恚、氣、寒、熱五膈。憂、恚、氣、寒、熱五膈。 2021/3/274 ( (三三) )唐宋以后始將唐宋以后始將“噎膈噎膈”并稱。并稱。濟生濟生 方方噎膈噎膈認(rèn)為認(rèn)為“倘或寒溫失宜倘或寒溫失宜, ,食飲乖食飲乖 度度, ,七情傷感七情傷感, ,氣神俱擾氣神俱擾結(jié)于胸膈則成結(jié)于胸膈則成 膈膈, ,氣流于咽嗌則成五噎。氣流于咽嗌則成五噎?！敝赋鲲嬍?、指出飲食、 酒酒 色、年齡均與本病有關(guān)。色、年齡均與本病有關(guān)。 ( (四四) )脈因證治脈因證治噎膈噎膈提出提出“潤養(yǎng)津血潤養(yǎng)津血, , 降火散

4、結(jié)降火散結(jié)”的治療大法。的治療大法。 其認(rèn)為其認(rèn)為“血液俱耗血液俱耗, ,胃脘亦槁胃脘亦槁”。 2021/3/275 ( (五五) )景岳全書景岳全書注重從脾腎進行治療。注重從脾腎進行治療。 提出提出“惟中衰耗傷者多有之惟中衰耗傷者多有之”。 ( (六六) )證治匯補證治匯補認(rèn)為總歸七情之變認(rèn)為總歸七情之變, ,提出提出 “化痰行瘀化痰行瘀”的治法。的治法。 認(rèn)為認(rèn)為: :“有氣滯者有氣滯者, ,有血瘀者有血瘀者, ,有火炎者有火炎者, ,有有 痰凝者痰凝者, ,有食積者有食積者, ,雖有五種雖有五種, ,總歸七情之總歸七情之 變。變。” ( (七七) )臨證指南醫(yī)案臨證指南醫(yī)案明確其病機為明

5、確其病機為“脘脘 管窄隘管窄隘”。 2021/3/276 三、討論范圍三、討論范圍 根據(jù)噎膈的臨床表現(xiàn)根據(jù)噎膈的臨床表現(xiàn), ,包括西醫(yī)學(xué)中的食包括西醫(yī)學(xué)中的食 道癌、賁門癌、賁門痙攣、食管憩室、食道癌、賁門癌、賁門痙攣、食管憩室、食 道炎、食道狹窄等?？蓞⒄毡竟?jié)內(nèi)容辨證道炎、食道狹窄等?？蓞⒄毡竟?jié)內(nèi)容辨證 論治論治, ,同時結(jié)合辨病處理。同時結(jié)合辨病處理。 2021/3/277 【病因病機病因病機】 噎膈的病因復(fù)雜噎膈的病因復(fù)雜, ,主要與七情內(nèi)傷、酒食不節(jié)、年老腎虛有關(guān)主要與七情內(nèi)傷、酒食不節(jié)、年老腎虛有關(guān), , 致使氣、痰、瘀交阻致使氣、痰、瘀交阻, ,熱毒互結(jié)熱毒互結(jié), ,食管狹窄而成噎

6、膈。食管狹窄而成噎膈。 一、病因一、病因 1 1七情內(nèi)傷七情內(nèi)傷: : 憂思則傷脾憂思則傷脾, ,脾傷則氣結(jié)脾傷則氣結(jié), ,水濕失運水濕失運, ,滋生痰濁。滋生痰濁。 惱怒則傷肝惱怒則傷肝, ,肝傷則氣郁肝傷則氣郁, ,氣郁血停氣郁血停, ,瘀血阻滯。瘀血阻滯。 阻礙食道阻礙食道 漸成噎膈漸成噎膈 2021/3/278 2021/3/279 2 2飲食不節(jié)飲食不節(jié): : 嗜酒無度嗜酒無度 過食肥甘辛香燥熱過食肥甘辛香燥熱 飲食過熱飲食過熱 食物粗糙食物粗糙 3 3年老腎虛年老腎虛: : 因年老腎虛而致噎膈者因年老腎虛而致噎膈者, ,多因房勞過度多因房勞過度, ,縱欲太甚縱欲太甚, ,真陰真陰

7、虧損虧損, ,陰虧液涸陰虧液涸, ,食道干澀食道干澀, ,遂成噎膈之病。遂成噎膈之病。 痰熱內(nèi)結(jié)痰熱內(nèi)結(jié) 損傷食道損傷食道 噎膈噎膈 2021/3/2710 2021/3/2711 二、病機二、病機 噎膈的基本病變與發(fā)病機理總屬氣、痰、瘀交結(jié)噎膈的基本病變與發(fā)病機理總屬氣、痰、瘀交結(jié), ,阻隔于食道、胃脘阻隔于食道、胃脘, ,食管狹窄食管狹窄, ,津液干涸所致。津液干涸所致。 病位在食道病位在食道, ,屬胃氣所主屬胃氣所主, ,病變臟器涉及肝、脾、腎。病變臟器涉及肝、脾、腎。 病位在食道病位在食道, ,屬胃氣所主。病變臟腑與肝脾腎三臟有關(guān)屬胃氣所主。病變臟腑與肝脾腎三臟有關(guān), ,因三臟之經(jīng)絡(luò)皆

8、與食道相連因三臟之經(jīng)絡(luò)皆與食道相連, ,從而影響食從而影響食 道的功能。如七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、年老腎虛可致肝脾腎三臟功能失常。脾之功能失調(diào)道的功能。如七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、年老腎虛可致肝脾腎三臟功能失常。脾之功能失調(diào), ,健運健運 失司失司, ,水濕聚而為痰水濕聚而為痰; ;肝之疏泄失常肝之疏泄失常, ,則氣失條達則氣失條達, ,可使氣滯血瘀或氣郁化火可使氣滯血瘀或氣郁化火; ;腎陰不足腎陰不足, ,則不能濡則不能濡 養(yǎng)咽嗌養(yǎng)咽嗌, ,致氣滯、痰阻、血瘀致氣滯、痰阻、血瘀, ,使食管狹窄使食管狹窄, ,津液干涸失濡而成噎膈。津液干涸失濡而成噎膈。 2021/3/2712 病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實。病

9、理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實。 所謂本虛所謂本虛, ,系指陰津損傷以致陰津干涸系指陰津損傷以致陰津干涸, ,嚴(yán)重者為氣虛陽微。嚴(yán)重者為氣虛陽微。 標(biāo)實乃為痰、氣、瘀阻塞食道標(biāo)實乃為痰、氣、瘀阻塞食道, ,故噎膈以吞咽困難為主證。因故噎膈以吞咽困難為主證。因 飲食不節(jié)飲食不節(jié), ,生濕凝痰生濕凝痰, ,阻滯氣機于食道阻滯氣機于食道, ,為痰氣交阻證為痰氣交阻證; ;肝氣郁結(jié)肝氣郁結(jié), , 氣滯則血瘀氣滯則血瘀, ,氣血互結(jié)氣血互結(jié), ,則形成瘀血內(nèi)結(jié)證則形成瘀血內(nèi)結(jié)證; ;因年高體虛因年高體虛, ,或熱盛或熱盛 津傷津傷, ,津虧不能滋潤食道津虧不能滋潤食道, ,而形成津虧熱結(jié)證而形成津虧熱結(jié)證; ;久病

10、陰虧久病陰虧, ,陰損及陰損及 陽陽, ,脾腎臟腑功能減退脾腎臟腑功能減退, ,陽氣不足陽氣不足, ,則成氣虛陽微證。本病雖然有則成氣虛陽微證。本病雖然有 輕重之別輕重之別, ,但本虛標(biāo)實這一病理環(huán)節(jié)貫穿著整個病變過程但本虛標(biāo)實這一病理環(huán)節(jié)貫穿著整個病變過程, ,在病在病 情發(fā)展的不同階段情發(fā)展的不同階段, ,本虛與標(biāo)實有主次之別。本病初期本虛與標(biāo)實有主次之別。本病初期, ,以標(biāo)實以標(biāo)實 為主為主, ,由痰氣交阻于食道由痰氣交阻于食道, ,故吞咽之時梗噎不順故吞咽之時梗噎不順, ,繼則瘀血內(nèi)結(jié)繼則瘀血內(nèi)結(jié), , 痰、氣、瘀三者交互搏結(jié)痰、氣、瘀三者交互搏結(jié), ,胃之通降阻塞、上下不通胃之通降阻

11、塞、上下不通, ,因此吞咽因此吞咽 格拒格拒, ,飲食難下。久則氣郁化火飲食難下。久則氣郁化火, ,或痰瘀生熱或痰瘀生熱, ,傷陰耗液傷陰耗液, ,病機由病機由 標(biāo)實轉(zhuǎn)為正虛為主標(biāo)實轉(zhuǎn)為正虛為主, ,病情由輕轉(zhuǎn)重。病情由輕轉(zhuǎn)重。 2021/3/2713 本病的預(yù)后與病情是否發(fā)展有關(guān)。本病的預(yù)后與病情是否發(fā)展有關(guān)。 如病情始終停留在噎證的階段如病情始終停留在噎證的階段, ,只表現(xiàn)為吞咽之時梗噎不順的痰氣交阻證只表現(xiàn)為吞咽之時梗噎不順的痰氣交阻證, ,不向膈證發(fā)展不向膈證發(fā)展( (不不 出現(xiàn)胸膈阻塞、飲食不下出現(xiàn)胸膈阻塞、飲食不下) ), ,一般預(yù)后尚好。由噎轉(zhuǎn)膈者一般預(yù)后尚好。由噎轉(zhuǎn)膈者, ,發(fā)

12、展快慢不同發(fā)展快慢不同, ,治療效果也有差異。治療效果也有差異。 其發(fā)展快而治療效果較差其發(fā)展快而治療效果較差, ,可在短時間危及生命。如病情發(fā)展慢而治療見效者可在短時間危及生命。如病情發(fā)展慢而治療見效者, ,可延緩生命可延緩生命, , 少數(shù)患者可達到臨床治愈。少數(shù)患者可達到臨床治愈。 2021/3/2714 噎膈病因病機示意圖噎膈病因病機示意圖 飲食因素飲食因素 情志因素情志因素 氣機郁滯氣機郁滯 氣血運行不暢氣血運行不暢 氣滯血瘀氣滯血瘀 氣血虧乏氣血虧乏 正氣虧虛正氣虧虛 陰津耗傷陰津耗傷 食管失濡養(yǎng)、滋潤食管失濡養(yǎng)、滋潤 精血枯涸精血枯涸 刺激食管刺激食管 損傷食管絡(luò)脈損傷食管絡(luò)脈 損

13、傷脾胃損傷脾胃 聚濕生痰聚濕生痰 痰氣阻膈痰氣阻膈 瘀血阻膈瘀血阻膈 津虧熱結(jié)津虧熱結(jié) 氣虛陽微氣虛陽微 噎膈噎膈 2021/3/2715 2021/3/2716 【診查要點診查要點】 一、診斷依據(jù)一、診斷依據(jù) ( (一一) )輕癥患者主要為胸骨后不適輕癥患者主要為胸骨后不適, ,燒灼感或疼痛燒灼感或疼痛, ,食物通過有滯留感或輕度梗阻感食物通過有滯留感或輕度梗阻感, ,咽部干燥或緊咽部干燥或緊 縮感?？s感。 ( (二二) )重癥患者見持續(xù)性、進行性吞咽困難重癥患者見持續(xù)性、進行性吞咽困難, ,咽下梗阻即吐咽下梗阻即吐, ,吐出粘液或白色泡沫粘痰吐出粘液或白色泡沫粘痰, ,嚴(yán)重時伴有嚴(yán)重時伴有

14、 胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛, ,進行性消瘦。進行性消瘦。 ( (三三) )病人常有情志不暢、酒食不節(jié)、年老腎虛等病史。病人常有情志不暢、酒食不節(jié)、年老腎虛等病史。 2021/3/2717 二、病證鑒別二、病證鑒別 ( (一一) )噎膈與反胃的鑒別噎膈與反胃的鑒別 兩者皆有食入即吐的癥狀。噎膈多系陰虛有熱兩者皆有食入即吐的癥狀。噎膈多系陰虛有熱, ,主要表現(xiàn)為吞咽困難主要表現(xiàn)為吞咽困難, ,阻塞不下阻塞不下, ,旋食旋吐旋食旋吐, ,或或 徐徐吐出徐徐吐出; ;反胃多屬陽虛有寒反胃多屬陽虛有寒, ,主要表現(xiàn)為食尚能入主要表現(xiàn)為食尚能入, ,但經(jīng)久復(fù)出但經(jīng)久復(fù)出,

15、,朝食暮吐朝食暮吐, ,暮食朝吐。如暮食朝吐。如醫(yī)醫(yī) 學(xué)讀書記學(xué)讀書記噎膈反胃之辨噎膈反胃之辨說說: :“噎膈之所以反胃者噎膈之所以反胃者, ,以食噎不下以食噎不下, ,故反而上出故反而上出, ,若不噎則并不若不噎則并不 反矣。其反胃之病反矣。其反胃之病, ,或遲或速或遲或速, ,自然吐出自然吐出, ,與膈病何相干哉與膈病何相干哉?”?” 2021/3/2718 ( (二二) )噎膈與梅核氣的鑒別噎膈與梅核氣的鑒別 二者均見咽中梗塞不舒的癥狀。噎膈系有形之物瘀阻于食道二者均見咽中梗塞不舒的癥狀。噎膈系有形之物瘀阻于食道, ,吞咽困難。梅核氣則系氣逆痰吞咽困難。梅核氣則系氣逆痰 阻于咽喉阻于咽喉

16、, ,為無形之氣為無形之氣, ,無吞咽困難及飲食不下的癥狀。如無吞咽困難及飲食不下的癥狀。如證治匯補證治匯補噎膈噎膈附梅核氣附梅核氣所所 說說: :“梅核氣者梅核氣者, ,痰氣窒塞于咽喉之間痰氣窒塞于咽喉之間, ,咯之不出咯之不出, ,咽之不下咽之不下, ,狀如梅核。狀如梅核?！奔囱手杏泄Ｈ皇娴募囱手杏泄Ｈ皇娴?感覺。無食物梗噎不順感覺。無食物梗噎不順, ,或吞咽困難或吞咽困難, ,食入即吐的癥狀。食入即吐的癥狀。 2021/3/2719 噎膈與反胃、梅核氣鑒別表噎膈與反胃、梅核氣鑒別表 2021/3/2720 三、相關(guān)檢查三、相關(guān)檢查 ( (一一) )胃鏡檢查胃鏡檢查, ,可在直視下觀察

17、食道、賁門、幽門、胃可在直視下觀察食道、賁門、幽門、胃 體的情況體的情況, ,以了解有無腫瘤及炎癥、潰瘍、狹窄等以了解有無腫瘤及炎癥、潰瘍、狹窄等, ,若若 有腫瘤可進行組織活檢有腫瘤可進行組織活檢, ,以確定病性。以確定病性。 ( (二二)X)X線上消化道鋇餐檢查線上消化道鋇餐檢查, ,可直接觀察到食管的蠕動可直接觀察到食管的蠕動 情況、管壁舒張度、食管粘膜改變情況、管壁舒張度、食管粘膜改變, ,充盈缺損及梗阻充盈缺損及梗阻 程度等。程度等。 ( (三三)CT)CT檢查檢查, ,可了解全食管壁的結(jié)構(gòu)情況與周圍臟器可了解全食管壁的結(jié)構(gòu)情況與周圍臟器 的關(guān)系的關(guān)系, ,以幫助診斷。以幫助診斷。

18、2021/3/2721 【辨證論治辨證論治】 一、辨證要點一、辨證要點 本病早期輕癥僅有吞咽之時梗噎不順本病早期輕癥僅有吞咽之時梗噎不順, ,全身癥狀不明顯全身癥狀不明顯; ;病情嚴(yán)重則吞咽困難呈進行性加重病情嚴(yán)重則吞咽困難呈進行性加重, ,甚則甚則 胸膈疼痛、滴水難入胸膈疼痛、滴水難入, ,臨床應(yīng)辨標(biāo)本主次。臨床應(yīng)辨標(biāo)本主次。 標(biāo)實當(dāng)辨氣結(jié)、血瘀、痰阻三者之不同。標(biāo)實當(dāng)辨氣結(jié)、血瘀、痰阻三者之不同。 本虛多責(zé)之于陰津枯槁為主本虛多責(zé)之于陰津枯槁為主, ,發(fā)展至后期可見氣虛陽微之證。發(fā)展至后期可見氣虛陽微之證。 2021/3/2722 ( (一一) )本病的治療應(yīng)權(quán)衡本虛標(biāo)實的程度本病的治療應(yīng)

19、權(quán)衡本虛標(biāo)實的程度, ,酌情處理。酌情處理。 初期重在治標(biāo)初期重在治標(biāo), ,宜理氣、消瘀、化痰、降火為主宜理氣、消瘀、化痰、降火為主; ; 后期重在治本后期重在治本, ,宜滋陰潤燥宜滋陰潤燥, ,或補氣溫陽為主。或補氣溫陽為主。 ( (二二) )然噎膈之病然噎膈之病, ,病機復(fù)雜病機復(fù)雜, ,即使在疾病初期即使在疾病初期, ,陰津未必不損陰津未必不損, ,故治療當(dāng)顧護津液故治療當(dāng)顧護津液, ,其辛散香燥之藥不其辛散香燥之藥不 可多用可多用, ,以免變生兼證。后期津液枯槁以免變生兼證。后期津液枯槁, ,陰血虧損陰血虧損, ,法當(dāng)滋陰補血。但滋膩之品亦不可過用法當(dāng)滋陰補血。但滋膩之品亦不可過用,

20、,當(dāng)顧當(dāng)顧 護胃氣護胃氣, ,防滋膩太過有礙于脾胃防滋膩太過有礙于脾胃, ,胃氣一絕胃氣一絕, ,則諸藥罔投。則諸藥罔投。 2021/3/2723 三、證治分類三、證治分類: :分痰氣交阻、瘀血內(nèi)結(jié)、分痰氣交阻、瘀血內(nèi)結(jié)、 津虧熱結(jié)、氣虛陽微證四個證型。津虧熱結(jié)、氣虛陽微證四個證型。 ( (一一) )痰氣交阻證痰氣交阻證 1 1、癥狀、癥狀: : 主癥主癥: :吞咽梗阻吞咽梗阻, ,胸膈痞滿胸膈痞滿, ,甚則疼痛。甚則疼痛。 兼癥兼癥: :情志舒暢時稍可減輕情志舒暢時稍可減輕, ,情志抑郁時則情志抑郁時則 加重加重, ,噯氣呃逆噯氣呃逆, ,嘔吐痰涎嘔吐痰涎, ,口干咽燥口干咽燥, ,大便大便

21、 艱澀。艱澀。 舌脈舌脈: :舌質(zhì)紅舌質(zhì)紅, ,苔薄膩苔薄膩, ,脈弦滑。脈弦滑。 2021/3/2724 2 2、證機概要、證機概要: :肝氣郁結(jié)肝氣郁結(jié), ,痰濕交阻痰濕交阻, ,胃氣上胃氣上 逆。逆。 3 3、治法、治法: :開郁化痰開郁化痰, ,潤燥降氣。潤燥降氣。 4 4、代表方、代表方: :啟膈散加減。本方有理氣化啟膈散加減。本方有理氣化 痰解郁痰解郁, ,潤燥和胃降逆之功效。適用于氣潤燥和胃降逆之功效。適用于氣 滯痰阻之噎膈證。啟膈散中用郁金滯痰阻之噎膈證。啟膈散中用郁金, ,沙丹沙丹 二參貝荷苓二參貝荷苓, ,杵頭糠與砂仁殼杵頭糠與砂仁殼, ,噎膈津枯法噎膈津枯法 可飲?？娠?。

22、 2021/3/2725 5 5、常用藥、常用藥: : 郁金、砂仁殼、丹參郁金、砂仁殼、丹參, ,開郁利氣開郁利氣. . 沙參、貝母潤燥化痰沙參、貝母潤燥化痰. . 茯苓健脾和中茯苓健脾和中. . 杵頭糠治卒噎杵頭糠治卒噎, ,荷葉蒂和胃降逆。荷葉蒂和胃降逆。 2021/3/2726 6 6、加減、加減: : 如噯氣嘔吐明顯者如噯氣嘔吐明顯者, ,酌加旋覆花、代赭石以增降逆和胃之力。酌加旋覆花、代赭石以增降逆和胃之力。 如泛吐痰涎甚多者如泛吐痰涎甚多者, ,加半夏、陳皮以加強化痰之功。加半夏、陳皮以加強化痰之功。 如津傷較甚如津傷較甚, ,大便艱澀大便艱澀, ,舌紅少津者舌紅少津者, ,可加生

23、地、玄參、白蜜等可加生地、玄參、白蜜等, ,以助增液潤燥之力。以助增液潤燥之力。 如心煩口干如心煩口干, ,氣郁化火者氣郁化火者, ,加山豆根、梔子、金果欖以增清熱解毒之功效。加山豆根、梔子、金果欖以增清熱解毒之功效。 2021/3/2727 ( (二二) )瘀血內(nèi)結(jié)證瘀血內(nèi)結(jié)證 1 1、癥狀、癥狀: : 主癥主癥: :飲食難下飲食難下, ,或雖下而復(fù)吐出或雖下而復(fù)吐出, ,甚或嘔出甚或嘔出 物如赤豆汁。物如赤豆汁。 兼癥兼癥: :胸膈疼痛胸膈疼痛, ,固著不移固著不移, ,肌膚枯燥肌膚枯燥, ,形體形體 消瘦。消瘦。 舌脈舌脈: :舌質(zhì)紫暗舌質(zhì)紫暗, ,脈細澀。脈細澀。 2021/3/272

24、8 2 2、證機概要、證機概要: :蓄瘀留著蓄瘀留著, ,阻滯食道阻滯食道, ,飲食不飲食不 入入, ,肌膚失養(yǎng)。肌膚失養(yǎng)。 3 3、治法、治法: :滋陰養(yǎng)血滋陰養(yǎng)血, ,破血行瘀。破血行瘀。 4 4、代表方、代表方: :通幽湯加減。本方有滋陰養(yǎng)血通幽湯加減。本方有滋陰養(yǎng)血, , 破血行瘀作用破血行瘀作用, ,適用于瘀血內(nèi)阻適用于瘀血內(nèi)阻, ,食道不通食道不通, , 飲食不下飲食不下, ,生化乏源生化乏源, ,氣血不能充養(yǎng)肌膚之氣血不能充養(yǎng)肌膚之 噎膈。通幽湯中二地俱噎膈。通幽湯中二地俱, ,桃仁紅花歸草濡桃仁紅花歸草濡, , 升麻升清以降濁升麻升清以降濁, ,噎塞便秘此方需。噎塞便秘此方需。

25、 2021/3/2729 5 5、常用藥、常用藥: : 方中生地、熟地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血。方中生地、熟地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血。 桃仁、紅花破結(jié)行瘀。桃仁、紅花破結(jié)行瘀。 升麻升清并能使藥達病所。升麻升清并能使藥達病所。 甘草和中而調(diào)和諸藥。甘草和中而調(diào)和諸藥。 2021/3/2730 6 6、加減、加減: : 若瘀阻顯著者若瘀阻顯著者, ,酌加三棱、莪術(shù)、炙穿山酌加三棱、莪術(shù)、炙穿山 甲、急性子同煎服甲、急性子同煎服, ,增強其破結(jié)通絡(luò)之力。增強其破結(jié)通絡(luò)之力。 若嘔吐較甚若嘔吐較甚, ,痰涎較多者痰涎較多者, ,加海蛤粉、法半加海蛤粉、法半 夏、瓜蔞等以化痰止嘔。夏、瓜蔞等以化痰止嘔。 如服藥即吐如服

26、藥即吐, ,難于下咽難于下咽, ,可含化玉樞丹以開可含化玉樞丹以開 膈降逆膈降逆, ,隨后再服湯藥。隨后再服湯藥。 2021/3/2731 ( (三三) )津虧熱結(jié)證津虧熱結(jié)證 1 1、癥狀、癥狀: : 主癥主癥: :食入格柜不下食入格柜不下, ,入而復(fù)出入而復(fù)出, ,甚則水飲難甚則水飲難 進。進。 兼癥兼癥: :心煩口干心煩口干, ,胃脘灼熱胃脘灼熱, ,大便干結(jié)如羊矢大便干結(jié)如羊矢, , 形體消瘦形體消瘦, ,皮膚干枯皮膚干枯, ,小便短赤。小便短赤。 舌脈舌脈: :舌質(zhì)光紅舌質(zhì)光紅, ,干裂少津干裂少津, ,脈細數(shù)。脈細數(shù)。 2021/3/2732 2 2、證機概要、證機概要: :氣郁化

27、火氣郁化火, ,陰津枯竭陰津枯竭, ,虛火上虛火上 逆逆, ,臟腑失潤。臟腑失潤。 3 3、治法、治法: :滋陰養(yǎng)血滋陰養(yǎng)血, ,潤燥生津。潤燥生津。 4 4、代表方、代表方: :沙參麥冬湯加減。本方有滋陰沙參麥冬湯加減。本方有滋陰 養(yǎng)血養(yǎng)血, ,潤燥生津的作用潤燥生津的作用, ,適用于陰津枯竭適用于陰津枯竭, ,燥燥 熱內(nèi)結(jié)之噎膈。熱內(nèi)結(jié)之噎膈。 2021/3/2733 5 5、常用藥、常用藥: : 沙參、麥冬、天花粉、玉竹滋陰養(yǎng)血。沙參、麥冬、天花粉、玉竹滋陰養(yǎng)血。 甘草甘草, ,甘守津還甘守津還, ,調(diào)和諸藥。調(diào)和諸藥。 2021/3/2734 6 6、加減、加減: : 如口干舌燥如口干

28、舌燥, ,惡心嘔吐惡心嘔吐, ,可加竹茹、蘆根清可加竹茹、蘆根清 熱除煩熱除煩, ,和胃止嘔。和胃止嘔。 胃火偏盛者胃火偏盛者, ,加山梔、黃連清胃中之火。加山梔、黃連清胃中之火。 腸腑失潤腸腑失潤, ,大便干結(jié)大便干結(jié), ,堅如羊矢者堅如羊矢者, ,宜加火麻宜加火麻 仁、全瓜蔞潤腸通便。仁、全瓜蔞潤腸通便。 煩渴咽燥煩渴咽燥, ,噎食不下噎食不下, ,或食入即吐或食入即吐, ,吐物酸熱吐物酸熱 者者, ,改用竹葉石膏湯加大黃瀉熱存陰。改用竹葉石膏湯加大黃瀉熱存陰。 2021/3/2735 ( (四四) )氣虛陽微證氣虛陽微證 1 1、癥狀、癥狀: : 主癥主癥: :水飲不下水飲不下, ,泛吐

29、多量粘液白沫。泛吐多量粘液白沫。 兼癥兼癥: :面浮足腫面浮足腫, ,面色晄白面色晄白, ,形寒氣短形寒氣短, ,精神疲精神疲 憊憊, ,腹脹。腹脹。 舌脈舌脈: :舌質(zhì)淡舌質(zhì)淡, ,苔白苔白, ,脈細弱。脈細弱。 2021/3/2736 2 2、證機概要、證機概要: :脾腎陽虛脾腎陽虛, ,中陽衰微中陽衰微, ,腎陽不腎陽不 足足, ,溫煦失職。溫煦失職。 3 3、治法、治法: :溫補脾腎。溫補脾腎。 4 4、代表方、代表方: :補氣運脾湯合右歸丸加減。兩補氣運脾湯合右歸丸加減。兩 方具有補氣健脾方具有補氣健脾, ,溫腎滋陰的作用。其中溫腎滋陰的作用。其中 補氣運脾湯（補氣運脾湯（統(tǒng)旨方統(tǒng)旨

30、方, ,有六君子湯加有六君子湯加 黃芪、砂仁、生姜、大棗組成黃芪、砂仁、生姜、大棗組成, ,具有建脾具有建脾 行氣之功。）適用脾腎陽虛行氣之功。）適用脾腎陽虛, ,中陽衰微之中陽衰微之 噎膈證。噎膈證。 2021/3/2737 5 5、常用藥、常用藥: : 黃芪、黨參、白術(shù)、砂仁、茯苓、甘草溫黃芪、黨參、白術(shù)、砂仁、茯苓、甘草溫 補脾氣。補脾氣。 陳皮、半夏、生姜、大棗陳皮、半夏、生姜、大棗, ,降逆祛痰降逆祛痰, ,和中和中 養(yǎng)胃。養(yǎng)胃。 熟地、山藥、山萸肉、附子、肉桂補腎陽、熟地、山藥、山萸肉、附子、肉桂補腎陽、 滋腎陰。滋腎陰。 鹿角膠、當(dāng)歸補精養(yǎng)血。鹿角膠、當(dāng)歸補精養(yǎng)血。 枸杞子、菟絲

31、子、杜仲溫補脾腎。枸杞子、菟絲子、杜仲溫補脾腎。 2021/3/2738 6 6、加減、加減: : 胃虛氣逆嘔吐不止者胃虛氣逆嘔吐不止者, ,可加旋覆花、代赭可加旋覆花、代赭 石和胃降逆。石和胃降逆。 口干咽燥、形體消瘦、大便干燥者口干咽燥、形體消瘦、大便干燥者, ,可加可加 石斛、麥冬、沙參滋養(yǎng)津液。石斛、麥冬、沙參滋養(yǎng)津液。 噎食不下噎食不下, ,肢體倦怠肢體倦怠, ,動則氣喘動則氣喘, ,脈大無力者脈大無力者, , 可加升麻、柴胡、陳皮升提中陽之氣?？杉由?、柴胡、陳皮升提中陽之氣。 2021/3/2739 噎 膈 證 治 簡 表 2021/3/2740 【預(yù)防調(diào)護預(yù)防調(diào)護】 一、改善不

32、良飲食習(xí)慣一、改善不良飲食習(xí)慣, ,戒煙酒戒煙酒, ,應(yīng)避免燙食應(yīng)避免燙食, ,吃飯?zhí)斐燥執(zhí)? ,咀咀 嚼不足以及喜食酸菜、酸奶等。避免食用發(fā)霉的食物嚼不足以及喜食酸菜、酸奶等。避免食用發(fā)霉的食物, ,如霉花如霉花 生、霉玉米等。管好用水生、霉玉米等。管好用水, ,防止污染防止污染, ,減少水中亞硝酸鹽含量。減少水中亞硝酸鹽含量。 二、及時治療食管慢性疾病二、及時治療食管慢性疾病, ,如食管炎、食管白斑、賁門失如食管炎、食管白斑、賁門失 弛緩癥、食管疤痕性狹窄、憩室和食管潰瘍等弛緩癥、食管疤痕性狹窄、憩室和食管潰瘍等, ,防止止癌變。防止止癌變。 三、加強營養(yǎng)三、加強營養(yǎng), ,多食新鮮水果

33、、蔬菜多食新鮮水果、蔬菜, ,聯(lián)合應(yīng)用干酵母、核黃聯(lián)合應(yīng)用干酵母、核黃 素及維生素素及維生素C C、維生素、維生素E E等等, ,對亞硝胺的致癌作用有不同程度的對亞硝胺的致癌作用有不同程度的 抑制作用。六味地黃丸及冬凌草蒸餾液對食管上皮增生癥及癌抑制作用。六味地黃丸及冬凌草蒸餾液對食管上皮增生癥及癌 前病變有一定的預(yù)前病變有一定的預(yù)防治療作用。防治療作用。 2021/3/2741 四、加強護理四、加強護理, ,囑病人每餐進食后囑病人每餐進食后, ,可喝少可喝少 量的溫開水或淡鹽水量的溫開水或淡鹽水, ,以沖淡食管以沖淡食管內(nèi)內(nèi)積存積存 的食物和粘液的食物和粘液, ,預(yù)防食管粘膜損傷和水腫。預(yù)防

34、食管粘膜損傷和水腫。 飲食宜清淡飲食宜清淡, ,易消化易消化, ,避免辛辣刺激性食品避免辛辣刺激性食品, , 戒煙酒。戒煙酒。 五、做好心理護理工作五、做好心理護理工作, ,幫助病人克服悲幫助病人克服悲 觀、緊張、恐懼等不良情緒觀、緊張、恐懼等不良情緒, ,關(guān)心幫助患關(guān)心幫助患 者樹立信心和勇氣者樹立信心和勇氣, ,積極配合治療。保持積極配合治療。保持 心情舒暢心情舒暢, ,適當(dāng)鍛煉身體適當(dāng)鍛煉身體, ,增強體質(zhì)。增強體質(zhì)。 2021/3/2742 【結(jié)語結(jié)語】 一、噎膈之病是以吞咽困難一、噎膈之病是以吞咽困難, ,梗塞阻滯為主要表現(xiàn)。梗塞阻滯為主要表現(xiàn)。 二、病因雖有多端二、病因雖有多端,

35、,但主要責(zé)之于情志內(nèi)傷但主要責(zé)之于情志內(nèi)傷, ,酒食不節(jié)等因素酒食不節(jié)等因素, ,致使痰、氣、血、火郁結(jié)食道致使痰、氣、血、火郁結(jié)食道, ,狹窄狹窄 不通不通, ,故飲食難下故飲食難下, ,吞咽梗阻。繼則郁火傷陰吞咽梗阻。繼則郁火傷陰, ,生化乏源生化乏源, ,而成陰津枯槁之證而成陰津枯槁之證, ,病情由實轉(zhuǎn)虛。終病情由實轉(zhuǎn)虛。終 則陰損及陽則陰損及陽, ,氣虛陽微氣虛陽微, ,病情危篤。病情危篤。 2021/3/2743 三、由于本病屬本虛標(biāo)實之證三、由于本病屬本虛標(biāo)實之證, ,辨證時當(dāng)分本虛與標(biāo)實。初期屬標(biāo)實辨證時當(dāng)分本虛與標(biāo)實。初期屬標(biāo)實, ,癥見痰氣交阻、瘀血癥見痰氣交阻、瘀血 內(nèi)停、

36、火郁熱結(jié)內(nèi)停、火郁熱結(jié), ,久則以本虛為主久則以本虛為主, ,見陰虧、氣虛、陽微。見陰虧、氣虛、陽微。 四、若病情只停留在噎證的階段四、若病情只停留在噎證的階段, ,其病輕其病輕, ,預(yù)后良好。若由噎致膈預(yù)后良好。若由噎致膈, ,其病重其病重, ,預(yù)后皆為不良。在預(yù)后皆為不良。在 治療方面治療方面, ,應(yīng)根據(jù)具體病情立法遣方應(yīng)根據(jù)具體病情立法遣方, ,并注意精神調(diào)攝并注意精神調(diào)攝, ,保持樂觀情緒保持樂觀情緒, ,少思靜養(yǎng)少思靜養(yǎng), ,避免不良刺激避免不良刺激, , 禁食辛辣刺激食品等。禁食辛辣刺激食品等。 2021/3/2744 【臨證備要臨證備要】 一、一、“噎膈噎膈”與與“食道癌食道癌”

37、不能等同。不能等同。 噎膈之病噎膈之病, ,癥狀表現(xiàn)與西醫(yī)的食道癌癥狀相似癥狀表現(xiàn)與西醫(yī)的食道癌癥狀相似, ,但兩者不能完全等同。因噎膈是根據(jù)癥狀命但兩者不能完全等同。因噎膈是根據(jù)癥狀命 名的名的, ,它還包括了賁門痙攣、食道炎、食道狹窄等疾病它還包括了賁門痙攣、食道炎、食道狹窄等疾病, ,它的范圍比較廣。而食道癌是根據(jù)局它的范圍比較廣。而食道癌是根據(jù)局 部病理命名的部病理命名的, ,癥狀表現(xiàn)只是診斷的一個方面癥狀表現(xiàn)只是診斷的一個方面, ,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)又類似于噎膈但根據(jù)其臨床表現(xiàn)又類似于噎膈, ,因此說它屬于因此說它屬于 噎膈的范疇噎膈的范疇, ,是噎膈范圍中的一個疾病。是噎膈范圍中的一

38、個疾病。 2021/3/2745 二、治療勿傷津損胃。二、治療勿傷津損胃。 在本病的治療過程中在本病的治療過程中, ,除根據(jù)具體病情立法用藥外除根據(jù)具體病情立法用藥外, ,還必須注意顧護津液及胃氣。因誤傷津液還必須注意顧護津液及胃氣。因誤傷津液, , 會致病情更趨加重會致病情更趨加重, ,過于滋膩過于滋膩, ,礙其中土礙其中土, ,胃氣更傷胃氣更傷, ,則諸藥罔效。所以用藥應(yīng)注意養(yǎng)陰則諸藥罔效。所以用藥應(yīng)注意養(yǎng)陰, ,選用沙選用沙 參、麥冬、天花粉、玉竹等參、麥冬、天花粉、玉竹等, ,不能用生地、熟地之輩不能用生地、熟地之輩, ,以防膩胃礙氣以防膩胃礙氣, ,并配合生白術(shù)、生山藥、并配合生白術(shù)

39、、生山藥、 木香、砂仁健脾益氣木香、砂仁健脾益氣, ,芳香開胃。芳香開胃。 2021/3/2746 三、祛邪應(yīng)重痰瘀氣熱毒結(jié)。三、祛邪應(yīng)重痰瘀氣熱毒結(jié)。 噎膈之病病機復(fù)雜噎膈之病病機復(fù)雜, ,多兼有瘀血、頑痰、氣滯、熱郁諸多因素多兼有瘀血、頑痰、氣滯、熱郁諸多因素, ,阻礙胃氣。單一證型出現(xiàn)的機阻礙胃氣。單一證型出現(xiàn)的機 會很少會很少, ,所以在治療時應(yīng)打破分證治療的框框所以在治療時應(yīng)打破分證治療的框框, ,統(tǒng)籌兼顧。若久病瘀血在絡(luò)統(tǒng)籌兼顧。若久病瘀血在絡(luò), ,活血用三棱、莪術(shù)、活血用三棱、莪術(shù)、 桃仁、紅花桃仁、紅花, ,宜配合蟲類藥物搜絡(luò)祛邪。方中可加用全蝎、蜂房、蜈蚣、壁虎等搜剔削堅宜配

40、合蟲類藥物搜絡(luò)祛邪。方中可加用全蝎、蜂房、蜈蚣、壁虎等搜剔削堅, ,散散 結(jié)避惡解毒結(jié)避惡解毒; ;若頑痰凝結(jié)若頑痰凝結(jié), ,宜咸味藥宜咸味藥, ,故可加用海藻、昆布、海蛤殼、瓦楞子等以化痰消積。若故可加用海藻、昆布、海蛤殼、瓦楞子等以化痰消積。若 氣機阻滯氣機阻滯, ,胸膈痞滿者胸膈痞滿者, ,可加用枳實、厚樸、柿蒂、刀豆子等開胸順氣、降逆和胃。若津傷熱可加用枳實、厚樸、柿蒂、刀豆子等開胸順氣、降逆和胃。若津傷熱 結(jié)者結(jié)者, ,可加白花蛇舌草、拔契、冬凌草、山慈姑、半枝蓮、山豆根、白英等清熱解毒、和胃降可加白花蛇舌草、拔契、冬凌草、山慈姑、半枝蓮、山豆根、白英等清熱解毒、和胃降 逆。逆。 2

41、021/3/2747 四、及早檢查四、及早檢查, ,確定病性。確定病性。 噎膈的病變范圍較廣噎膈的病變范圍較廣, ,故應(yīng)及早作相關(guān)檢查故應(yīng)及早作相關(guān)檢查, ,明確疾病的性質(zhì)明確疾病的性質(zhì), ,因為食道痙攣屬于功能性疾病因為食道痙攣屬于功能性疾病, ,治治 療以調(diào)理氣機、和胃降逆為主。食道炎、賁門炎屬于炎癥性疾病療以調(diào)理氣機、和胃降逆為主。食道炎、賁門炎屬于炎癥性疾病, ,治予清熱解毒治予清熱解毒, ,理氣和胃之理氣和胃之 法。食道癌、賁門癌則為惡性腫瘤法。食道癌、賁門癌則為惡性腫瘤, ,早期無轉(zhuǎn)移及嚴(yán)重并發(fā)癥早期無轉(zhuǎn)移及嚴(yán)重并發(fā)癥, ,應(yīng)積極采用手術(shù)治療應(yīng)積極采用手術(shù)治療, ,配合中藥配合中藥 益氣扶正、化痰活血、解毒散結(jié)。因為這三種情況疾病性質(zhì)不同益氣扶正、化痰活血、解毒散結(jié)。因為這三種情況疾病性質(zhì)不同, ,治療方法不同治療方法不同, ,預(yù)后轉(zhuǎn)歸不預(yù)后轉(zhuǎn)歸不 同同, ,須把握病性須把握病性, ,采用相應(yīng)的治療方法采用相應(yīng)的治療方法, ,提高臨床療效。提高臨床療效。 2021/3/2748 如病人吞咽困難如病人吞咽困難, ,納食減少納食減少, ,久則水谷精微不足久則水谷精微不足, ,氣血生化無源氣血生化無源, ,而成津血虧虛證而成津血虧虛證, ,出現(xiàn)頭暈失眠、出現(xiàn)頭暈失眠、 視物昏花、面色蒼白等視物昏花、面色蒼白