ESCNSTE-ACS指南抗栓治療進(jìn)展

1、ESC NSTE ACS指南抗栓治療進(jìn)展歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）對(duì)非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 （NSTE-ACS ）指南，每4年更新一次，2015年在2011年指南的基礎(chǔ)上 做了又一次更新。此次指南首先指出NSTE-ACS是一個(gè)疾病譜廣的綜合 征，包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA ）及非ST段抬高心肌梗死（NSTE-MI）。 臨床表現(xiàn)可從就診時(shí)無(wú)癥狀到持續(xù)缺血癥狀、心衰、心電或血流動(dòng)力學(xué)不 穩(wěn)定或心跳驟停，心肌水平的病理改變可有心肌壞死（NSTE-MI）或無(wú)細(xì) 胞壞死只是心肌缺血（UA ） o本次指南在抗栓治療方面的重要更新包括新型ADP受體抑制劑、雙 抗血小板療程、抗凝治療、房顫相關(guān)抗凝與抗血

2、小板治療、CABG術(shù)相關(guān) 抗血小板治療等幾個(gè)方面。決定抗栓治療前首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行缺血和出血 雙方面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。圖1是NSTE-ACS中目前可應(yīng)用的抗栓藥物，包括 抗血小板和抗凝藥，其中ADP受體（P2Y12受體）抑制劑包括不可逆性 唾吩毗喘類(lèi)（氯毗格雷和普拉格雷）和可逆性非嚷吩毗卩定類(lèi)（替格瑞洛和 坎格瑞洛）。新指南繼續(xù)推薦阿司匹林用于所有無(wú)禁忌癥的NSTE-ACS 患者，無(wú)論何種治療策略需長(zhǎng)期使用。在阿司匹林的基礎(chǔ)上，建議加用一 種P2Y12受體抑制劑，除非患者存在禁忌癥如過(guò)度出血風(fēng)險(xiǎn)，并且 NSTE-ACS患者診斷一經(jīng)確立后,無(wú)論何種治療策略，新指南推薦立即啟 用P2Y12受體抑制劑（I

3、, A級(jí)）。首先推薦替格瑞洛，用于所有無(wú)禁忌 證（有顱內(nèi)出血史或活動(dòng)性出血患者為禁忌癥）、缺血中-高風(fēng)險(xiǎn)患者（如 肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何,建議使用替格瑞洛；或 普拉格雷，推薦用于無(wú)禁忌證（禁忌癥有顱內(nèi)出血史或活動(dòng)性出血，缺血 性卒中或TIA ,般不建議年齡N75歲或體重 60kg的患者使用）、準(zhǔn)備 接受PCI治療者,同時(shí)強(qiáng)調(diào),冠狀動(dòng)脈解剖情況未知的患者,不推薦應(yīng)用 普拉格雷；或氯毗格雷，可用于無(wú)法獲得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服 抗凝藥治療的患者。對(duì)于行PCI治療,且之前未使用P2Y12抑制劑的 患者，建議也可使用靜脈內(nèi)抗血小板藥物坎格瑞洛（lib, A）。與2011 版指

4、南相比，新指南對(duì)GP Ilbllla受體抑制劑的推薦從I類(lèi)推薦降低為Ila 類(lèi)推薦,且僅推薦用于PCI術(shù)中存在需要緊急情況或血栓并發(fā)癥時(shí)（Ha , C ）,對(duì)于冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)不明確的患者，不建議使用GPIIb/IIIa抑制 劑（III , A ）,新指南認(rèn)為常規(guī)使用GPIIb/IIIa抑制劑未能降低缺血事 件反而增加了主要出血并發(fā)癥，尤其是早期常規(guī)接受了晉拉格雷或替格瑞 洛治療的患者。新指南對(duì)雙抗血小板療程的推薦，NSTE-ACS患者，阿司 匹林與P2Y12受體抑制劑雙聯(lián)抗血小板治療建議一年，無(wú)論是否血運(yùn)重 建和支架類(lèi)型，在NSTE-ACS患者雙抗療程推薦1年的基礎(chǔ)上,指南又 指出，可以基于

5、仔細(xì)評(píng)估患者個(gè)體缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)需要縮短雙抗療 程（如出血風(fēng)險(xiǎn)高者可考慮3-6個(gè)月）或延長(zhǎng)雙抗療程（ 1年）。此夕卜, 對(duì)于有高胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,建議在雙抗血小板治療的基礎(chǔ)上添加質(zhì)子 泵抑制劑（I , B ）。與手術(shù)相關(guān)建議包括：若服用P2Y12抑制劑的患 者預(yù)行非緊急的非心臟大手術(shù)，如果臨床可行，建議延期手術(shù)，至替格瑞 洛或氯匹格雷停藥后至少5天，普拉格雷至少7天，除非患者有缺血高 危（Ila, C ）。如果非心臟手術(shù)無(wú)法推遲或者有出血并發(fā)癥，PCI術(shù)裸 全屬支架和新一代的藥物涂層支架植入后至少1個(gè)月和3個(gè)月之后，建 議可考慮停用P2Y12受體抑制劑，而且建議在有導(dǎo)管室的醫(yī)院以防圍術(shù)

6、期心梗（Hb , C ） o指南指出，NSTE-ACS急性期和PCI術(shù)中抗凝治療減少缺血事件是明 確有效的，而且聯(lián)合抗血小板治療的效果優(yōu)于單用,NSTE-ACS 經(jīng)診斷, 推薦根據(jù)缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)給予非口服抗凝藥，并需要根據(jù)腎功能調(diào)整劑 量,未使用任何抗凝藥的患者PCI時(shí)推薦用普通肝素（I , B ）。與2011 版指南相比，新指南對(duì)抗凝治療的更新可謂有升有降。新指南對(duì)比伐盧定 的推薦增強(qiáng)，從替代肝素更新為推薦PCI術(shù)中使用（至術(shù)后4h ）作為普 通肝素與GP Ilb/nia受體抑制劑聯(lián)合使用的替代治療，且從I/B升為I/A 級(jí)推薦。而與2011版指南相比，新指南對(duì)磺達(dá)肝癸鈉的推薦從證據(jù)水平 I

7、/A ,降級(jí)為證據(jù)水平I/B。急性期之后恢復(fù)期，新指南首次對(duì)利伐沙班進(jìn) 行了推薦，推薦既往無(wú)卒中/TIA且缺血風(fēng)險(xiǎn)高同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)低的正在接受 阿司匹林和氯毗格雷的NSTEMI患者，停用非口服抗凝藥后，可考慮聯(lián)合 加用低劑量利伐沙班（2.5mg 2次/日，使用約1年）（lib , B ）,不推 薦與普拉格雷或替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用，有卒中/TIA史者禁用，年齡 75歲 或體重 60kg者慎用。此夕卜，對(duì)于平時(shí)正在接受口服抗凝藥的患者進(jìn)行 PCI術(shù)，盡量采用撓動(dòng)脈途徑，推薦使用新型DES或者全屬裸支架（根據(jù) 患者出血風(fēng)險(xiǎn)大小和病情定），正在服用華法令期間行PCI，若INR 2.5 , 則不推薦給肝素，正

8、在服用新型口服抗凝藥期間行PCI，可用低劑量肝素, 盡可能減少出血風(fēng)險(xiǎn)，比如用質(zhì)子泵抑制劑等。對(duì)于NSTE-ACS合并房顫等需抗凝患者的長(zhǎng)期抗栓治療方案尚缺乏 大量硏究證據(jù),2015新指南對(duì)NSTE-ACS合并房顫患者的抗栓藥物管理, 推薦依據(jù)NSTE-ACS治療策略、栓塞風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行抗栓方案選擇。 圖2是新指南推薦的NSTE-ACS合并房顫患者的抗栓藥物管理策略,針 對(duì)藥物治療或CABG治療者,推薦口服抗凝藥+種抗血小板藥物（阿司 匹林或氯毗格雷）雙抗治療1年,之后終生使用口服抗凝藥單藥治療。針 對(duì)PCI治療者，視出血風(fēng)險(xiǎn)選擇不同抗栓方案，同時(shí)在PCI術(shù)后1年內(nèi)調(diào) 整不同方案的用藥時(shí)間

9、，1年后終生使用口服抗凝藥單藥治療。新型口服 抗凝藥（NOAC ）包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群和Xa因子抑制劑。其 它建議包括，不推薦造影前即啟動(dòng)三聯(lián)抗栓，三聯(lián)聯(lián)用P2Y12受體抑制 劑時(shí)推薦用氯毗格雷，避免用替格瑞洛或晉拉格雷，推薦聯(lián)用質(zhì)子泵抑制 劑進(jìn)行胃保護(hù)，如使用華法林則使INR在2.0-2.5，如NOAC使用低劑量, 并根據(jù)體重、腎功能、女性、老年人調(diào)整劑量。此次新指南還首次對(duì)CABG圍術(shù)期抗血小板治療進(jìn)行專(zhuān)門(mén)推薦，推 薦由心臟團(tuán)隊(duì)來(lái)評(píng)估出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)以指導(dǎo)CABG的手術(shù)時(shí)間和管理雙 抗血小板治療。推薦CABG術(shù)前持續(xù)使用低劑量阿司匹林。對(duì)于計(jì)劃行 CABG且正在接受雙抗血小板治療的穩(wěn)定患者,應(yīng)考慮在術(shù)前5天停用替 格瑞洛或氯毗格雷，術(shù)前7天停用昔拉格雷。如果患者存在血流動(dòng)力學(xué)不 穩(wěn)定、心肌梗死進(jìn)展或極高危冠脈解剖，無(wú)論正在抗血小板治療如何，推 薦立即行CABG治療。如果患者無(wú)進(jìn)行性出血事件推薦CABG術(shù)后6-24 小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林治療。此夕卜,CABG術(shù)后一經(jīng)確認(rèn)安全，應(yīng)盡快考慮 恢復(fù)P2Y12受體抑制劑治療。無(wú)論何種血運(yùn)重建策略，如果沒(méi)有増加的 出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌癥,新指南推薦阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y2受體抑