第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(精).doc

1、第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)的有效實施有賴于營養(yǎng)醫(yī)師充分了解腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類別、組成、特性、制備及評價等，并充分利用現(xiàn)代的輸液系統(tǒng)（包括輸液泵、導(dǎo)管、輸液袋和電腦自動混合器等），使不能或不愿正常攝食的病人的營養(yǎng)狀態(tài)得以改善。一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類按照氮的來源，可將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分為非要素制劑（non-elemental diet）、要素制劑（ elementaldiet ）及組件制劑（modular diet）三大類。（一）非要素制劑非要素制劑，也稱多聚體膳（polymeric formulas），以未加工蛋白（intact protein）或水解蛋白（hydrolyzed protein）為氮

2、源。其中以未加工蛋白為氮源的包括混合奶和勻漿制劑。以水解蛋白為氮源的非要素制劑也稱半要素膳（semi-elemental diet）。非要素制劑的滲透壓接近等滲（300 450mOsm/L ），口感較好，適合口服，亦可管飼。具有使用方便，耐受性強等優(yōu)點。適用于胃腸道功能較好的病人。Semi-elemental feeds contain hydrolyzed protein as their nitrogen source and aredifferentiated from intact protein feeds (protein that has not been hydrolyzed)

3、 and elementalfeeds (free amino acids as the sole source of nitrogen).1. 混合奶（ milk based diet ） 包括普通混合奶和高能量高蛋白混合奶兩種。以全脂乳（粉）、脫脂乳（粉）、雞蛋做為主要氮源。2. 勻漿制劑（ blenderized diet ） 也稱勻漿膳。包括商品勻漿制劑和自制勻漿制劑兩類。以全脂乳（乳）、脫脂乳（粉）、雞蛋、各種肉類做為主要氮源。3. 以水解蛋白為氮源的非要素制劑包括含乳糖類和不含乳糖類。(1) 含乳糖類：以酪蛋白為主要氮源，含有乳糖。(2) 不含乳糖類： 以可溶性酪蛋白鹽、大豆分離蛋

4、白或雞蛋清固體為主要氮源。適用于乳糖不耐受病人。Products differ in the source of protein and in the degree of digestion required (Table9.3.1). The choice of a product depends on the condition of the gut and the expected degreeof digestion required, as well as the cost. Product with intact nutrients (blenderized) and milk b

5、ased products are the least expensive and meet nutritional needs adequately. The largest and most frequently prescribed categories of products are the lactose-free products aimed at preventing lactose-associated diarrhea. Hydrolyzed proteins are used when normal digestive enzymes are not present bec

6、ause of disease or when the absorptive surface of the intestine is altered in conditions such as pancreatitis or malabsorption.Table 9.3.1 Class of nutrition products by protein source and degree of digestionClassProtein sourceDegree of digestion requiredIntact nutrientsPureed beef and calcium casem

7、ateRequires normal pancreatic enzymesMilk-basedSkin or powdered milk, casemateRequires normal pancreatic enzymesLactose-freeSoybean, casemates, delactosedRequires normal pancreatic enzymeslacalbummexcept lactoseHydrolyzedWhey, meat, soyNo digestion, requires intact brushproteinsborder absorptionSour

8、ce: Michael J. Gibney, Marinos Elia, Olle Ljungqvist,et al . Clinical（二）要素制劑要素制劑，也稱單體膳（monomericformulas），是一種營養(yǎng)素齊全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣營養(yǎng)劑。一般以氨基酸（或游離氨基酸與短肽）為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為碳水化合物來源，以植物油（如玉米油、紅花油等）、 MCT 為脂肪來源，并含有多種維生素和礦物質(zhì)，故又稱化學(xué)組成明確制劑（ chemically defined diet, CDD）。Elemental diet is monomeric formulas of lo

9、w molecular weight which require minimaldigestiveeffortandis easilyabsorbedwithoutleavingmuchresidue.Carbohydratesarepresent as oligosaccharides, sucrose and glucose. Proteins are present in form of short chain peptides and fat is usually present in the form of medium chain tri-glycerides along with

10、 small amounts of essential fatty acids. As these diets are predigested, they are easily absorbed and are ideal for patients who cannot eat ordinary foods.要素制劑具有以下特點：1. 營養(yǎng)全面 要素制劑含有機體所必需的各種營養(yǎng)素，體積小，質(zhì)量高。在不能正常進食的情況下，每天可供給能量 12.55MJ （3000kcal ）左右，高氮及各種營養(yǎng)素可保證機體需要。要素制劑容易吸收，即使僅有 65 100cm 小腸存在，也可通過要素制劑供給充分的營

11、養(yǎng)。2. 無需消化即可直接或接近直接吸收 要素制劑均以要素或接近要素形式組成，主要成分為氨基酸、單糖和脂肪酸，無需胃、胰、膽等消化液的作用，可直接或簡單化學(xué)消化即可在小腸上部吸收利用。3. 成分明確 明確的成分便于使用時對其進行選擇，并可根據(jù)需要，增減某種或某些營養(yǎng)成分，以達到治療目的。4. 不含殘渣或殘渣極少 要素制劑為低渣流質(zhì)膳食，在腸內(nèi)殘渣少，服用吸收后僅有內(nèi)源性殘渣進入大腸，糞便稀薄、量少；還可使腸內(nèi)細菌數(shù)有所減低。5. 不含乳糖 適用于乳糖不耐受者。6. 刺激性小 要素制劑為小分子物質(zhì)，不含纖維素，進入胃腸后可減輕對肝、膽、胰腺及消化道粘膜的刺激性。膽管及胰腺疾病病人尤為適用，胰瘺者

12、經(jīng)要素制劑治療后可自行閉合。要素制劑注入胃內(nèi)可刺激胰腺分泌，因此對發(fā)作期的胰腺炎病人進行營養(yǎng)支持時多直接輸注至小腸以減少刺激作用、促進胰腺恢復(fù)。7. 適合特殊用途 要素制劑不含蛋白質(zhì)及乳糖等大分子物質(zhì)，適用于食物過敏和乳糖不耐病人。8. 應(yīng)用途徑多 要素制劑多為粉劑，加水稀釋后呈液體狀態(tài)。既可口服，又可管飼或重力滴注，或輸液泵輸注。稀釋液 pH 4 7 ，多為 5 6 ，呈弱酸性。也可作為正常飲食外的附加營養(yǎng)補充。要素制劑中因含有氨基酸和 / 或多肽，口感多差，口服時可摻入飲料、冰淇淋或改變?nèi)芤簻囟纫哉{(diào)節(jié)口感，一般冷飲比熱飲的適口性好。（三）組件制劑Modular products are s

13、ingle macronutrients and are used to augment oral feeding. They exist as glucose polymers, protein powders, and fat emulsions. Typically modular products donot provide a source of micronutrients.營養(yǎng)素組件（ nutrient module），也稱不完全營養(yǎng)制劑，是以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。它可對完全制劑進行補充或強化，以彌補完全制劑在適應(yīng)個體差異方面欠缺靈活的不足；亦可采用兩種或兩種以上的

14、組件制劑構(gòu)成組件配方（ modular formulas ），以適合病人的特殊需要。組件制劑主要包括蛋白質(zhì)組件、肽類組件、脂肪酸組件、糖組件、多糖組件、膳食纖維組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件，各種組件的來源與要素制劑類似 （蛋白質(zhì)組件還可選用蛋白水解物） 。組件制劑與要素制劑的本質(zhì)區(qū)別在于組件制劑不屬于均衡膳食。二、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的組成（一）非要素制劑1. 混合奶 是一種不平衡的高營養(yǎng)飲食，能量主要取自牛乳（粉） 、雞蛋和白糖。全日的營養(yǎng)素中偏重動物蛋白質(zhì)，缺乏植物蛋白，偏重單糖、雙糖，缺乏多糖。對礦物質(zhì)、微量元素和維生素考慮得不全面。應(yīng)用這種高營養(yǎng)的管喂飲食，病人容易出現(xiàn)腹脹、腹瀉及營養(yǎng)不良等反

15、應(yīng)。常用混合奶有2 種：普通混合奶：把奶、蛋、糖、油、鹽按比例做成流質(zhì)狀。高能量高蛋白混合奶：在普通混合奶基礎(chǔ)上增加蛋白質(zhì)和能量。每天供給蛋白質(zhì)90 100g、脂肪100g、碳水化物300g、總能量為10.46MJ（ 2500kcal），液體的供給量為2600 ml左右。2. 勻漿制劑 是用天然食品配制的流體狀飲食，可采用鼻胃管或鼻空腸管輸注，是近幾年發(fā)展較快的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，目前已有多種商品制劑應(yīng)用于臨床營養(yǎng)治療。勻漿制劑一般包括商品勻漿和自制勻漿兩類。前者系無菌、即用的均質(zhì)液體，其成分明確，可通過細孔徑鼻飼管，使用較為方便，缺點是營養(yǎng)成分不易調(diào)整，價格較高。后者由多種食物混合、攪拌后制成，每

16、天食譜中應(yīng)包括米面主食、肉類、奶、蛋、豆、菜、糖、油、鹽等，在保證每日所需各種營養(yǎng)素的攝入量的同時，注意營養(yǎng)素的食物來源及其比例。飲食配方通常分為四個部分，即混合奶、混合粉、米湯和菜水。使用時四種成分可混合在一起同時給予。自制勻漿膳的優(yōu)點在于：三大營養(yǎng)素及液體量明確；可根據(jù)實際情況調(diào)整營養(yǎng)素成分；價格較低、制備方便靈活。缺點在于：維生素和礦物質(zhì)的含量不明確或差異較大；性質(zhì)不穩(wěn)定，固體成分易于沉降及濃度較高，不易通過細孔徑鼻飼管。3. 以水解蛋白為氮源的非要素制劑包括含乳糖類與不含乳糖類（見前述） 。另外，非要素制劑中還可添加膳食纖維，以供葡萄糖不耐受、腎功能衰竭、結(jié)腸疾患、便秘等病人使用。通常

17、以水果或蔬菜的勻漿制劑、大豆多糖等形式添加。輸注時應(yīng)采用口徑較大的鼻飼管。（二）要素制劑1. 要素制劑的分類 目前國內(nèi)外已有多種要素制劑應(yīng)用于臨床，分為高脂肪和低脂肪兩種。高脂肪要素制劑脂肪含量達素制劑脂肪含量僅占18% 30% ，碳水化合物和蛋白質(zhì)含量分別為61%0.2% 2.0% ，碳水化合物和蛋白質(zhì)含量分別為74% 和 8%80% 90% 和 17% ；低脂肪要8% 17% 。此外要素制劑中含豐富的礦物質(zhì)和維生素。2. 要素制劑的組成成分(1) 氮源： L-氨基酸、 蛋白質(zhì)完全水解或部分水解產(chǎn)物。其中標準含氮量型（STD ）的能量比例為8% 、高含氮量型（ HN ）的能量比例為17% 。

18、要素制劑氮源的氨基酸組成直接影響其營養(yǎng)價值。必需氨基酸的組成模式應(yīng)與參考模式相近。(2) 脂肪：有長鏈多不飽和脂肪酸或中鏈脂肪酸，常用的有紅花油、葵花籽油、玉米油、大豆油或花生油。包括低脂肪型（能量比例0.9% 2% ）、高脂肪型（能量比例9% 31% ）、MCT 型。(3) 糖類：單糖、雙糖、葡萄糖、低聚糖、固體麥芽糖、玉米低聚糖、糊精等。(4) 維生素和礦物質(zhì)：按 DRIs 要求添加。3. 特殊治療用途要素制劑的組成(1) 肝功能衰竭制劑：氮源為14種氨基酸，特點是支鏈氨基酸（branched-chainaminoacids,BCAA ）的含量占總氨基酸的35.7%，芳香族氨基酸（ aro

19、matic amino acid, AAA）與蛋氨酸僅占3.3%。目的是維持適當(dāng)營養(yǎng)，有利于肝功能恢復(fù)和肝細胞再生，防止或減輕肝性腦病。(2) 腎功能衰竭制劑：氮源為8 種必需氨基酸。可用于急性或慢性腎功能衰竭的病人，供給8 種必需氨基酸可重新利用體內(nèi)分解的尿素氮合成非必需氨基酸，這樣既可減輕氮質(zhì)血癥，也可合成蛋白質(zhì)，節(jié)省必需氨基酸。(3) 創(chuàng)傷制劑：蛋白質(zhì)及 BCAA 含量均較高，每 4.18MJ （1000kcal）含有 55g 蛋白質(zhì)和23.3gBCAA，蛋白質(zhì)占總能量22% 。適用于手術(shù)后、燒傷、多發(fā)性骨折、膿毒血癥等超高代謝病人。三、部分腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的制備（一）混合奶1.普通混合奶(

20、1) 組成：蛋白質(zhì)1.0g/(kgd) ，占總能量15%20%。脂肪1 2g/(kg d) ，占總能量30%。把奶、蛋、糖、油、鹽按比例配制成流體狀。一般包括奶800 1200m1或奶粉150 200g，雞蛋3 6個，白糖100g，油一湯匙，鹽5 6g 。(2) 做法：炊具先消毒，把雞蛋去白留黃，加鹽打碎，將食油漸漸滴入蛋黃中，混勻后把煮開的加糖牛乳慢慢沖入混合物中即成。2. 高能量高蛋白質(zhì)混合奶(1) 組成：蛋白質(zhì) 90 100g/ d、脂肪 100g/ d、碳水化物300g/ d、總能量 10.46MJ/（ 2500kcal）/ d 。(2) 做法：1) 準確稱量各種食物。2) 將牛乳、米

21、湯、豆?jié){、面粉、雞蛋、蔗糖、植物油等混合在一起，充分攪拌均勻。再加水至需要量，然后煮沸， 邊煮邊攪拌， 不使其結(jié)塊。 通常每天分 3 4 次配制，每次再分 2 3 次輸注，每次量為 350ml左右。如未用完，下一次管飼前仍需煮沸。牛乳、雞蛋、植物油、面粉等混在一起煮沸，可使雞蛋蛋白質(zhì)變性，易于消化吸收，并且煮沸后混合奶表面不浮脂肪滴故不引起腹瀉。3. 注意事項 酸性果汁、菜汁不宜與奶類同煮，以防止凝塊；食鹽少量無影響，過多也會凝結(jié)成塊。將部分食鹽與萊汁、肉湯同煮；桔子汁、番茄汁在加入混合奶后應(yīng)立即給病人使用，不宜久放。所用食具應(yīng)嚴格消毒，剩余混合奶應(yīng)放在冰箱內(nèi)保存。定期更換或沖洗鼻飼管，保持清

22、潔；灌注混合奶后，再給溫開水 30 50 m1 ，沖洗鼻飼管壁，外置管端用活塞夾夾住，并用消毒紗布包好，防止污染。（二）勻漿制劑勻漿制劑又稱勻漿膳，多由天然食物制成。先將食物煮熟，魚、雞、排骨等食物要去骨去刺。將各種食物用高速組織搗碎機研磨，加水調(diào)至糊狀即可。勻漿膳所含營養(yǎng)成分與正常飲食相似，可調(diào)制成能量充足、營養(yǎng)素種類齊全的平衡飲食，滲透壓不高，對胃腸刺激小。應(yīng)用勻漿膳可避免長期以牛乳、雞蛋、蔗糖等為主的混合奶中動物脂肪和膽固醇偏高的不利影響。勻漿膳含有較多食物纖維，可預(yù)防便秘。勻漿膳適用于腸道功能正常但不能正常經(jīng)口進食者。可在醫(yī)院或家庭中長期使用，且無副作用。目前已經(jīng)有市售的商品制劑，使用起來更為方便。1.能量及營養(yǎng)素勻漿膳的能量和供能營養(yǎng)素的比例可根據(jù)病情調(diào)整，一般蛋白質(zhì)占總能量15% 20% ，脂肪 25% 30% ，碳水化合物為55% 60% 。也可按照不同疾病結(jié)合各種治療飲食原則進行調(diào)整，如門脈高壓脾切除術(shù)后合并隔下膿腫，則勻漿制劑需按高蛋白少纖維的原則制定飲食配方。腎功能衰竭者宜用低蛋白飲食，以補充必需氨基酸為主。心臟瓣膜置換術(shù)后昏迷病人，蛋白質(zhì)和能量補充極為重要，但應(yīng)注意水分的供給量，體積也不宜過大，以防引起或加重心力衰竭。2.