機(jī)械通氣模式(講課專用)

1、機(jī)械通氣模式 南海區(qū)人民醫(yī)院急診科 蔡陽林 呼吸機(jī)允許的通氣方式（breath type ） 強(qiáng)制通氣方式強(qiáng)制通氣方式（mandatory breath type） 定壓型（Pressure,P）（壓控，固定壓力和時間） 定容型（Volume,V）（容控，固定容量和流速） 吸氣時間是固定的吸氣時間是固定的 自主呼吸方式自主呼吸方式（spontaneous type ） 吸氣時間是不固定的吸氣時間是不固定的 常用參數(shù) o 潮氣量（Tidal volume, VT ），610ml/Kg o 呼吸頻率（frequency,f）,1220bpm o 分鐘通氣量（minute ventilation v

2、olume,MV） = VT f, 610L/min o 吸入氣氧濃度 （FiO2 ） o 流速：（Flow ）30100L/min o 吸氣時間（Tinsp） o 吸氣/呼氣時間比（I：E）1：1.52.5 控制通氣（controlled ventilation CV 或CMV） o 定義：完全由呼吸機(jī)來控制通氣，固定的 頻率、潮氣量和吸呼時間比。 o 特點(diǎn)：恰當(dāng)應(yīng)用可最大程度減少或完全替 代患者的呼吸功。 o 缺點(diǎn)：易發(fā)生通氣不足或過度； 自主呼吸與呼吸機(jī)不同步； 長期應(yīng)用易致呼吸肌萎縮。 CV模式波形圖解 cmH2O -吸氣無力或無觸發(fā)吸氣無力或無觸發(fā)- 吸吸 呼呼 吸吸 呼呼 CMV:

3、CMV:呼吸機(jī)控制病人呼吸呼吸機(jī)控制病人呼吸, ,有關(guān)參數(shù)全由呼吸機(jī)控制有關(guān)參數(shù)全由呼吸機(jī)控制. . 除非病人完全無自主呼吸除非病人完全無自主呼吸, ,一般均需使用鎮(zhèn)靜劑一般均需使用鎮(zhèn)靜劑. . 輔助通氣（assisted ventilation AV或 AMV） o 定義：靠患者觸發(fā)，呼吸機(jī)以預(yù)置條件提供 通氣輔助。 o 特點(diǎn)：自主呼吸易與呼吸機(jī)同步 o 缺點(diǎn)：需仔細(xì)調(diào)整觸發(fā)敏感度和預(yù)設(shè)通氣 條件。 因自主呼吸不穩(wěn)定，通氣量也不穩(wěn) 定 AMVAMV模式波形圖解模式波形圖解 cmH2O 觸發(fā)觸發(fā) 觸發(fā)觸發(fā) 吸吸 呼呼 (PEEP=10cmH2O) 觸發(fā)閾觸發(fā)閾 AMV:AMV:病人吸氣力達(dá)到觸

4、發(fā)閾病人吸氣力達(dá)到觸發(fā)閾, ,呼吸機(jī)按預(yù)置各參數(shù)輸送氣體呼吸機(jī)按預(yù)置各參數(shù)輸送氣體. . AV模式波形圖解 觸發(fā)觸發(fā)trigger o 觸發(fā)觸發(fā)trigger是呼吸機(jī)通過一定的控制裝置來識別 病人的自主呼吸并啟動一次呼吸支持的過程。 o 沒有自主呼吸沒有自主呼吸：強(qiáng)制通氣（比如A/C模式）， 這時啟動呼吸機(jī)依靠的就是呼吸頻率，也就是 時間（呼吸周期）。假設(shè)為12次/分，那么呼吸周 期為60秒/12=5秒，也就是說每5秒鐘有一次通氣， 即每兩次通氣的間隔是5秒鐘。此時由于病人完全 沒有自主呼吸，送氣由呼吸機(jī)按時間來啟動，因此 可以稱之為時間觸發(fā)時間觸發(fā)。 觸發(fā)觸發(fā)trigger o有自主呼吸：有

5、自主呼吸： 呼吸肌力量足夠大，就會引起氣道壓力或氣道內(nèi)氣體流量 的變化。啟動呼吸機(jī)所依靠的就是觸發(fā)靈敏度trigger sensitivity。就是指病人自主呼吸用力引起氣道壓力下降或流 量達(dá)到或流量差達(dá)到的臨界值，每達(dá)到或超過一次該值，呼吸 機(jī)就會進(jìn)行一次呼吸支持。 o兩種方式：即壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)pressure trigger和流量觸發(fā)流量觸發(fā)flow trigger。 o瑞思邁呼吸機(jī)是能量觸發(fā)，trigger:15,1表示靈敏度高，5 表示靈敏度低 oDragger呼吸機(jī)：trigger:13L/min 輔助-控制通氣（assist- control ventilation A/C） o

6、 定義：結(jié)合AV和CV的特點(diǎn)，通氣靠患者觸 發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。 o 特點(diǎn)：當(dāng)吸氣用力不能觸發(fā)，或觸發(fā)通氣 頻率低于備用頻率時，呼吸機(jī)以備 用頻率取代。 o 缺點(diǎn)：如預(yù)置條件不當(dāng)，可致通氣過度 o 間歇正壓通氣（intermittent positive pressure ventilation,IPPV） o 從A/C、CMV到IPPV，實(shí)際通氣的內(nèi)容都是相似的， 都是強(qiáng)制通氣方式 o 既可以選擇定壓也可以選擇定容 o 壓力控制通氣壓力控制通氣（pressure control ventilation, PCV） 是指通氣方式為定壓型的控制通氣模式， o 容量控制通氣容量控制通氣

7、（volume control ventilation, VCV） 是指通氣方式為定容型的控制通氣模式。 o 臨床應(yīng)用中，PCV和VCV實(shí)際上分別指定壓型和定容 型的A/C模式。 容量控制通氣容量控制通氣（volume control ventilation, VCV） o 特點(diǎn)： o 潮氣量恒定，氣道壓力不恒定潮氣量恒定，氣道壓力不恒定。 影響因素（呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力和潮氣量）。 o 不管病人呼吸能力如何，吸氣峰流速保持恒定吸氣峰流速保持恒定。根 據(jù)臨床需要可以選擇流速波型，包括方波、減速波、 正弦波等。但在病人呼吸需求增加時，可能會造成病 人與呼吸機(jī)的不同步。 o VCV的吸氣時間取

8、決于吸氣流速、流速波型和潮氣 量以及是否設(shè)定吸氣平臺時間。 壓力控制通氣壓力控制通氣（pressure control ventilation, PCV） o 特點(diǎn)： o 氣道壓力恒定，而潮氣量是不恒定的氣道壓力恒定，而潮氣量是不恒定的。 影響因素（包括呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力和壓 力設(shè)定）。 o 吸氣流速是可以變化的吸氣流速是可以變化的，流速的大小主要取決于 設(shè)定壓力、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。病人需 求增加時，呼吸機(jī)會增加輸送的流速和潮氣量，因 此可以改善病人與呼吸機(jī)的同步性。PCV的流速波 型始終為減速波減速波。 o 吸氣時間可在呼吸機(jī)上設(shè)定。 o 人機(jī)協(xié)調(diào)性好 VCV,PCV或或PS

9、V設(shè)置內(nèi)容的差別設(shè)置內(nèi)容的差別 VCV PCV SPONT+ PS 呼吸頻率呼吸頻率 呼吸頻率呼吸頻率 病人自控頻率病人自控頻率 潮氣量潮氣量 吸氣峰壓吸氣峰壓 壓力支持壓力支持(PS) 吸氣峰流速吸氣峰流速 壓力上升斜率壓力上升斜率 壓力上升斜率壓力上升斜率 時間切換時間切換 時間切換時間切換（吸氣時間或吸氣時間或I/E比）比） 流速切換（流速切換（呼氣靈敏度）呼氣靈敏度） 無吸氣靈敏度無吸氣靈敏度 無吸氣靈敏度無吸氣靈敏度 吸氣靈敏度設(shè)定吸氣靈敏度設(shè)定 O2% O2% O2% PEEP PEEP PEEP 報(bào)警設(shè)置報(bào)警設(shè)置 報(bào)警設(shè)置報(bào)警設(shè)置 報(bào)警設(shè)置報(bào)警設(shè)置 間歇強(qiáng)制通氣 (intermi

10、ttent mandatory ventilation，IMV) o 定義：指呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行強(qiáng)制通 氣，在兩次強(qiáng)制通氣之間允許病人進(jìn) 行自主呼吸 。相當(dāng)于CV自主呼吸自主呼吸 o 特點(diǎn)：降低平均氣道壓，避免患者呼吸肌 萎縮和依賴呼吸機(jī)，利于呼吸肌煅煉 及撤機(jī)。 o 缺點(diǎn)：因?yàn)橛辛俗灾骱粑|發(fā)，在強(qiáng)制通氣 時更容易發(fā)生人機(jī)對抗 同步間歇強(qiáng)制通氣同步間歇強(qiáng)制通氣(synchronous intermittent mandatory ventilation， SIMV ) o 呼吸機(jī)仍以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行正壓通氣，但 強(qiáng)制通氣與病人的自主呼吸用力同步同步，在兩 次強(qiáng)制通氣之間允許病人進(jìn)行自主呼吸

11、。 SIMVSIMV模式波形圖解模式波形圖解 強(qiáng)制強(qiáng)制(指令指令)通氣通氣 自主呼吸自主呼吸 期達(dá)觸發(fā)期達(dá)觸發(fā) 閾閾僅有壓僅有壓 力支持力支持 吸吸 呼呼 同步強(qiáng)制通氣同步強(qiáng)制通氣 觸發(fā)窗觸發(fā)窗 SIMVSIMV在在觸發(fā)窗期觸發(fā)窗期吸氣力吸氣力達(dá)觸發(fā)閾達(dá)觸發(fā)閾即同步強(qiáng)制通氣即同步強(qiáng)制通氣. . SIMV是人機(jī)合作模式是人機(jī)合作模式 IMV與與SIMV的差別的差別 觸發(fā)窗觸發(fā)窗 CMV AMV CMV 思考題 o A/C模式與SIMV模式的區(qū)別？ A/C模式參數(shù)： VT: 400 T: 1.0 f: 15 Fio2: 21%, PEEP: 3 SIMV模式參數(shù): VT: 400 T: 1.0 f

12、: 15 P: 10 Fio2: 21%, PEEP: 3 1，如果病人的實(shí)際呼吸是15bpm,兩者有什么區(qū)別？ 2，如果病人的實(shí)際呼吸是20bpm,兩者有什么區(qū)別？ 自主呼吸方式 o CPAP（continuous positive airway pressure，持續(xù)氣道正壓）、 o PSV（pressure support ventilation，壓 力支持通氣）、 o BIPAP (Biphasic positive airway pressure，雙相氣道正壓) o 最基本的應(yīng)該是CPAP和PSV。 持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure

13、,CPAP) o 定義：指在自主呼吸條件下，在氣道開口處 施加固定的正壓，使吸氣和呼氣期間吸氣和呼氣期間氣道均 保持正壓 o 特點(diǎn)：增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，改善V Q比例失調(diào)，增加氧合，防止氣道和肺泡 的萎陷，改善肺順應(yīng)性，擴(kuò)張上氣道 。 o 缺點(diǎn)：增加氣道峰壓和平均氣道壓，不提供 通氣輔助功，減少回心血量和肝腎等重要臟 器的血流灌注等 。 SPONT(CPAP)模式波形圖解 吸氣吸氣 呼氣呼氣 呼氣末基線呼氣末基線 (呼氣末正壓呼氣末正壓) SPONT(SPONT(自主呼吸自主呼吸) )模式模式: :是病人控制呼吸機(jī)是病人控制呼吸機(jī), ,呼吸機(jī)呼吸機(jī) 僅提供吸入氧濃度、壓力支持通氣和將病人

14、的呼氣僅提供吸入氧濃度、壓力支持通氣和將病人的呼氣 末基線抬高末基線抬高( (即即PEEP)PEEP)增加氣體交換面積增加氣體交換面積(FRC).(FRC). cmH2O PEEP（Positive End Expiratory Pressure,呼氣末正壓） o 思考題：CPAP與PEEP有什么區(qū)別？ 在呼氣末基線抬高情況下的自主呼吸即在呼氣末基線抬高情況下的自主呼吸即 CPAP. PEEP是一種功能，可以附加在各種模式上，是一種功能，可以附加在各種模式上， 而而CPAP是一種通氣模式，在很多情況下與是一種通氣模式，在很多情況下與 PEEP起的作用是一樣的。起的作用是一樣的。 壓力支持通氣（

15、pressure support ventilation，PSV） o 定義：患者吸氣時，呼吸機(jī)提供一恒定的 氣道正壓，以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟。 o 特點(diǎn)：配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌 用力，可增加潮氣量，減慢呼吸頻率。 o 缺點(diǎn)：壓力支持水平需根據(jù)呼吸阻力及測順 應(yīng)性來調(diào)整，如壓力水平預(yù)設(shè)不當(dāng)，不能保 證通氣量。 BIPAP (Biphasic positive airway pressure，雙相氣道正壓) BIPAP (Biphasic positive airway pressure，雙相氣道正壓) o是一種時間切換一壓力控制的機(jī)械通氣模式 o PCV在二個不同壓力水平上進(jìn)行

16、CPAP（或（或PEEP）通氣。 o兩個不同壓力（PH，PL）可預(yù)置。其出現(xiàn) 頻率亦 可預(yù)置（即 呼吸機(jī)的f） oTH持續(xù)時間與TL持續(xù)時間比即呼吸機(jī)的IE比 o設(shè)置方法：PH平臺壓（VCV時） PLPEEP TH：TL1：2 oBiPAP (Bi-Level Positive Airway Pressure，雙水平氣道 內(nèi)正壓) ,實(shí)際上就是壓力支持通氣呼氣末正壓（PSV PEEP） 完全無自主呼吸時，表現(xiàn)為Pinsp水平的壓力控制通氣， PCV 僅在呼氣相有自主呼吸時則表現(xiàn)為壓力控制的間隙指令通氣 ，PSIMV 在吸氣相、呼氣相均存在自主呼吸時，表現(xiàn)為雙水平的 CPAP(即真正意義上的BI

17、PAP ) BIPAP的臨床意義的臨床意義 o 與與APRV類似類似 o 在減小平均氣道壓的情況下改善氧合在減小平均氣道壓的情況下改善氧合 o 在吸氣相和呼氣相均允許自主呼吸以改善同在吸氣相和呼氣相均允許自主呼吸以改善同 步步 o 低水平的正壓保持功能殘氣量低水平的正壓保持功能殘氣量,高水平的正高水平的正 壓維持氣峰平均壓壓維持氣峰平均壓 o 兩個水平的壓力差改善肺泡通氣兩個水平的壓力差改善肺泡通氣 BIPAP的缺點(diǎn)的缺點(diǎn) o 兩個水平的壓力均設(shè)定了持續(xù)時間，在病人兩個水平的壓力均設(shè)定了持續(xù)時間，在病人 無呼吸情況下，同無呼吸情況下，同PCVPCV o 對對COPDCOPD病人而言，一段時間的低水平壓力降病人而言，一段時間的低水平壓力降 低通氣量，低通氣量，COCO2 2潴留增加潴留增加 o 當(dāng)病人呼吸頻率快時，當(dāng)病人呼吸頻率快時，COCO2 2