章腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義

1、 腎功能不全腎功能不全 renalinsufficiency 腎臟的生理功能腎臟的生理功能 生成尿液，排出代謝終末產(chǎn)物、藥物、生成尿液，排出代謝終末產(chǎn)物、藥物、 毒物、解毒產(chǎn)物；毒物、解毒產(chǎn)物； 調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡 分泌腎素、前列腺素（血壓調(diào)節(jié)）、促紅分泌腎素、前列腺素（血壓調(diào)節(jié)）、促紅 細(xì)胞生成素、細(xì)胞生成素、1,25-(0H)1,25-(0H)2 2-D-D3 3( (鈣磷代謝調(diào)節(jié)）鈣磷代謝調(diào)節(jié)） 等多種生物活性物質(zhì)；等多種生物活性物質(zhì)； 滅活胃泌素、甲狀旁腺素等；滅活胃泌素、甲狀旁腺素等； 參與血壓調(diào)節(jié)。參與血壓調(diào)節(jié)。 腎功能不全的概

2、念 腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成: : 代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙 二、腎功能不全分類二、腎功能不全分類 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 Acute renal failure 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 Chronic renal failure 尿毒癥尿毒癥 Uremia 第一節(jié)第一節(jié) 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié) 腎小球濾過功能障礙腎小球濾過功能障礙 腎小球濾過率下降腎小球濾過率下降 腎小球濾過膜通透性增加腎小球濾過膜通透性增加 腎小管功能

3、障礙腎小管功能障礙 重吸收障礙重吸收障礙 尿液濃縮和稀釋障礙尿液濃縮和稀釋障礙 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙 腎素、內(nèi)皮素生成增多腎素、內(nèi)皮素生成增多 KKPGSKKPGS障礙、障礙、AAAA代謝失衡代謝失衡 EPOEPO、1-1-羥化酶生成減少羥化酶生成減少 GFR：單位時間內(nèi)兩腎生成 超濾液的量（125ml/min，180L /day）。 1、腎血流量減少、腎血流量減少 2、有效率過壓降低 、有效率過壓降低 有效濾過壓有效濾過壓腎小球毛細(xì)血管腎小球毛細(xì)血管 壓壓(囊內(nèi)壓毛細(xì)血管血漿膠囊內(nèi)壓毛細(xì)血管血漿膠 體滲透壓體滲透壓) 腎小球濾過率腎小球濾過率(GFR

4、)(GFR)下降下降 一腎小球濾過功能障礙一腎小球濾過功能障礙 尿路梗阻、腎小管尿路梗阻、腎小管 阻塞、腎間質(zhì)水腫阻塞、腎間質(zhì)水腫 3 3、腎小球濾過面積減少、腎小球濾過面積減少 腎單位大量破壞腎單位大量破壞 腎球囊腔腎球囊腔 基底膜基底膜 毛細(xì)血管腔毛細(xì)血管腔 原因原因 ：膜的：膜的 炎炎 癥癥 完整性完整性 損損 傷傷 受損受損 通透性通透性。 免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物 電屏障電屏障 二、腎小管的功能障礙二、腎小管的功能障礙 重吸收重吸收 Na+的重吸收的重吸收 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 HCO3 分泌 分泌K+、H+、有機(jī)酸、有機(jī)酸 1、近曲小管功能障礙、近曲小管功能障礙 重吸收：水、葡萄

5、糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、 碳酸氫鹽、磷酸鹽。碳酸氫鹽、磷酸鹽。 排泄：對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影排泄：對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影 碘劑碘劑 2、髓袢功能障礙、髓袢功能障礙 3、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙 醛固酮：調(diào)節(jié)鈉醛固酮：調(diào)節(jié)鈉- -鉀、鈉鉀、鈉- -氫等交換。氫等交換。 抗利尿激素：調(diào)節(jié)尿液的濃縮和稀釋?？估蚣に兀赫{(diào)節(jié)尿液的濃縮和稀釋。 1、腎素、腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 2、促紅細(xì)胞生成素、促紅細(xì)胞生成素 腎性高血壓；鈉水潴留。腎性高血壓；鈉水潴留。 3、1,25-(O

6、H)2VitD3 4、激肽釋放酶、激肽釋放酶-激肽激肽-前列腺素系統(tǒng)前列腺素系統(tǒng) 5、滅活甲狀旁腺激素和胃泌素、滅活甲狀旁腺激素和胃泌素 腎性貧血。腎性貧血。 腎性骨營養(yǎng)不良。腎性骨營養(yǎng)不良。 腎性骨營養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性骨營養(yǎng)不良；消化性潰瘍。 腎性高血壓。腎性高血壓。 第一節(jié)第一節(jié) 急性腎功能不全急性腎功能不全 acute renal insufficiency 概念概念： 是指腎臟功能在短時期內(nèi)是指腎臟功能在短時期內(nèi)( (數(shù)小時或數(shù)天數(shù)小時或數(shù)天) ) 突然急劇下降，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重突然急劇下降，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重 紊亂的臨床綜合征。紊亂的臨床綜合征。 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)：

7、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒、 水中毒，多數(shù)患者有少尿或無尿水中毒，多數(shù)患者有少尿或無尿( (有一部分有一部分 患者尿量不少，稱非少尿型急性腎功能衰患者尿量不少，稱非少尿型急性腎功能衰 竭竭) )。 腎前性（功能性）腎前性（功能性） 病因：腎血流量下降病因：腎血流量下降 特點：腎前性氮質(zhì)血癥特點：腎前性氮質(zhì)血癥 尿尿/血肌酐血肌酐 40 尿量減少；腎小管無損傷尿量減少；腎小管無損傷 腎性腎性 病因：腎實質(zhì)性疾病病因：腎實質(zhì)性疾病 特點：等滲尿，比重特點：等滲尿，比重 1.015，尿鈉，尿鈉 高，尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型高，尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型 尿尿/血肌酐血肌酐

8、20 腎后性腎后性 病因：腎以下尿路梗阻病因：腎以下尿路梗阻 特點：突然出現(xiàn)無尿特點：突然出現(xiàn)無尿 腎后性氮質(zhì)血癥腎后性氮質(zhì)血癥 ( (一一) ) 腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭 (Prerenal acute renal failure)(Prerenal acute renal failure) 腎小球損傷腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎間質(zhì)疾患 GFRGFR 腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭 ( (器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰) ) ( (二二) ) 腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure)(Intrarenal acute re

9、nal failure) 腎小管壞死腎小管壞死 腎實質(zhì)損害腎實質(zhì)損害 ( (三三) ) 腎后性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭 (Postrenal acute renal failure)(Postrenal acute renal failure) 見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻 二、少尿型急性腎功能不全的發(fā)病機(jī)制二、少尿型急性腎功能不全的發(fā)病機(jī)制 ARFARF發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵是發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵是GRFGRF。影響。影響GRFGRF的的 因素主要有：因素主要有： （一）腎小球因素（一）腎小球因素 1 1、腎血流減少（腎缺血）、腎血流減少（腎缺血） （1 1）腎灌

10、注壓下降：）腎灌注壓下降： 腎血壓受全身血壓影響，但腎血流自腎血壓受全身血壓影響，但腎血流自 身調(diào)節(jié)能力強，這樣身調(diào)節(jié)能力強，這樣GRFGRF才能保持穩(wěn)定。才能保持穩(wěn)定。 80160mmHg RBF，GRF 保持穩(wěn)定保持穩(wěn)定 當(dāng)：休克、心衰、動脈硬化等。當(dāng)：休克、心衰、動脈硬化等。 80160mmHg RBF，GRF 保持穩(wěn)定保持穩(wěn)定 5070 mmHg RBF，GRF降低降低1/22/3 1.020500350 尿鈉尿鈉mmol/Lmmol/L40 尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:120:1 尿蛋白尿蛋白陰性或微量 尿常規(guī)尿常規(guī)正常各種管型和細(xì)胞 2、氮質(zhì)血癥、氮質(zhì)血癥(azotemia)(

11、azotemia)： 氮質(zhì)血癥：氮質(zhì)血癥： GFRGFR血中血中NPNNPN的含量超過的含量超過 正常。正常。 有有30%30%功能腎單位存在，血中尿素功能腎單位存在，血中尿素 水平可正常（水平可正常（10-15mg% 10-15mg% 。 3 3、代謝性酸中毒：、代謝性酸中毒： （1 1）GFRGFR體內(nèi)酸性產(chǎn)物堆積；體內(nèi)酸性產(chǎn)物堆積； （2 2）PTHPTH抑制抑制CACA近球小管排近球小管排H H+ +， HCOHCO3 3- -回收回收; ; （3 3）腎小管泌）腎小管泌NHNH3 3排排H H+ + ； （4 4） 發(fā)熱、感染、細(xì)胞分解代謝發(fā)熱、感染、細(xì)胞分解代謝酸酸 性產(chǎn)物性產(chǎn)物。

12、 影響：心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能影響：心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能 , , 引起高鉀血癥。引起高鉀血癥。 4、水中毒、水中毒(water intoxcation)(water intoxcation)： （1 1）腎排水減少。）腎排水減少。 （2 2）ADHADH分泌增多。分泌增多。 （3 3）內(nèi)生水增多。）內(nèi)生水增多。 影響：可發(fā)生心功不全、稀釋性低鈉血影響：可發(fā)生心功不全、稀釋性低鈉血 癥、癥、 腦水腫、肺水腫腦水腫、肺水腫 。 5、高鉀血癥：、高鉀血癥： （1 1）、排出減少。）、排出減少。 （2 2）、組織分解代謝增強，）、組織分解代謝增強，K K+ +從細(xì)胞內(nèi)釋出。從細(xì)胞內(nèi)釋出。 （3

13、3）、酸中毒）、酸中毒鉀移到細(xì)胞外鉀移到細(xì)胞外 （4 4）、低鈉）、低鈉遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換 促使高血鉀發(fā)生促使高血鉀發(fā)生。 加重高血鉀對心臟毒性。加重高血鉀對心臟毒性。 死亡三角死亡三角：低血鈉、酸中毒、高血鉀。：低血鈉、酸中毒、高血鉀。 影響：使心臟傳導(dǎo)延緩、阻滯、甚或心律失常影響：使心臟傳導(dǎo)延緩、阻滯、甚或心律失常 （室顫）、心臟停搏。（室顫）、心臟停搏。 （二）多尿期：（二）多尿期： 尿量尿量400ml/d400ml/d，標(biāo)志進(jìn)入多尿期，標(biāo)志進(jìn)入多尿期， 尿量逐漸增多，日排尿可達(dá)尿量逐漸增多，日排尿可達(dá)3 35 5升。升。 持續(xù)約持續(xù)約1 12 2周周。 1 1、多尿機(jī)制：

14、、多尿機(jī)制： （1 1）腎血流和）腎血流和GFRGFR功能恢復(fù)正常；功能恢復(fù)正常； （2 2）新生腎小管功能尚未完全恢復(fù)；）新生腎小管功能尚未完全恢復(fù)； （3 3）積蓄的代謝產(chǎn)物引起滲透性利尿。）積蓄的代謝產(chǎn)物引起滲透性利尿。 （4 4）腎小管阻塞、間質(zhì)水腫解除。）腎小管阻塞、間質(zhì)水腫解除。 2 2、注意：、注意： （1 1）早期仍會發(fā)生氮質(zhì)血癥、高鉀血癥。）早期仍會發(fā)生氮質(zhì)血癥、高鉀血癥。 （2 2）后期易發(fā)生水電解質(zhì)代謝紊亂（脫水、）后期易發(fā)生水電解質(zhì)代謝紊亂（脫水、 低鉀、低鈉血癥）和感染。低鉀、低鈉血癥）和感染。 ( (三三) )恢復(fù)期：恢復(fù)期： 一般發(fā)病后一個月左右進(jìn)入恢復(fù)期。一般發(fā)

15、病后一個月左右進(jìn)入恢復(fù)期。 腎功能逐漸恢復(fù)，約需數(shù)月腎功能逐漸恢復(fù)，約需數(shù)月1 1年。年。 急性腎功能不全是自限性病理過程，急性腎功能不全是自限性病理過程， 一旦病因去除，器官衰竭可能逆轉(zhuǎn)。一旦病因去除，器官衰竭可能逆轉(zhuǎn)。 非少尿型急性腎小管壞死非少尿型急性腎小管壞死 非少尿型非少尿型ATNATN的患者起病時尿量超過的患者起病時尿量超過600ml/600ml/日。日。 特點特點：癥狀癥狀輕輕、病程、病程短短、嚴(yán)重并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥少少，預(yù)，預(yù) 后較后較好好。 原因原因：GFRGFR下降程度和腎小管損害程度輕。下降程度和腎小管損害程度輕。 表現(xiàn)：表現(xiàn)： 1 1、尿濃縮功能的障礙、尿濃縮功能的障礙

16、尿量相對較尿量相對較 多、比重低、鈉含量較低。多、比重低、鈉含量較低。 2 2、GFRGFR氮質(zhì)血癥；氮質(zhì)血癥； 高鉀血癥少見。高鉀血癥少見。 l患兒女，患兒女，11月。因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱月。因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱9天，無尿天，無尿5天入院。天入院。 l9天前無誘因出現(xiàn)腹瀉，每天天前無誘因出現(xiàn)腹瀉，每天34次，伴頻繁嘔吐，非噴射狀，次，伴頻繁嘔吐，非噴射狀， 量較多；同時發(fā)熱，體溫最高量較多；同時發(fā)熱，體溫最高41。給予口服抗生素治療，三天。給予口服抗生素治療，三天 后腹瀉、嘔吐次數(shù)減少，但體溫仍在后腹瀉、嘔吐次數(shù)減少，但體溫仍在3839之間。近之間。近5天一直天一直 無尿。無尿。 體檢：體檢：

17、呼吸呼吸60次次/分，脈搏分，脈搏120次次/分，血壓分，血壓85/54mmHg。 昏睡狀態(tài)。雙眼瞼及球結(jié)膜水腫，瞼結(jié)膜稍蒼白，口唇干裂，咽昏睡狀態(tài)。雙眼瞼及球結(jié)膜水腫，瞼結(jié)膜稍蒼白，口唇干裂，咽 充血，頸無抵抗；呼吸深大。充血，頸無抵抗；呼吸深大。 l實驗室檢查：實驗室檢查： 便常規(guī)正常；血鉀便常規(guī)正常；血鉀8.6mmol/L，血鈉，血鈉128mmol/L,氯化物氯化物 100mmol/L, 血鈣血鈣1.98mmol/L，血磷，血磷2.33mmol/L, 尿素氮尿素氮 37.12mmol/L,血肌酐血肌酐804.44mol/L；血氣分析：；血氣分析：pH7.17, PCO224.5mmHg,

18、 HCO3-8.6mmol/L, SBE -18.3mmol/L；心電圖：；心電圖： 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，T波高尖。波高尖。 ( (一一) ) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 ( (二二) ) 對癥治療對癥治療 嚴(yán)格控制入液量嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 透析療法透析療法 四、防治的病理生理基礎(chǔ)四、防治的病理生理基礎(chǔ) 第三節(jié)第三節(jié) 慢性腎功能不全慢性腎功能不全 各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn) 行性破壞，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定造成行性破壞，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定造成: : 代謝廢物潴留代謝廢物潴留 水、電

19、解質(zhì)與酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 腎內(nèi)分泌功能障礙腎內(nèi)分泌功能障礙 一、慢性腎功能不全的原因一、慢性腎功能不全的原因 ： 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 、慢性腎盂腎炎；、慢性腎盂腎炎； 腎小動脈硬化癥、腎結(jié)核；腎小動脈硬化癥、腎結(jié)核； 糖尿病、高血壓腎損害糖尿病、高血壓腎損害； 尿路慢性梗阻。尿路慢性梗阻。 25 50 75 100 內(nèi)生肌酐清除率占正常值的內(nèi)生肌酐清除率占正常值的% % 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 腎功能不全（腎功能不全（25-30%） 腎功能衰竭（腎功能衰竭（20-25%） 尿毒癥尿毒癥（20%） 無癥狀期無癥狀期 腎儲備功能降低腎儲備功能降低 二、慢性腎衰的發(fā)展過程

20、圖二、慢性腎衰的發(fā)展過程圖 二、慢性腎功能不全的發(fā)展過程二、慢性腎功能不全的發(fā)展過程 （一）不全代償期：（一）不全代償期： 雖有病變但通過代償仍能維持內(nèi)環(huán)境相雖有病變但通過代償仍能維持內(nèi)環(huán)境相 對穩(wěn)定對穩(wěn)定, ,不出現(xiàn)癥狀。不出現(xiàn)癥狀。 內(nèi)生肌酐清除率正常內(nèi)生肌酐清除率正常3030 血血BUNBUN、CrCr在正常范圍，腎功適應(yīng)范圍縮在正常范圍，腎功適應(yīng)范圍縮 小，加大負(fù)荷小，加大負(fù)荷內(nèi)環(huán)境紊亂。內(nèi)環(huán)境紊亂。 ( 二二)不全失代償期不全失代償期 內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率25253030； 腎調(diào)節(jié)功能腎調(diào)節(jié)功能，正常飲食，正常飲食輕度輕度NPNNPN； 酸中毒；酸中毒； 多尿、夜尿；多尿、夜

21、尿； 乏力、輕度貧血、食欲乏力、輕度貧血、食欲。 （三）衰竭期（三）衰竭期 內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率20202525； 氮質(zhì)血癥較重、氮質(zhì)血癥較重、BUNBUN、CrCr均均； 代謝性酸中毒；代謝性酸中毒； 鈣磷代謝紊亂、水電解質(zhì)代謝紊亂；鈣磷代謝紊亂、水電解質(zhì)代謝紊亂； 嚴(yán)重貧血。嚴(yán)重貧血。 （四）尿毒癥期（四）尿毒癥期 內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率20 20 ； 酸中毒明顯；酸中毒明顯； 全身性中毒癥狀全身性中毒癥狀終末期腎病。終末期腎病。 三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制 健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說 矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說 腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說 腎小球

22、過度濾過學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說 ( (一一) )健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說 (Intact nephron hypothesis)(Intact nephron hypothesis) 慢性腎臟疾病時，慢性腎臟疾病時， 部分腎單位輕度受損部分腎單位輕度受損 或保持完整功能，稱或保持完整功能，稱 為健存腎單位為健存腎單位(intact (intact nephron)nephron)。 健存腎單位長期健存腎單位長期 代償性肥大和功能增強代償性肥大和功能增強 腎小球纖維化和硬化腎小球纖維化和硬化 ( (二二) )腎小球過度濾過學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說 ( (Glomerular hyperfilt

23、ration hypothesis)Glomerular hyperfiltration hypothesis) GFR血中某物質(zhì)血中某物質(zhì)(P) (矯枉矯枉) 濃度正常濃度正常 某因子某因子(PTH) 機(jī)體損害機(jī)體損害 ( (失衡失衡) ) ( (促進(jìn)排泄促進(jìn)排泄) ) ( (三三) )矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說 (Trade-off hypothesis)(Trade-off hypothesis) （四）腎小管和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說（四）腎小管和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說 依據(jù)：慢性腎病，腎小管間質(zhì)區(qū)損傷超過依據(jù)：慢性腎病，腎小管間質(zhì)區(qū)損傷超過 腎小球或血管。腎小球或血管。 機(jī)制：機(jī)制： 毒物損傷毒物損

24、傷 代代 謝謝 性性 疾患疾患 間質(zhì)性腎小管炎間質(zhì)性腎小管炎 遺遺 傳傳 性性 炎細(xì)胞浸潤炎細(xì)胞浸潤 腎間質(zhì)腎間質(zhì) 腎瘢痕形成腎瘢痕形成。 不同纖維化不同纖維化 （不對稱或一側(cè)）（不對稱或一側(cè)） 腎小管腎小管- -間質(zhì)纖維化是慢性腎臟疾病，間質(zhì)纖維化是慢性腎臟疾病， 發(fā)展至終末期腎衰的重要原因。發(fā)展至終末期腎衰的重要原因。 四、功能代謝變化四、功能代謝變化 ( (一一) ) 泌尿功能障礙泌尿功能障礙 尿量尿量 尿比重和滲透壓尿比重和滲透壓 尿液成分尿液成分 慢性腎衰慢性腎衰 多數(shù)腎單位被破壞多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損髓袢功能受損 尿液濃縮障礙尿液濃縮障礙健存腎單位血流健存腎單位血流 原尿溶質(zhì)

25、原尿溶質(zhì) 滲透性利尿滲透性利尿 原尿流速原尿流速 重吸收重吸收 多尿多尿 1. 1. 尿量尿量 2. 2. 尿比重和滲透壓尿比重和滲透壓 早期早期 尿濃縮功能障礙尿濃縮功能障礙 稀釋功能正常稀釋功能正常 低滲尿低滲尿 低比重尿低比重尿 尿濃縮、稀釋功能尿濃縮、稀釋功能 均喪失均喪失 等滲尿等滲尿晚期晚期 3. 3. 尿液成分尿液成分 蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 膿尿膿尿 ( (二二) ) 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 ( (三三) ) 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 1. 1. 水代謝障礙水代謝障礙 脫水（脫水（水的攝入水的攝入限制過嚴(yán)）限制過嚴(yán)） 水潴留（水?dāng)z入限制不嚴(yán)）水潴留（水?dāng)z入限制

26、不嚴(yán)） 2. 2. 鈉代謝障礙鈉代謝障礙 “失鹽性腎失鹽性腎”，尿鈉含量高。機(jī)制，尿鈉含量高。機(jī)制: : u健存腎單位原尿流速加快，重吸收健存腎單位原尿流速加快，重吸收； u尿中溶質(zhì)尿中溶質(zhì)，滲透性利尿；，滲透性利尿； u甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收。甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收。 3. 3. 鉀代謝障礙鉀代謝障礙 低鉀血癥低鉀血癥 攝食不足攝食不足 嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉 長期應(yīng)用利尿劑長期應(yīng)用利尿劑 高鉀血癥高鉀血癥 尿量減少尿量減少 酸中毒酸中毒 組織分解代謝增強組織分解代謝增強 4 4、鎂代謝障礙、鎂代謝障礙 CRFCRF少尿少尿鎂排出鎂排出高鎂血癥；高鎂血癥； 若給硫酸鎂若

27、給硫酸鎂血鎂血鎂。 5.5. 鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙 血磷血磷 血鈣血鈣 矯矯 枉枉 GFRGFR 排磷排磷 血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥 PTHPTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷 尿磷尿磷 血磷正常血磷正常 慢性腎衰晚期慢性腎衰晚期 健存腎單位健存腎單位 PTHPTH分泌分泌 溶骨溶骨 血鈣降低血鈣降低 血磷升高血磷升高 1 1，25-25-（OHOH）2 2-D-D3 3生成減少生成減少 毒性物質(zhì)的滯留毒性物質(zhì)的滯留 6.6.代謝性酸中毒代謝性酸中毒 GFRGFR降低，降低，固定酸排泄障礙固定酸排泄障礙 繼發(fā)性繼發(fā)性PTH PTH 近曲小管泌近曲小管泌H H+ + 腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)腎小管上皮細(xì)胞

28、產(chǎn)NHNH3 3減少減少 （四）腎性高血壓（四）腎性高血壓 腎臟疾病腎臟疾病 腎血流量腎血流量 GFRGFR 腎實質(zhì)破壞腎實質(zhì)破壞 血容量血容量 心輸出量心輸出量 鈉水排出鈉水排出 腎素分泌腎素分泌 血管緊張素血管緊張素 外周阻力外周阻力 PGAPGA2 2、PGEPGE2 2 高血壓高血壓 （五）腎性骨營養(yǎng)不良（腎性骨?。ㄎ澹┠I性骨營養(yǎng)不良（腎性骨?。?CRFCRF尤其是尿毒癥時，兒童出現(xiàn)佝僂尤其是尿毒癥時，兒童出現(xiàn)佝僂 病，成人發(fā)生骨質(zhì)軟化、疏松、囊性纖維化病，成人發(fā)生骨質(zhì)軟化、疏松、囊性纖維化 的骨病。的骨病。 （五）腎性骨營養(yǎng)不良（五）腎性骨營養(yǎng)不良 CRFCRF GFRGFR 排磷

29、排磷 血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥 PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨 腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良 1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3 腸道吸收鈣腸道吸收鈣 骨質(zhì)鈣化障礙骨質(zhì)鈣化障礙 代謝性代謝性 酸中毒酸中毒 骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣 （六）出血傾向（六）出血傾向 （七）腎性貧血（七）腎性貧血 毒性物質(zhì)抑制血小板第毒性物質(zhì)抑制血小板第3 3因子釋放、粘附、因子釋放、粘附、 聚集功能減弱聚集功能減弱 促紅細(xì)胞生成素減少促紅細(xì)胞生成素減少 血中毒性物質(zhì)蓄積血中毒性物質(zhì)蓄積 紅細(xì)胞破壞增多紅細(xì)胞破壞增多 鐵、蛋白等吸收減少鐵、蛋白等吸收減少 出血出血 第三節(jié)第三節(jié) 尿毒癥尿毒癥 尿毒癥的概念尿

30、毒癥的概念 急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán) 重的階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴重的階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴 留，引起一系列自體中毒癥狀。留，引起一系列自體中毒癥狀。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-尿毒癥毒素的作用尿毒癥毒素的作用 尿毒癥毒素的種類和作用尿毒癥毒素的種類和作用 l PTH PTH l胍類化合物胍類化合物 l尿素尿素 l多胺多胺 l中分子物質(zhì)中分子物質(zhì) l其他物質(zhì)其他物質(zhì) uu神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)尿毒癥性腦病尿毒癥性腦病 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 機(jī)制：毒物引起神經(jīng)細(xì)胞變性；機(jī)制：毒物引起神經(jīng)細(xì)胞變性； 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊

31、亂 腎性高血壓腎性高血壓 uu消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)：食欲不正，厭食，惡心，嘔吐或腹瀉：食欲不正，厭食，惡心，嘔吐或腹瀉 機(jī)制：產(chǎn)機(jī)制：產(chǎn)NHNH3 3增多；增多； 胃腸道潰瘍胃腸道潰瘍 uu心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)：充血性心力衰竭和心律紊亂：充血性心力衰竭和心律紊亂 尿毒癥性心包炎尿毒癥性心包炎 uu呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)：深大呼吸：深大呼吸 尿毒癥性肺炎；肺水腫；纖維素性胸膜炎尿毒癥性肺炎；肺水腫；纖維素性胸膜炎 uu免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)：細(xì)胞免疫異常，體液免疫正常：細(xì)胞免疫異常，體液免疫正常 uu皮膚皮膚：皮膚瘙癢，干燥，脫屑和顏色改變，尿素霜：皮膚瘙癢，干燥，脫屑和顏色改變，尿素霜 治療原發(fā)病治療原發(fā)病

32、低鹽飲食低鹽飲食 消除能增加腎功能負(fù)擔(dān)的誘因消除能增加腎功能負(fù)擔(dān)的誘因 有效降低高血壓有效降低高血壓 抗纖維化抗纖維化 對癥治療。對癥治療。 采用腹膜和血液透析采用腹膜和血液透析( (人工腎人工腎) ) 目前治療尿毒癥最有目前治療尿毒癥最有 效的方法是什么效的方法是什么？ 第三節(jié)第三節(jié) 尿毒癥尿毒癥(uremia)(uremia) 概念概念：急性或慢性腎功能衰竭發(fā)展到嚴(yán)重階 段時，除代謝終末產(chǎn)物大量滯留，水、電解質(zhì) 和酸堿平衡紊亂以及腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)外， 更由于尿毒癥毒素的作用，而發(fā)生全身中毒癥 狀，出現(xiàn)諸多器官、系統(tǒng)功能紊亂的綜合征。 一、尿毒癥時的主要臨床表現(xiàn)一、尿毒癥時的主要臨床表現(xiàn)：

33、 （一）神經(jīng)系統(tǒng)：（一）神經(jīng)系統(tǒng)： 頭昏、頭痛、不安、思維不集中、記憶力 減退、易激動或抑郁、表情淡漠、失眠、驚撅、 昏迷(尿毒癥性腦病)。 （二）消化系統(tǒng)：（二）消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐、 口腔有臭味，呼出氣有氨味，胃腸道出血等。 （三）心血管系統(tǒng)：（三）心血管系統(tǒng)：血壓增高、心力衰竭、 心律紊亂、心包炎等。 （四）呼吸系統(tǒng)：（四）呼吸系統(tǒng)：呼吸深快、肺炎、喉炎、 支氣管炎、肺水腫、胸膜炎等。 （五）內(nèi)分泌系統(tǒng)：（五）內(nèi)分泌系統(tǒng)：腎素、1,25-(OH)2-D3、 促紅素及性激素的變化等。 （六）皮膚：（六）皮膚：特殊面容(貧血、眼瞼腫脹)、 皮膚搔癢、干燥、脫屑、尿素霜等。 （七）物質(zhì)代謝障礙：（七）物質(zhì)代謝障礙：糖耐量降低、負(fù)氮 平衡、高脂血癥。 （八）免疫系統(tǒng)功能障礙（