靜脈高營養(yǎng)支持治療消化道瘺8例觀察

1、靜脈高營養(yǎng)支持治療消化道瘺8例觀察 【關(guān)鍵詞】 靜脈 消化道起于口腔食管止于直腸肛門。胸腹部外傷和腫瘤是消化道常見病，常以手術(shù)治療，手術(shù)不外乎切除吻合和修補(bǔ)兩種。吻合和修補(bǔ)是不可避免有瘺的可能，消化道吻合口瘺和修補(bǔ)處瘺是胸腹部手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。食管、十二指腸及高位小腸瘺更為嚴(yán)重，需要長時(shí)間禁食水，又丟失大量消化液;特別是十二指腸瘺，可致患者貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、重要的多臟器功能衰竭，再行二次手術(shù)或保守治療成功率極低，死亡率高。1993年2月2004年10月筆者應(yīng)用高營養(yǎng)支持治療高位吻合瘺及修補(bǔ)處瘺8例收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 臨床資料 本組8例患者，男5例，女3例，年齡

2、最大72歲，最小21歲，住院時(shí)間最長6個(gè)月，最短21天，平均29天。5例為食管術(shù)后吻合口瘺形成胸膜瘺，其中中段2例，中上段2例，下段1例;1例為十二指腸瘺。保守治療4例，治愈3例，死亡1例;二次手術(shù)4例，治愈3例，死亡1例。 2 典型病例 例1，患者，男，21歲，被汽車軋傷腹部1h于1993年2月4日急診入院，診斷為腹部閉合性損傷、腹壁軟組織傷、骨盆骨折，給予對(duì)癥治療，病情平穩(wěn)。于入院后3周突然出現(xiàn)全腹劇烈疼痛伴休克，急行剖腹探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量黃色稀水樣腸內(nèi)容物，并可見腸粘連布滿膿苔，腸壁水腫，探查距屈氏韌帶110160cm處有兩處腸壁破裂，降結(jié)腸兩處破裂，大小4cm6cm，周圍有糞便流出

3、;給予腸修補(bǔ)，并行橫結(jié)腸造瘺，術(shù)后診斷:多發(fā)腸破裂，彌漫性腹膜炎。術(shù)后1周患者再次出現(xiàn)腹痛，從腹腔引流處流出稀水樣黃色大便樣物，考慮腸瘺，約10余天一直給少量多次輸血及氨基酸、脂肪乳及對(duì)癥治療，患者很快出現(xiàn)消瘦、低蛋白血癥，后給靜脈高營養(yǎng)及全身支持治療，2周后患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)。再次行剖腹探查，見小腸有一約45cm長腸管完全斷裂并黏膜外翻，并可見遠(yuǎn)端腸管粘連成角，腸管閉塞，給予部分腸管切除端端吻合，術(shù)后恢復(fù)良好，2個(gè)月后出院;半年后來院再次行左下腹橫結(jié)腸造瘺閉合術(shù)，現(xiàn)已完全康復(fù)，并能從事正常工作，也未出現(xiàn)腸粘連梗阻征象。 例2，患者，女，53歲，因進(jìn)行性吞咽困難伴胸骨后燒灼感3個(gè)月，于199

4、9年4月21日入院，診斷為食管癌，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備于1999年4月26日在全麻下行食管癌切除術(shù)、食管胃端側(cè)吻合術(shù)。術(shù)后9天小口進(jìn)食后患者突然出現(xiàn)心慌、氣短，考慮為吻合口瘺，急拍胸片示左側(cè)胸腔內(nèi)有大量積液，再次行胸腔閉式引流，引出約700ml混濁液體，次日給予禁飲食，靜脈高營養(yǎng)支持治療，20天后治愈出院?，F(xiàn)一般情況良好，已能從事家務(wù)工作。 例3，患者，男，30歲，吞食金屬異物10天伴腹痛于2004年9月12日入院，有吸毒史，查體右中上腹壓痛，x線片示十二指腸金屬異物。十二指腸損傷于2004年9月13日急診手術(shù)行剖腹探查術(shù)、異物取出術(shù)，術(shù)中見十二指腸水平部有13cm2cm大小金屬異物，將金屬異物慢慢推回

5、胃內(nèi)，在胃前壁切2cm切口取出異物，見十二指腸周圍及后腹膜明顯水腫，漿膜下有褐色滲液，局部淋巴結(jié)腫大，局部未見明顯損傷，水平部發(fā)白，有膿性滲出，位于十二指腸水平部起始部前壁可見一約2cm斜形裂傷，呈網(wǎng)狀，大量消化液滲入后腹膜，充分游離，縫合修補(bǔ)裂口，并從距屈氏韌帶近端25cm處造瘺置引流管于十二指腸降部做引流，在距屈氏韌帶40cm處造瘺置營養(yǎng)管，腹腔十二指腸破裂處下方放引流管，分別另戳孔引出。術(shù)后禁飲食、抑酸消炎對(duì)癥治療，保持各管引流通暢，一般情況良好，術(shù)后第6日自行飲水半杯約300ml，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛伴惡心，未嘔吐，心率增快達(dá)160次/min，呼吸增快達(dá)40次/min，腹腔引流液明顯增多，呈

6、醬油色，24h達(dá)1000ml左右，患者表現(xiàn)精神欠佳、消瘦、低蛋白血癥、尿素氮、肌酐明顯升高，腹部體征仍局限于中上腹部，b超示無明顯腹腔積液。在胃鏡下將胃管送入十二指腸降部，仍保持各管引流通暢，后給靜脈高營養(yǎng)，全量每日2000ml，善寧0.1g皮下注射，3次/d，洛賽克40mg靜推，2次/d，腹腔引流逐日減少，持續(xù)10天，患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)，住院34天痊愈出院，現(xiàn)仍保持流質(zhì)飲食，并能從事一般工作。 3 討論 消化道術(shù)后吻合瘺的治療至今仍是一個(gè)難以處理的問題，治療困難患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重且死亡率高，因?yàn)橄浀膯栴}不是一個(gè)局部病變問題，而是引起人體全身生理改變進(jìn)而影響其他臟器功能，以致多臟器功能衰竭而

7、死亡的問題，所以要認(rèn)真觀察每一個(gè)患者，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵所在。 3.1 靜脈高營養(yǎng)選擇 一旦消化道瘺確診以后，無論再次手術(shù)與否，都應(yīng)盡快盡早盡量行靜脈高營養(yǎng)，因?yàn)檫@段時(shí)間患者衰竭明顯，體質(zhì)消耗嚴(yán)重，再加上長期禁飲食，局部炎癥及細(xì)菌性、化學(xué)性胸膜炎、腹膜炎，并有多根引流管致丟失大量消化液、熱量及營養(yǎng)，若不能及時(shí)補(bǔ)充，電解質(zhì)丟失，則是死亡的重要原因。本文8例患者早期采取了靜脈營養(yǎng)取得了滿意效果。 3.2 再次手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 靜脈高營養(yǎng)及全身局部治療，病情趨向好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，全身情況好轉(zhuǎn)，應(yīng)抓住這個(gè)時(shí)機(jī)行再次手術(shù)，因?yàn)檫@段時(shí)間患者抵抗力強(qiáng)，愈合性好，再次手術(shù)成功率高。 3

8、.3 抗生素與抑酸藥的應(yīng)用 消化液中含有大量細(xì)菌，以大腸桿菌、類桿菌及厭氧菌為多，也有球菌類細(xì)菌，它們隨消化液進(jìn)入胸膜腔;消化液中含有各種能對(duì)周圍組織有腐蝕作用、自溶作用的物質(zhì)，可造成瘺口周圍組織水腫充血等炎性改變。所以，凡是消化道瘺的患者要嚴(yán)格觀察生命體征變化、血象高低、引流物多少、引流液顏色、味道，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果及時(shí)更換抗生素，使感染及早控制。抑酸藥要及早大量應(yīng)用，以抑制消化液分泌，預(yù)防和降低應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。 3.4 保持引流通暢 瘺一旦確認(rèn)后應(yīng)保持引流管通暢，根據(jù)引流液多少來補(bǔ)充液量及電解質(zhì)，避免引起脫水及電解質(zhì)紊亂，同時(shí)也能決定抑酸藥物應(yīng)用，不致引起局灶性炎癥改變及膿腫形成，對(duì)預(yù)防全身感染及膿毒血癥的發(fā)生起到積極作用，也能根據(jù)引流量多少來決定拔管時(shí)間。 總之，消化道瘺是胸腹部手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，近年來由于全身和局部治療進(jìn)展，尤以