內(nèi)科一般中醫(yī)護(hù)理常規(guī).doc

1、.第一部分科室常見(jiàn)病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)一、中風(fēng)因素體痰熱盛、陰虛陽(yáng)亢或氣血虧虛，遇飲食、情志、勞倦誘因等所致。以突然昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂、語(yǔ)言蹇澀，或僅見(jiàn)口眼歪斜為主要臨床表現(xiàn)。病位在腦，涉及肝腎。腦血管意外可參照本病護(hù)理。一、護(hù)理評(píng)估1.生命體征、意識(shí)、神志、瞳孔、肢體活動(dòng)、語(yǔ)言表達(dá)等情況。2.生活方式及休息、排泄等情況。3.心理社會(huì)狀況。4.辯證：風(fēng)火蔽竅、痰火閉竅、痰濕蔽竅、元?dú)馑≈信K腑證；肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腹實(shí)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)之中經(jīng)絡(luò)證。二、護(hù)理要點(diǎn)1.一般護(hù)理（1）按中醫(yī)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。（2）臥床休息，取適宜體位，避免搬動(dòng)。若嘔吐、流涎較多者，可將其頭偏

2、向一側(cè)，以防發(fā)生窒息；對(duì)煩躁不安者，應(yīng)加床擋保護(hù)。（ 3）注意患肢保暖防寒，保持肢體功能位置。（ 4）加強(qiáng)口腔、眼睛、皮膚及會(huì)陰的護(hù)理。用鹽水或中藥液清洗口腔；眼瞼不能閉合者，覆蓋生理鹽水濕紗布；保持床單位清潔，定期.為患者翻身拍背；尿失禁者給予留置導(dǎo)尿，定期進(jìn)行膀胱沖洗。（5）伴神昏者參照神昏護(hù)理。2.病情觀察，做好護(hù)理記錄（1）密切觀察患者意識(shí)、生命體征、神志、瞳孔、四肢活動(dòng)等情況。（2）發(fā)生頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐、嘔血時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。3.給藥護(hù)理（1）服中藥后避免受風(fēng)寒，汗出后用干毛巾擦干。（2）服藥后觀察患者病情的逆順變化。（3）及時(shí)記錄服至寶丹、牛黃清醒丸、合香丸等辛香開(kāi)竅、

3、急救醒腦之品的時(shí)間，神志清醒后立即報(bào)告醫(yī)師。（4）服降壓藥、脫水藥時(shí)，應(yīng)觀察血壓變化，防止頭暈，注意安全。4.飲食護(hù)理（1）飲食宜清淡、少油膩、易消化，以新鮮蔬菜、水果為主。（2）昏迷和吞咽困難者，可采取鼻飼，以保持營(yíng)養(yǎng)。5.情志護(hù)理（1）中風(fēng)患者多為心火暴盛，應(yīng)耐心做好情志護(hù)理。解除患者的恐懼、急躁等情緒，避免不良刺激。（2）對(duì)神志清醒患者及家屬進(jìn)行精神安慰，使其消除緊、恐懼、焦慮等不良情緒，積極治療。.6.臨證（癥）護(hù)理（1）高熱者，頭部給予冰袋冷敷。（2）元?dú)馑≌?，突然出現(xiàn)昏仆、不省人事、目合口開(kāi)、手撒肢冷、脈微欲絕時(shí)，遵醫(yī)囑艾灸等救治。（3）尿潴留者可按摩腹部，虛者可加艾灸，必要時(shí)遵

4、醫(yī)囑留置導(dǎo)尿。（4）便秘者，遵醫(yī)囑給予通便中藥服。三、健康指導(dǎo)1.保持心情舒暢，避免急躁惱怒情志過(guò)激而使疾病再度復(fù)發(fā)。2.生活起居有常，避免過(guò)勞，適當(dāng)休息。隨天氣變化增減衣被，注意保暖。3.飲食以低鹽、低脂肪、低膽固醇食物為宜，多吃新鮮水果、蔬菜及豆制品，不宜過(guò)飽，忌食辛辣、刺激之品，戒煙酒。4.保持大便通暢，避免用力過(guò)度，以免再發(fā)腦出血。經(jīng)常食用含粗纖維素多的新鮮蔬菜、水果，以潤(rùn)腸通便。5.積極治療原發(fā)病， 按時(shí)服藥，注意血壓變化， 定期到醫(yī)院復(fù)查。6.根據(jù)自身的情況，適當(dāng)參加鍛煉，加強(qiáng)肢體功能活動(dòng)。二、眩暈因風(fēng)陽(yáng)上擾、痰瘀阻，使腦竅失養(yǎng)，腦髓不充所致。以頭暈?zāi)垦?、視物旋轉(zhuǎn)為主要臨床表現(xiàn)。病

5、位在肝、腎、脾。耳性眩暈、頸椎病、椎- 基底動(dòng)脈供血不足等可參照本病護(hù)理.一、護(hù)理評(píng)估1.眩暈發(fā)作的時(shí)間、程度、誘發(fā)因素、伴發(fā)癥狀。2.生活自理能力。3.心理社會(huì)狀況。4.辯證：風(fēng)陽(yáng)上擾證、痰濁上夢(mèng)證、肝腎陰虛證。二、護(hù)理要點(diǎn)1.一般護(hù)理（1）按中醫(yī)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。（2）重癥宜臥床休息，輕癥可閉目養(yǎng)神。（3）改變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，眩暈嚴(yán)重的者座椅、床鋪避免晃動(dòng)。2.病情觀察，做好護(hù)理記錄（1）觀察眩暈發(fā)作時(shí)間、程度、誘發(fā)因素、伴發(fā)癥狀及血壓等變化。（2）出現(xiàn)頭痛劇烈、嘔吐、視物模糊、語(yǔ)言蹇澀、肢體麻木或行動(dòng)不便、血壓持續(xù)上升時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。3.給藥護(hù)理（

6、1）中藥湯劑宜溫服，觀察藥后效果及反用。（2）眩暈伴嘔吐者中藥宜冷服，或汁滴舌后服用，采用少量頻服。4. 飲食護(hù)理（1）飲食宜清淡，忌食辛辣、肥膩、生冷、煙酒之品。（2）風(fēng)陽(yáng)上擾者，可食滋陰潛陽(yáng)之品。.（3）氣血虧虛者，多食血肉有情之品。（4）腎陰不足者，多食滋陰益腎之品。5. 情志護(hù)理（1）關(guān)心體貼患者，使其心情舒暢。（2）對(duì)肝陽(yáng)上亢、情緒宜激動(dòng)者，減少情緒激動(dòng)的刺激，掌握自我調(diào)控能力。（3）對(duì)眩暈較重，易心煩、焦慮者，需介紹有關(guān)疾病知識(shí)和治療成功的經(jīng)驗(yàn)，以增強(qiáng)其信心。6.臨證（癥）施護(hù)（1）眩暈而昏仆不知人事，急按人中穴。（2）眩暈伴惡心嘔吐者，遵醫(yī)囑針刺或用梅花針叩打穴位。三、健康指導(dǎo)1

7、.保持心情舒暢、樂(lè)觀。2.注意勞逸結(jié)合，切忌過(guò)勞和縱欲過(guò)度。3.加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。4.為避免強(qiáng)光刺激，外出時(shí)佩戴變色眼鏡。5.不宜從事高空作業(yè)。6.有高血壓病史者要堅(jiān)持服藥，定期測(cè)量血壓。三、消渴消渴是以多飲、多食、多尿和形體消瘦為特征。以口渴引飲為.上消，善食易饑為中消， 飲一溲一為下消， 統(tǒng)稱(chēng)消渴為主要臨床表現(xiàn)。病位在肺、胃、腎。糖尿病、尿崩癥等可參照本病護(hù)理。護(hù)理評(píng)估1.既往飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣，家族史。2.病程長(zhǎng)短、患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及生活自理能力。3.并發(fā)癥。4.心里社會(huì)狀況。5.辯證：燥熱傷肺證、胃燥津傷證、腎陰虧虛證、陰陽(yáng)兩虛癥、陰虛陽(yáng)浮證。護(hù)理要點(diǎn)(1) 一般護(hù)理1.按中醫(yī)科

8、一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。2.遵醫(yī)囑定期檢查血糖和尿糖的變化。3.準(zhǔn)確記錄 24 小時(shí)出入量，每周定時(shí)測(cè)體重。(2)病情觀察，做好護(hù)理記錄1.觀察患者神志、視力、血壓、舌脈、皮膚等情況。2.患者突然出現(xiàn)心慌頭暈、出虛汗、軟弱無(wú)力等低血糖現(xiàn)象時(shí)，報(bào)告醫(yī)師 ,并配合處理。3.出現(xiàn)頭暈頭痛、食欲不振、惡心嘔吐、煩躁不安、呼出爛蘋(píng)果氣味時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。4.出現(xiàn)神昏、呼吸深快、血壓下降、肢冷、脈微欲絕時(shí)，報(bào)告醫(yī)師并配合處理。.(3) 給藥護(hù)理嚴(yán)格按醫(yī)囑服用降糖類(lèi)藥物。(4)飲食護(hù)理1.遵醫(yī)囑進(jìn)食，控制總熱量。2.禁食糖、煙酒，少食煎炸食物。3.可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、水煮蔬菜類(lèi)食物。(5)情志護(hù)理增強(qiáng)與慢性

9、疾病做斗爭(zhēng)的信心，保持樂(lè)觀情緒， 將積極配合治療。(6)臨癥 (施)護(hù)。1.上消（燥熱傷肺證），遵醫(yī)囑給予中藥泡水代茶飲。2.中消（胃燥津傷證），大便秘結(jié)時(shí)，可食用多纖維蔬菜或遵醫(yī)囑口服通便藥。3.下消（腎陰虧虛證，）可進(jìn)行穴位艾灸；口渴時(shí)遵醫(yī)囑給予中藥泡水代茶飲。4.神昏者，按神昏常規(guī)護(hù)理進(jìn)行。5.出現(xiàn)低血糖時(shí)，立即給予糖水或果汁、巧克力、餅干等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給藥。6.有皮膚瘙癢、癤腫、癰疽者，囑患者切勿搔抓，以免引起皮膚感染。(7)健康指導(dǎo)1.向患者講解飲食療法，使患者合理安排每日膳食。.2.避免精神創(chuàng)傷和過(guò)度勞累。3.指導(dǎo)患者掌握自我監(jiān)測(cè)血糖和尿糖的方法。4.講解本病并發(fā)癥的表現(xiàn)，如眼部

10、病變，足部感染等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。5.指導(dǎo)患者保持皮膚清潔干燥，勤洗澡、理發(fā)、修剪指甲；衣，鞋襪要柔寬松；趾端要保暖。6.定期復(fù)查，隨身攜帶糖尿病治療保健卡，以防發(fā)生低血糖時(shí)，可采取急救措施。7.根據(jù)患者具體情況選擇運(yùn)動(dòng)方式，以不感到疲勞為宜。四、胸痹因邪痹心絡(luò)，氣血不暢所致。以胸悶胸痛，甚則胸痛徹背，喘息不得平臥為主要臨床表現(xiàn)。病位在心。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心包炎、心肌病等可參照本病護(hù)理。一、護(hù)理評(píng)估1.疼痛發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)，是否有輻射，伴隨癥狀及緩解的方法。2.對(duì)疾病的認(rèn)知程度及生活自理能力。3.心理社會(huì)狀況。4.辯證：心血瘀阻證、寒凝心脈證、痰濁阻證、心氣虛弱證、心腎陰

11、虛證、心腎陽(yáng)虛證。.二 、護(hù)理要點(diǎn)1.一般護(hù)理（1）按中醫(yī)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。（2） 床邊監(jiān)測(cè)配備必要的搶救設(shè)備和用物。（3）臥床休息，協(xié)助日常生活，避免不必要的翻動(dòng)，限制探視，防止情緒波動(dòng)。（4）保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。2.病情觀察，做好護(hù)理記錄。（1）密切觀察胸痛部位、性質(zhì)、時(shí)間及放輻射的部位。（2）觀察患者心率、心律、血壓，及有無(wú)頸靜脈怒。（3）觀察患者心電圖變化，發(fā)現(xiàn)異常波形時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，配合處理。（4）觀察患者 24 小時(shí)出入量，發(fā)現(xiàn)尿量減少，報(bào)告醫(yī)師。3.給藥護(hù)理中藥湯劑一般溫服。寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陽(yáng)虛這中藥湯劑宜趁熱服。4.飲食護(hù)理（1）少量多餐，宜進(jìn)食低脂、

12、低膽固醇、低熱量、高維生素、清淡、易消化的食物，避免飲食國(guó)寶級(jí)服用刺激性的酸、辣食物。（2）心衰者宜低鹽飲食。5.情志護(hù)理避免情緒緊及不良刺激。指導(dǎo)患者掌握自我排解不良情緒的方.法，如轉(zhuǎn)移法、音樂(lè)療法、談心釋放等。6.臨證（癥）監(jiān)護(hù)（1）寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陽(yáng)虛者，注意防寒保暖，發(fā)作時(shí)絕對(duì)臥床休息，可予熱敷、熱熨。（2）心血瘀阻者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予中藥泡茶飲。（3）疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑給與及時(shí)有效、緩解疼痛的藥物。（4）喘息不得臥者，給予吸氧半臥位。（5）心跳驟停時(shí)立即采取緊急措施，并報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行搶救。三、健康指導(dǎo)（1）保持大便通暢，囑患者排便時(shí)勿屏氣，不暢時(shí)可用開(kāi)塞露。（2）合理調(diào)整飲食， 適當(dāng)控

13、制飲食量， 禁忌刺激性食物及煙、 酒，少食動(dòng)物脂肪及膽固醇含量較高的食物，多吃蔬菜水果。（3）避免緊、勞累、情緒激動(dòng)、便秘、感染等誘發(fā)因素。（4）注意勞逸結(jié)合，康復(fù)期適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。（5）指導(dǎo)患者家屬在病情突然變化時(shí)的簡(jiǎn)易應(yīng)急措施。第二部分中醫(yī)科護(hù)理常規(guī).一、中醫(yī)科一般護(hù)理常規(guī)1.接待患者，初步分診。根據(jù)患者病情，送至搶救室或觀察室，并立即通知醫(yī)師。2.做好輸液、給藥、配血、輸血及相應(yīng)準(zhǔn)備。3.急診室環(huán)境(1)環(huán)境清潔、舒適、安靜，空氣流通。(2) 根據(jù)病證性質(zhì)，調(diào)節(jié)病室溫濕度。(3) 每日定時(shí)空氣消毒。4.入院介紹(1)介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。(2)介紹就診環(huán)境及設(shè)施的使用方法。介紹作息時(shí)間及

14、相關(guān)制度。5.生命體征監(jiān)測(cè)，做好護(hù)理記錄(1)測(cè)量即刻體溫、脈搏、呼吸、血壓。(2)新入急診室患者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸4 次，連續(xù) 3 日。(3)體溫 37.5以上者，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸4 次。(4)若體溫 39以上者，每 4 小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1 次，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。(5)留觀患者體溫正常3 日后，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸1 次，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。(6)危重患者生命體征監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑執(zhí)行。.6.每日記錄大便次數(shù)1 次。7.協(xié)助醫(yī)師完成各項(xiàng)檢查。8.病情觀察，做好護(hù)理記錄，注明執(zhí)行時(shí)間。(1)嚴(yán)密觀察患者生命體征、 瞳孔、神志、舌脈等變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 。(2)根據(jù)病情，給予正確體位。

15、 對(duì)煩躁不安患者加床欄或用約束帶妥善約束，防止發(fā)生意外。(3) 注意觀察分泌物、 排泄物。對(duì)疑似服毒、 診斷不明的昏迷患者，按病情及時(shí)收集相應(yīng)標(biāo)本送檢。(4)注意治療效果及藥物不良反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。(5)隨時(shí)檢查各種管道是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。(6) 對(duì)診斷不明的急腹痛患者禁用鎮(zhèn)痛藥物。(7)及時(shí)了解患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問(wèn)題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施 .凡涉及法律糾紛的患者在搶救的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。9.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，注意觀察用藥后的效果及反應(yīng)，并向患者做好藥物相關(guān)知識(shí)的宣教10.遵醫(yī)囑給予飲食護(hù)理，指導(dǎo)飲食宜忌。11.關(guān)心患者，做好情志護(hù)理。12.

16、根據(jù)患者病情，對(duì)患者或家屬進(jìn)行相關(guān)健康指導(dǎo)，使之對(duì)疾病、治療、護(hù)理等知識(shí)有一定了解，積極配合治療。13.需急診手術(shù)患者，遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，并通知手術(shù)室。.14.對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的垂?；颊咦龊米o(hù)送及交接工作。15.預(yù)防院交叉感染(1)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。(2)做好病床單位的終末消毒處理。16.做好出院指導(dǎo)，并征求意見(jiàn)。二、高熱因外感六淫、疫癘之毒及飲食不潔等所致。以體溫升高在39以上為主要臨床表現(xiàn)。 病位在表或在里。 急性感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱可參照本病護(hù)理。1.護(hù)理評(píng)估(1)生命體征。(2)伴隨癥狀及生活自理能力。(3)心理社會(huì)狀況。(4)辨證：表熱證、半表半里證、里熱證。2.護(hù)理要點(diǎn)一般護(hù)

17、理(1)按中醫(yī)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。(2)高熱期間應(yīng)臥床休息。(3)煩躁不安者，應(yīng)實(shí)施保護(hù)性措施。(4)對(duì)于時(shí)行疫癘引發(fā)的高熱，按呼吸道傳染病隔離。.(5)持續(xù)高熱不退或汗出較多者應(yīng)避風(fēng)，及時(shí)更換衣被， 用溫水擦身，定時(shí)變換體位。2.病情觀察，做好護(hù)理記錄(1)體溫驟降、大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安等情況。(2)神昏譫語(yǔ)、肢體抽搐等情況。(3)吐血、咯血、衄血、便血、溺血等情況。(4)高熱不退、大吐、大瀉等情況。(5)高熱、喘促、不能平臥、汗出等情況。3.給藥護(hù)理湯劑一般溫服，高熱有汗煩渴者可涼服。服解表藥后，宜少量飲溫?zé)衢_(kāi)水或熱粥，以助汗出。4.飲食護(hù)理(1)飲食宜清淡、細(xì)軟、易

18、消化，宜食高熱量、高蛋白、高維生素食物。多吃蔬菜、水果，忌食煎炸、油膩之品。(2)外感高熱，宜進(jìn)熱湯，多飲溫開(kāi)水以助汗出。(3)鼓勵(lì)患者多飲水及果汁飲料，亦可選用蘆根湯、淡鹽水等以養(yǎng)陰增液。5.情志護(hù)理傷發(fā)熱多病程長(zhǎng)，患者常有煩躁、焦慮等情緒改變，安慰患者樹(shù)立信心，提高對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，積極配合治療。6 .臨證（癥）施護(hù).(1).發(fā)熱惡寒重、頭痛、四肢酸痛、無(wú)汗者，遵醫(yī)囑給予背部刮痧，以助退熱。(2).壯熱者，遵醫(yī)囑用物理降溫、藥物降溫或針刺降溫。3.健康指導(dǎo)(1).保持心情舒暢，怡養(yǎng)情操，利于康復(fù)。(2).注意病愈初期的休養(yǎng)，避免過(guò)勞，適當(dāng)活動(dòng)。注意保暖，慎風(fēng)寒，以免復(fù)感外邪。(3).飲食宜

19、清淡、少油膩、易消化。多食蔬菜、水果，忌食辛辣、油膩之品，忌煙酒。(4).根據(jù)自身?xiàng)l件進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。(5).積極治療原發(fā)病。(6).堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥、治療，定期到門(mén)診復(fù)查。三、脫證因邪毒侵?jǐn)_，臟腑敗傷，氣血受損，陰陽(yáng)互不維系所致。以突然汗出、目合口開(kāi)、二便自遺、脈微欲絕為主要臨床表現(xiàn)。病位在心、腦、經(jīng)絡(luò)、氣血。各種原因引起的休克，可參照本病護(hù)理。一、護(hù)理評(píng)估(1)生命體征的變化。(2)飲食習(xí)慣，排泄?fàn)顩r。(3)生活自理能力。.(4)心理社會(huì)狀況。(5)辨證：氣脫、陰脫、陽(yáng)脫。二、護(hù)理要點(diǎn)1.一般護(hù)理a.按中醫(yī)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。b.將患者安置在搶救室或監(jiān)護(hù)室。c.注

20、意保暖。d.患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢。e.尿失禁者，遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管并定時(shí)沖洗膀胱，保持外陰清潔。大便失禁者，保持肛周皮膚清潔、干燥。f.準(zhǔn)確記錄出入量，患者6 小時(shí)無(wú)尿，注意檢查是否尿潴留，尿閉者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。2.病情觀察，做好護(hù)理記錄。a.密切觀察生命體征，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合處理。b.正確記錄出入量，患者每24 小時(shí)尿量少于 500ml 時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，配合處理。c.四肢厥冷，大汗淋漓，立刻報(bào)告醫(yī)師，配合處理。3.給藥護(hù)理a.嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。b.中藥湯劑宜溫服。4.飲食護(hù)理.a.飲食宜營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)。b.病情好轉(zhuǎn)后，選擇營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化的流食或半

21、流食。5.情志護(hù)理a.患者元?dú)庖讶?，勸慰患者安定情緒，注意靜養(yǎng)。b.做好患者家屬的勸慰工作，關(guān)心患者。6.臨證（癥）施護(hù)a.四肢不溫，汗出者，可予四肢放置熱水袋等保暖，遵醫(yī)囑如給予參附湯或艾灸。b 高熱，遵醫(yī)囑給予十宣放血或針刺退熱。c 喉中痰鳴、喘促痰厥者，及時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑立即吸氧。3.健康指導(dǎo)1.注意保持心情舒暢，避免情志過(guò)激。2.根據(jù)自身情況適當(dāng)參加體育鍛煉。3.久病初愈，應(yīng)注意生活起居有常，避免過(guò)勞。隨氣候變化增減衣被，注意保暖，防止正虛邪襲，變生他證。4.養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣，忌食生冷、油膩刺激之品，飲食有節(jié)，忌暴飲暴食。5.積極治療原發(fā)病，按時(shí)服藥，定期復(fù)查。.四、暴瀉因感受外邪

22、、疫毒或飲食、勞倦等所致。以發(fā)病急驟、突然腹瀉、暴迫下注如水、 腹痛腸鳴等為主要臨床表現(xiàn)。 病位在腸，涉及脾、胃。急性腸炎、食物中毒、胃腸功能紊亂等，可參照本病護(hù)理。1.護(hù)理評(píng)估（1）腹瀉的次數(shù)、量、色、性質(zhì)及伴隨的癥狀。（2）近期進(jìn)食情況、飲食喜好、生活習(xí)慣、居住環(huán)境等。（3）肛周皮膚情況。（4）生活自理能力及心理社會(huì)狀況。（5）辨證：寒濕困脾證、腸道濕熱證、食滯胃腸證。2.護(hù)理要點(diǎn)（1）一般護(hù)理a 按中醫(yī)科急癥一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理，執(zhí)行消化道隔離。b 臥床休息，保持臀部皮膚清潔，必要時(shí)便后坐浴，遵醫(yī)囑肛周涂中藥。c 及時(shí)留取大便送檢或細(xì)菌培養(yǎng)。（2）病情觀察，做好護(hù)理記錄a.觀察大便性狀、次數(shù)

23、、顏色、氣味。b.暴瀉甚者兩眼窩凹陷、口干舌燥、皮膚干枯粗糙、腹脹無(wú)力，報(bào)告醫(yī)師，配合處理。.C.暴瀉其勢(shì)兇猛，面白肢冷、呼吸深長(zhǎng)、煩躁不安、神志恍惚、尿少或無(wú)尿，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。(3 ）給藥護(hù)理a.確保患者遵醫(yī)囑服藥。密切觀察用藥后不良反應(yīng)。b.一般湯劑宜溫服。(4) 飲食護(hù)理a 吐瀉嚴(yán)重者暫禁食，病情好轉(zhuǎn)后，可進(jìn)流質(zhì)飲食。b 暴瀉氣陰兩虛者遵醫(yī)囑可用藥粥。(5) 情志護(hù)理安慰患者，忌怒戒躁，保持心情平靜，配合治療。(6)臨證（癥）施護(hù)a.鼓勵(lì)患者多飲水或淡鹽水，以補(bǔ)充體液。b.兩眼窩凹陷，遵醫(yī)囑建立靜脈通道，保證液體、藥物輸入。c.腹脹無(wú)力者，遵醫(yī)囑給予參附湯、獨(dú)參湯口服或針灸。d

24、.高熱者，給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予柴胡注射液肌注、針刺十宣放血。e.口渴煩躁不安者，多飲溫開(kāi)水，補(bǔ)充含鉀、鈉飲料，如鮮橘汁、淡鹽水，防止脫水。f.寒濕暴瀉者，遵醫(yī)囑可隔灸或藥?kù)?；熱瀉者遵醫(yī)囑用中藥煎水服。g.吐瀉嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予針刺止嘔或藥物止嘔。3.健康指導(dǎo).1.合理飲食，定時(shí)、按量進(jìn)餐，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。勿過(guò)食生冷食物以免傷及脾胃。2.注意天氣變化，隨時(shí)增減衣被。止瀉后應(yīng)避免再感風(fēng)寒暑濕之邪。3.保持心情舒暢，避免過(guò)度勞累。4.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)抵抗力。五、痛證因外感六淫之邪、傷七情、飲食不節(jié)或遭受某些傷害等因素，或臟腑氣機(jī)不暢、 氣滯血瘀所致。 以出現(xiàn)某一部位不同程度的疼痛為主要臨床表現(xiàn)

25、。頭痛、心痛、脅痛、腹痛等，可參照本病護(hù)理。1.護(hù)理評(píng)估（ 1）疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間及誘因。（ 2）嘔吐物、二便等伴隨癥狀。（3）疼痛承受能力。（ 4）心理社會(huì)狀況。（ 5）辨證：頭痛、胸痹 (心痛 )、脅痛、急腹痛。2.護(hù)理要點(diǎn)1.一般護(hù)理a.按中醫(yī)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。b.伴有發(fā)熱、出血時(shí)，絕對(duì)臥床休息。.c.疼痛未明確診斷時(shí)，尤其是腹痛者，禁用鎮(zhèn)痛劑。2.病情觀察，做好護(hù)理記錄a.觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間、面色、生命體征等。b.觀察嘔吐物、二便及伴隨癥狀。3 給藥護(hù)理湯藥一般宜溫服。4.飲食護(hù)理a.飲食宜清淡、富營(yíng)養(yǎng)。b.熱證忌辛辣煙酒；頭痛、胸痹(心痛 )、脅

26、痛等忌油膩飲食；急性腹痛診斷未明確時(shí)應(yīng)暫禁食。5.情志護(hù)理a.穩(wěn)定患者的情緒，解除思想顧慮，配合治療。b.多與患者交流，取得患者的信任，安心養(yǎng)病。六、頭痛因風(fēng)寒溫?zé)岬刃巴馇?、風(fēng)陽(yáng)火毒上擾、痰濁瘀血阻滯，致經(jīng)氣不利、氣血逆亂，或氣血營(yíng)精虧虛、清陽(yáng)不升、腦神失養(yǎng)等所致。以患者自覺(jué)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。病位在經(jīng)絡(luò)、氣血及腦髓。腦血管意外、顱占位性病變、血管神經(jīng)性頭痛、三叉神經(jīng)痛等，可參照本病護(hù)理。.1.觀察頭痛部位、性質(zhì)、頭痛發(fā)作時(shí)間及有無(wú)伴隨癥狀。2.觀察患者瞳孔、體溫、二便、舌脈。3.頭痛加重，出現(xiàn)口眼歪斜、瞳孔大小不等、肢體麻木震顫時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，配合處理。4.飲食護(hù)理 :以清淡、利濕、易

27、消化為原則，勿過(guò)飽，忌食肥膩、黏滑及煙酒刺激之品。5.臨證（癥）施護(hù)（ 1）頭痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑給予針刺止痛。（ 2）高熱性頭痛可用冷毛巾敷前額部。（ 3）出現(xiàn)壯熱、項(xiàng)背強(qiáng)直、噴射性嘔吐、抽搐時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。（4）伴有惡心、嘔吐者，遵醫(yī)囑給予針刺。七、胸痹(心痛 )因邪痹心絡(luò)，氣血不暢所致。以胸悶胸痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主要臨床表現(xiàn)。病位在心,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心包炎、心肌病等可參照本病護(hù)理。一、護(hù)理評(píng)估1.疼痛發(fā)作時(shí)間、部位、性質(zhì)，是否有輻射，伴隨癥狀及緩解的方法。2.對(duì)疾病的認(rèn)知程度及生活自理能力。.3.心理社會(huì)狀況。4.辨證：心血瘀阻證、寒凝心脈證、痰濁阻證、心

28、氣虛弱證、心腎陰虛證、心腎陽(yáng)虛證。二、護(hù)理要點(diǎn)1.一般護(hù)理（1） 按中醫(yī)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。（2） 床邊監(jiān)測(cè)，配備必要的搶救設(shè)備和用物。（3） 臥床休息，協(xié)助日常生活，避免不必要的翻動(dòng)，限制探視，防止情緒波動(dòng)。（4）保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。2.病情觀察，做好護(hù)理記錄（1）密切觀察胸痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、放射的部位及生命體征等變化。（2）觀察患者心率、心律、血壓，及有無(wú)頸靜脈怒。（ 3)心痛劇烈、面色蒼白、四肢厥冷、表情淡漠者，立刻報(bào)告醫(yī)師，配合處理。（ 4)咳嗽、氣喘、心律失常者，立即報(bào)告醫(yī)師，配合處理。（ 5)觀察患者心電圖變化，發(fā)現(xiàn)異常波型時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。(6)保持

29、大便通暢， 多食蔬菜和水果。 大便秘結(jié)者， 遵醫(yī)囑給予中藥灌腸或用中藥煎水代茶飲。.(7)觀察患者 24 小時(shí)出入量，發(fā)現(xiàn)尿量減少，報(bào)告醫(yī)師。3.給藥護(hù)理中藥湯劑一般溫服。寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陽(yáng)虛者中藥湯劑宜熱服。4.飲食護(hù)理(1)少量多餐，宜進(jìn)食低脂、低膽固醇、低熱量、高維生素、清淡、易消化的食物，避免飲食過(guò)飽及服用刺激性的酸、辣食物。（2）心衰者宜低鹽飲食。5.情志護(hù)理避免情緒緊及不良刺激。指導(dǎo)患者掌握自我排解不良情緒的方法，如轉(zhuǎn)移法、音樂(lè)療法、談心釋放法等。6.臨證（癥）施護(hù)（1）寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陽(yáng)虛者，注意防寒保暖，發(fā)作時(shí)絕對(duì)臥床休息，可予中藥熱敷、熱熨（2）心血瘀阻者，遵

30、醫(yī)囑給予中藥泡茶飲。（3）疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑給予急救藥物，如速效救心丸、硝酸甘油片舌下含服或遵醫(yī)囑針刺止痛。（ 4）喘促不得臥者，給予吸氧，半臥位。（ 5）心跳驟停時(shí)立即立刻心肺復(fù)，并即刻報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行搶救7.健康指導(dǎo)（ 1）保持大便通暢，囑患者排便時(shí)勿屏氣，排便不暢時(shí)可用開(kāi)塞露。.（2）合理調(diào)整飲食， 適當(dāng)控制進(jìn)食量， 禁忌刺激性食物及煙、 酒，少食動(dòng)物脂肪及膽固醇含量較高的食物，多吃蔬菜、水果。（3）避免緊、勞累、情緒激動(dòng)、便秘、感染等誘發(fā)因素。（4）注意勞逸結(jié)合，康復(fù)期適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。（5）指導(dǎo)患者及家屬在病情突然變化時(shí)的簡(jiǎn)易應(yīng)急措施。（6）遵醫(yī)囑安置在CCU，臥床休息，采取止痛措施。（7）

31、病情觀察，做好護(hù)理記錄。8.飲食護(hù)理a.飲食宜清淡、細(xì)軟，多食水果、蔬菜。b.不宜過(guò)飽或過(guò)咸，忌食生冷、油膩、煙酒之品。9.情志護(hù)理消除患者的緊、恐懼、不安等心理，保持心情平靜，安心治療。10. 臨證（癥）施護(hù)八、脅痛常因飲食失調(diào)、 情志不遂所致。 以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部位疼痛為主要臨床表現(xiàn)。病位在肝、膽、經(jīng)絡(luò)。肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、肝炎、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)癥等，可參照本病護(hù)理。1.臥床休息，病情緩解后可逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)。2.病情觀察，做好護(hù)理記錄。（1）.疼痛的部位、性質(zhì)與咳嗽、飲食的關(guān)系。.（2）伴有上腹部及肩背痛、嘔吐、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師。3.飲食護(hù)理宜清淡，多食清熱利濕

32、的菜果，忌油膩、辛辣、酒漿之品。4.臨證（癥）施護(hù)（1）高熱者給予物理降溫。（2）疼痛重者遵醫(yī)囑取中藥?kù)倜{痛區(qū)。（3）嘔吐者遵醫(yī)囑針刺或藥物穴位注射止嘔。九、腹痛因六淫外感，外損傷，火、食、石類(lèi)痹阻，氣滯血瘀或氣血虧虛等所致。以腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。病位在大腸、小腸，胞宮、膀胱。胰腺炎、闌尾炎、消化道腫瘤、腸梗阻或腸寄生蟲(chóng)等引起的腹痛，可參照本病護(hù)理。1.按外科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。2.觀察腹痛性質(zhì)、部位及伴隨癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，報(bào)告醫(yī)師，配合處理。3.急性腹痛未明確診斷時(shí)暫禁食；禁用鎮(zhèn)痛劑。4.臨證（癥）施護(hù)虛寒型腹痛，注意保暖避寒，腹部用腹帶或置熱水袋，忌生冷飲食。腹痛劇烈者，遵醫(yī)囑針刺、艾灸或

33、中藥熱熨腹部止痛。腹脹痛者，遵醫(yī)囑采用耳穴埋籽或肛管排氣。腹痛伴大便秘結(jié)者，遵醫(yī)囑.保留灌腸或中藥泡水代茶飲。5.健康指導(dǎo)（1）保持樂(lè)觀情緒，心情舒暢，防止七情傷。（2）注意氣候寒暖之變化，避免六淫外襲。生活起居有規(guī)律，保證充足的睡眠。（3）飲食以營(yíng)養(yǎng)、易消化、無(wú)刺激為宜。禁煙，忌食辛辣、油膩、酒、濃茶等。（4）多食新鮮蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者，適當(dāng)減少食量；高脂者，減少動(dòng)物脂肪及含膽固醇豐富的飲食，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，防止便秘。（ 5）堅(jiān)持體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。（6）早期發(fā)現(xiàn)，早期診治。第三部分危重病人護(hù)理常規(guī)一、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室空氣新鮮

34、，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。及時(shí)評(píng)估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽(yáng)性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。.急救護(hù)理措施： 快速建立靜脈通道 （視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等 臥位與安全根據(jù)病情采取合適體位。保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管分泌物，予以氧氣吸入。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌咬傷、舌后墜。高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。備齊一切搶救用物、藥品和器械，室各種

35、搶救設(shè)置備用狀態(tài)。嚴(yán)密觀察病情：專(zhuān)人護(hù)理，對(duì)病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、 SpO2 、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無(wú)誤方可使用。保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止逆行感染。保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。.基礎(chǔ)護(hù)理做好三短九潔、 五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門(mén)、皮膚清

36、潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭） 。晨、晚間護(hù)理每日 2 次；尿道口護(hù)理每日2 次；氣管切開(kāi)護(hù)理每日 2 次；注意眼的保護(hù)。保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h 協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。二、昏迷患者護(hù)理常規(guī)一、觀察要點(diǎn)嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。評(píng)估意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度， 發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。觀察患者水、 電解質(zhì)的平衡， 記錄 24h 出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)

37、液提供依據(jù)。注意檢查患者糞便，觀察有無(wú)潛反應(yīng)。.二、護(hù)理要點(diǎn)呼喚患者：操作時(shí)，首先要呼喚其，解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。建立并保持呼吸道通暢： 取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)， 隨時(shí)清除氣管分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。保持肢體功能位， 定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩， 預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭 3045 度或給予半臥位姿勢(shì)，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。維持正常排泄功能： 定時(shí)檢查患者膀胱有無(wú)尿潴留， 按時(shí)給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿， 導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌技術(shù)。維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔

38、護(hù)理兩次， 保持口腔清潔濕潤(rùn)， 可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上檫浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束；意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰；注意保暖，避免受涼 ,使用熱水袋時(shí)水溫不易超過(guò) 50 度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。.預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每12h 翻身一次。眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水擦洗眼部， 用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，

39、預(yù)防角膜干燥及炎癥。三、健康教育取得家屬配合， 指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。心理護(hù)理： 關(guān)心鼓勵(lì)患者， 使患者認(rèn)識(shí)到自己在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。三、休克患者護(hù)理常規(guī)一、觀察要點(diǎn)嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無(wú)呼吸淺快、 脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小20mmHg 、SBP降至 90mmHg 以下或較前下降2030mmHg 、氧飽和度下降等表現(xiàn)。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對(duì)光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有

40、無(wú)出汗、蒼白、皮膚濕冷、.花斑、紫紺等表現(xiàn)。觀察中心靜脈壓（ CVP）的變化。嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量， 是否 30 mlh；同時(shí)注意尿比重的變化，注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。二、護(hù)理要點(diǎn)取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。迅速建立靜脈通道， 保證及時(shí)用藥。 根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、 輸血準(zhǔn)備。做好一切搶救準(zhǔn)備， 嚴(yán)密觀察病情變化， 行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)， 以便搶救用藥， 隨時(shí)監(jiān)測(cè) CVP。

41、若無(wú)條件做深靜脈穿刺， 應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響，避免皮膚壞死。保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、 缺血及細(xì)胞代障礙。 當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)實(shí)施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。留置導(dǎo)尿， 嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量， 準(zhǔn)確記錄 24h 出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。.保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病， 按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。 、嚴(yán)格交接班制度：交接班

42、時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過(guò)、藥物準(zhǔn)備情況、 患者目前情況、 特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。三、指導(dǎo)要點(diǎn)進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐懼感。指導(dǎo)患者及家屬對(duì)誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。四、腦疝護(hù)理常規(guī)腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時(shí)就叫做腦疝。最常見(jiàn)兩種類(lèi)型， 一種叫天幕裂孔疝， 又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱(chēng)小腦扁桃體疝。一、觀察要點(diǎn)密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱壓增高： 腦疝是顱壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱

43、壓超 700cmH 2O 持續(xù).1 h 即可引起腦疝。顱高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱壓增高癥狀， 應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。意識(shí)觀察： 評(píng)估 GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度； 意識(shí)變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。瞳孔的監(jiān)測(cè)：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失已屬于腦疝中晚期。生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱凹血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。二、護(hù)理要點(diǎn)急救護(hù)理立即建立靜脈通路， 同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥， 并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過(guò)敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。消除引起顱壓增高的附加因素：迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，