公立醫(yī)院改革的路徑及對策

1、公立醫(yī)院改革的路徑及對策 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是推進公立醫(yī)院改革的突破口 上述分析表明，當前我國以公立醫(yī)院人事制度為核心的僵化、壟斷的醫(yī)療體制是多點執(zhí)業(yè)推行的深層障礙所在。僵化、壟斷的醫(yī)療體制無法充分發(fā)揮市場機制作用，無法讓公立醫(yī)院的醫(yī)療人才充分流動，從而無法解決醫(yī)療“效率”不足的問題。根據(jù)、國務院2011年頒布的關于分類推進事業(yè)單位改革的指導意見，綜合性公立醫(yī)院提供非盈利性醫(yī)療服務，是公益二類事業(yè)單位，可部分由市場配置資源。其改革堅持政府主導與市場機制相結(jié)合的原則，政府主導主要解決“公平”問題，市場機制主要解決“效率”問題。改革目標是在政府對醫(yī)療資源合理規(guī)劃布局的前提下，充分發(fā)揮市場機制作用，提升醫(yī)

2、療服務的質(zhì)量和效率，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療需求。遵循上述指導意見精神，多點執(zhí)業(yè)旨在探索綜合性公立醫(yī)院醫(yī)生的合理流動機制，增強存量醫(yī)療資源（優(yōu)質(zhì)醫(yī)師）的流動性、共享性，逐步打破醫(yī)院個體對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的排它性壟斷，增強公立醫(yī)院之間的競爭性，提高醫(yī)療服務效率。因此，從利用市場機制配置資源，提升醫(yī)療服務供給的競爭性看，當前正在實施的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)對于公立醫(yī)院改革具有重要的戰(zhàn)略意義。它是直擊我國現(xiàn)存公立醫(yī)院人事制度為核心的僵化、壟斷醫(yī)療體制的利器，是推進非盈利性醫(yī)療事業(yè)改革的一個很好的突破口。它不僅有助于調(diào)動改革過程中公立醫(yī)院醫(yī)務人員特別是高級別醫(yī)務人員的積極性、創(chuàng)造性，釋放其能動性，提高醫(yī)療

3、服務供求雙方的銜接性，緩解醫(yī)療供需矛盾和就醫(yī)困難具有重要意義，也有助于提高1007醫(yī)療資源配置的均衡性，降低患者就醫(yī)成本，增強醫(yī)療服務的可及性、可負擔性和公平性，緩解看病難問題。制度經(jīng)濟學理論告訴我們，制度結(jié)構(gòu)決定主體的利益結(jié)構(gòu)，從而決定主體對制度變遷的態(tài)度。以公立醫(yī)院人事制度為核心的現(xiàn)有醫(yī)療體制產(chǎn)生了醫(yī)生對公立醫(yī)院的人身依附，使得多點執(zhí)業(yè)不利于公立醫(yī)院壟斷利益的維持，公立醫(yī)院自然就會或明或暗的抵制、反對。那么，是不是等待各項制度都改革完畢再推進多點執(zhí)業(yè)？這顯然是不可行的。因為等待各項制度系統(tǒng)改革不僅是不現(xiàn)實的，而且會極大地延緩甚至破壞新醫(yī)療改革的進程。理論和歷史經(jīng)驗都告訴我們，制度結(jié)構(gòu)的整體

4、變遷總是需要從一點突破開始：突破一點，促動全局。而突破點的選擇和強有力推進是至為關鍵的。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)直擊我國當前醫(yī)療體制的要害公立醫(yī)院僵化、壟斷的人事制度，因而是新醫(yī)改的一個具有戰(zhàn)略性意義的突破口。因此，應該全力推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，以點帶面，借力倒逼公立醫(yī)院的深層體制改革。 利用多點執(zhí)業(yè)推進公立醫(yī)院改革的路徑與策略 根據(jù)制度結(jié)構(gòu)變遷理論，制度結(jié)構(gòu)變遷是從一種結(jié)構(gòu)均衡向另一種結(jié)構(gòu)均衡演化的過程。短期內(nèi)的變遷動力通常是外生的，即短期內(nèi)制度結(jié)構(gòu)內(nèi)部往往無法自發(fā)產(chǎn)生變遷的動力，需要外生推動力促使其變遷。而且，制度結(jié)構(gòu)變遷方式有兩種，一是從核心到外圍，二是從外圍到核心，核心外圍同時畢其功于一役式的變遷往往

5、是困難的。但實踐中可以把兩種方式結(jié)合起來：首先從核心到外圍，即在維持核心制度基本不變的前提下，借助外力打開核心制度的一個缺口，創(chuàng)造出核心制度的一個小小的非均衡，然后繼續(xù)借用外力推動，放大此非均衡，著力引發(fā)整個制度結(jié)構(gòu)的非均衡，刺激外圍制度發(fā)生應激性漸變；然后，隨著外圍制度漸變程度積累和制度變革行動團體力量的壯大，外圍制度非均衡將反作用于核心制度，形成逼迫機制，迫使核心制度根本性變革，以便與外圍制度匹配，形成新的耦合。根據(jù)上述思想，想要利用多點執(zhí)業(yè)推進公立醫(yī)院改革應該實行“強制推動”“誘致帶動”“包抄倒逼”三步走的方法。其短期目標是利用多點執(zhí)業(yè)推行契機，全力推進醫(yī)師部分自由流動，以期以點帶面，打

6、開改革突破口；長期目標是建立一個政府主導與市場機制相結(jié)合、“公平”與“效率”兼顧、醫(yī)療服務公益性和可及性得以保障、人民群眾醫(yī)療服務需求得以有效滿足的新的醫(yī)療體制。強制推動，打破制度結(jié)構(gòu)的低水平均衡強制推動，就是通過強制性手段撕開舊制度的個別缺口，打破制度結(jié)構(gòu)的低水平均衡，形成某種非均衡。當前多點執(zhí)業(yè)在衛(wèi)生行政部門全力推動下效果甚微，原因在于既得利益集團強烈反對，制度變革的行動團體弱小或缺失。因此，不妨以強有力的行政手段進行干預，強制公立醫(yī)院放開其對優(yōu)質(zhì)醫(yī)師的壟斷性控制，通過強制推動，讓醫(yī)生和患者成為制度變革的受益者，從而培育、形成制度變革的行動團體。強制推動的基本策略是基本維持原有人事制度的前

7、提下，先易后難、突出重點。先易后難就是可以先推進中醫(yī)多點坐堂門診，推進風險小、簡單非技術(shù)性的西醫(yī)專業(yè)，如精神科、小兒科等多點執(zhí)業(yè)。突出的重點就是可以先出臺一些行政性規(guī)定，或者適當修改相關法律法規(guī)，為多點執(zhí)業(yè)的相關主體授權(quán)、放權(quán)，為探索性改革鋪路。當前應當突出的重點是：通過建立獨立于醫(yī)院的醫(yī)師協(xié)會等方式，強化醫(yī)師的獨立性和談判能力；探索政府、多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院和醫(yī)生合理分擔的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療責任風險分擔機制；探索多點執(zhí)業(yè)中各主體（第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院、多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生、多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院等）行為的第三方監(jiān)管機制；探索醫(yī)療風險的監(jiān)控和利益沖突的仲裁機制；探索醫(yī)生參與多點執(zhí)業(yè)的收益保障機制；探索醫(yī)生所屬的第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的相關補償

8、和激勵機制等7。誘致帶動，形成外圍制度的變革群制度非均衡將產(chǎn)生獲利機會，以醫(yī)生和患者為主體的行動團體為了得到由獲利機會帶來的利益，新的制度安排將被創(chuàng)造出來，這就是制度變革的誘致帶動。誘致帶動可能會由一項制度波及到另一項制度，形成制度變革群，從而有效推動外圍相關制度的漸近式變革。在此過程中，阻撓變革的力量和推動變革的力量彼此消長，行動團體會逐步發(fā)展壯大，從而產(chǎn)生有利于進一步變革的態(tài)勢。此階段改革的重點是應當鼓勵各地積極探索外圍各項制度，如醫(yī)師職稱評定及晉升制度、醫(yī)師培養(yǎng)培訓制度、醫(yī)學科研制度、公立醫(yī)院補償機制、醫(yī)生社會保障制度、醫(yī)療責任保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管制度等制度的變革，使這些外圍制度逐步走

9、出低水平均衡。誘致帶動制度變革的基本策略是多方參與、上下聯(lián)動形成合力。多方參與就是切實保障各利益相關方特別是醫(yī)生和患者的參與權(quán)和表達權(quán)，讓其都參與到制度變革進程中來，充分表達意見，發(fā)揮群眾智慧，進一步壯大制度變革的行動團體。上下聯(lián)動就是制度變革先從中央到地方至上而下推動起來，但是不能搞一刀切，而是要充分發(fā)揮地方積極性、創(chuàng)造性，允許地方因地制宜積極探索，尋求適合地方的制度變革形式。在此基礎上，再上下聯(lián)動形成改革合力，推動制度變革。包抄倒逼，形成核心制度變革的水到渠成之勢經(jīng)過誘致帶動之后，逐步走出低水平均衡的外圍制度與核心制度之間會產(chǎn)生一系列的新的結(jié)構(gòu)性的非均衡，這就是核心滯后于外圍。根據(jù)馬克塞特

10、菲爾德的制度滯后理論，漸變的外圍制度與僵化的核心制度之間不匹配、不協(xié)調(diào)、甚至沖突會突顯出來。隨著滯后程度的累進，矛盾逐步積累，制度滯后會造成整個制度結(jié)構(gòu)的低效率，產(chǎn)生變革滯后制度的需求和社會壓力8。只有變革核心制度，才能與外圍制度適應，制度結(jié)構(gòu)的績效和行動團體的利益才能得到最終保證。此時，對核心制度進行根本性變革的時機已經(jīng)成熟。這就是所謂的“從外圍到核心”，即外圍相關制度變革群形成對舊制度結(jié)構(gòu)內(nèi)核人事制度的包抄逼迫之勢，使其發(fā)生根本性變革。包抄倒逼的基本策略是“因勢利導、結(jié)構(gòu)微調(diào)、強化鞏固”?！耙騽堇麑А本褪强刂乒?jié)奏，避免沖突與對立，利用形勢引導、促使核心制度平穩(wěn)變革。因為此時核心制度變革已經(jīng)

11、是制度結(jié)構(gòu)本身的內(nèi)在需求了，外圍變革的結(jié)果使得行動團體力量空前壯大，因此因勢利導，控制節(jié)奏，實現(xiàn)變革是正確的選擇。“結(jié)構(gòu)微調(diào)”，就是改革者對制度之間特別是核心外圍制度之間的不協(xié)調(diào)不匹配之處進行微調(diào)，以形成新的互動關系或新的耦合關系，建立新制度結(jié)構(gòu)的效率基礎?！皬娀柟獭本褪欠煞ㄒ?guī)要及時跟進，即要及時制訂與公立醫(yī)院改革成果相適應的新的法律法規(guī)，包括人事制度、醫(yī)院治理、醫(yī)生培養(yǎng)、職稱評定、收入分配、醫(yī)院補償、醫(yī)療監(jiān)管等相關立法，形成基本成形的法律規(guī)則，構(gòu)建起與新醫(yī)療體制相對應的法律制度框架。 本文運用制度結(jié)構(gòu)變遷理論對多點執(zhí)業(yè)的障礙及利用多點執(zhí)業(yè)倒逼公立醫(yī)院改革的路徑及策略進行了分析。分析表明：多點執(zhí)業(yè)的深層障礙在于公立醫(yī)院以人事制度為核心的，以醫(yī)院治理、醫(yī)生職稱評定及晉升、薪酬分配、醫(yī)院補償機制、醫(yī)生培養(yǎng)培訓、醫(yī)學科研等各項制度為外圍，“核心外圍”制度耦合而成的，僵化、壟斷的醫(yī)療體制。多點執(zhí)業(yè)旨在探索公立醫(yī)院醫(yī)生的合理流動機制，打破醫(yī)院個體對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的排它性壟斷，因而是直擊我國現(xiàn)存以公立醫(yī)院人事制度為核心的僵化、壟斷的醫(yī)療體制的利器，是推進非盈利性醫(yī)療事業(yè)改革的一個很好的突破口。應該利用多點執(zhí)業(yè)來推進公立醫(yī)院改革，并實施“強制推動”“