高血壓病的護(hù)理(1)完整版

1、 概概 述述 高血壓（高血壓（hypertension）是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，）是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征， 是最常見的心血管疾病。是最常見的心血管疾病。 高血壓分為高血壓分為 原發(fā)性高血壓（高血壓?。┰l(fā)性高血壓（高血壓?。┰虿幻?，占原因不明，占95%以上，為多種心血以上，為多種心血 管疾病的重要危險因素，影響心、腦、腎功能管疾病的重要危險因素，影響心、腦、腎功能 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓繼發(fā)于某些疾病的血壓升高，占高血壓不足繼發(fā)于某些疾病的血壓升高，占高血壓不足5% 我國高血壓病現(xiàn)狀我國高血壓病現(xiàn)狀 三高三高高患病率、高致殘率、高死亡率高患病率、

2、高致殘率、高死亡率 三低三低低知曉率、低治療率、低控制率低知曉率、低治療率、低控制率 世界高血壓日世界高血壓日10月月8日日 世界各國均十分重視高血壓病從發(fā)病機(jī)理以致臨床防治的研究世界各國均十分重視高血壓病從發(fā)病機(jī)理以致臨床防治的研究 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 病因未完全闡明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳基礎(chǔ)上由于多種后天因素的作用正常血病因未完全闡明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳基礎(chǔ)上由于多種后天因素的作用正常血 壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致 主要取決于心排血量及體循環(huán)周圍血管阻力主要取決于心排血量及體循環(huán)周圍血管阻力 急性調(diào)節(jié)急性調(diào)節(jié)壓力感受器壓力感受器+交感神經(jīng)活性交感神經(jīng)活性 慢性

3、調(diào)節(jié)慢性調(diào)節(jié)腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAS）+腎臟的體液調(diào)節(jié)腎臟的體液調(diào)節(jié) 影響因素影響因素腎灌注腎灌注、腎小管內(nèi)鈉濃度、腎小管內(nèi)鈉濃度、血容量、血容量、血鉀、血鉀、利、利 尿劑、精神緊張等尿劑、精神緊張等 高鈉飲食增加細(xì)胞外液量高鈉飲食增加細(xì)胞外液量心排量心排量 Bp 交感神經(jīng)活性交感神經(jīng)活性是高血壓發(fā)病重要環(huán)節(jié)是高血壓發(fā)病重要環(huán)節(jié) 舒血管物質(zhì)舒血管物質(zhì)PGI2、內(nèi)皮源性舒張因子（、內(nèi)皮源性舒張因子（EDRF、NO） 縮血管物質(zhì)縮血管物質(zhì)內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（ET-1）、血管收縮因子（）、血管收縮因子（EDCF）、等）、等 胰島素胰島素而糖耐量而糖耐量 肥胖、吸煙、

4、低鈣、低鎂、低鉀、過量飲酒肥胖、吸煙、低鈣、低鎂、低鉀、過量飲酒 病病 理理 長期反復(fù)損傷長期反復(fù)損傷小動脈玻璃樣變性小動脈玻璃樣變性 急急 進(jìn)進(jìn) 型型 損損 傷傷小動脈壁纖維樣壞死小動脈壁纖維樣壞死 動脈粥樣硬化、主動脈中層囊樣壞死和夾動脈粥樣硬化、主動脈中層囊樣壞死和夾 層分離層分離 左心室肥厚擴(kuò)大左心室肥厚擴(kuò)大 心肌細(xì)胞肥大心肌細(xì)胞肥大 腔隙性梗死、微動脈瘤、腦出血、腦血栓、高血壓腦病（急腔隙性梗死、微動脈瘤、腦出血、腦血栓、高血壓腦?。保?腎實質(zhì)缺血、腎小球纖維化、腎衰竭腎實質(zhì)缺血、腎小球纖維化、腎衰竭 出血、滲出出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭水腫 診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 以非

5、藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測定所以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測定所 得的平均值得的平均值 SBp140mmHgSBp140mmHg和和/ /或或DBp 90mmHgDBp 90mmHg 血壓水平的定義和分類（血壓水平的定義和分類（WHO/ISH） 類別類別收縮壓收縮壓(mmHg)舒張壓（舒張壓（mmHg） 理想血壓理想血壓 12080 正常血壓正常血壓 13085 1級高血壓（輕度）級高血壓（輕度） 14015990 99 2級高血壓（中度）級高血壓（中度） 160 179100 109 3級高血壓（重度）級高血壓（重度） 180110 單純收縮期高血壓單純收

6、縮期高血壓 14060歲歲 男性男性 絕經(jīng)后女性絕經(jīng)后女性 心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性65歲，男性歲，男性 55歲歲） 靶器官損害表現(xiàn)靶器官損害表現(xiàn) 心臟疾病心臟疾病 左室肥大、心絞痛、心肌梗塞、CABG 后、心力衰竭 腦血管疾病腦血管疾病 腦卒中、TIA 腎臟疾病腎臟疾病 蛋白尿、血肌酐 周圍動脈疾病周圍動脈疾病 間歇性跛行、雷諾氏綜合征、肢體壞疽 高血壓眼底病變高血壓眼底病變 視網(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水腫 高血壓病危險度分層高血壓病危險度分層 危險度分層危險度分層高血壓分級高血壓分級危險因素危險因素靶器官損害靶器官損害 低度危險組低度危險組1 中度危險組中

7、度危險組 112 2 or 2 高度危險組高度危險組123 極高度危險組極高度危險組 12 3 附：高血壓病的分期附：高血壓病的分期 血壓達(dá)到確診高血壓水平，臨床無心、腦、腎并發(fā)癥表現(xiàn)。血壓達(dá)到確診高血壓水平，臨床無心、腦、腎并發(fā)癥表現(xiàn)。 血壓達(dá)到確診高血壓水平，并有下列各項中一項者：血壓達(dá)到確診高血壓水平，并有下列各項中一項者：體體 檢、檢、X X線、心電圖或超聲檢查見有左心室肥大；線、心電圖或超聲檢查見有左心室肥大；眼底見眼底見 有眼底動脈普遍或局部變窄；有眼底動脈普遍或局部變窄；蛋白尿和（或）血漿肌酐蛋白尿和（或）血漿肌酐 濃度輕度升高。濃度輕度升高。 血壓達(dá)到確診高血壓水平，并有下列各

8、項中一項者：血壓達(dá)到確診高血壓水平，并有下列各項中一項者：腦腦 血管意外或高血壓腦??；血管意外或高血壓腦病；左心衰竭；左心衰竭；腎功能衰竭；腎功能衰竭； 眼底出血或滲出，有或無視神經(jīng)乳頭水腫。眼底出血或滲出，有或無視神經(jīng)乳頭水腫。心絞痛，心心絞痛，心 肌梗塞。肌梗塞。 病情急驟發(fā)展，舒張壓常持續(xù)在病情急驟發(fā)展，舒張壓常持續(xù)在 17.3kPa(130mmHg) 17.3kPa(130mmHg)以上，并有眼底出血、滲出或乳頭水腫以上，并有眼底出血、滲出或乳頭水腫。 從上述分期可見，第一期尚無器官的損傷，第二期已有器官損從上述分期可見，第一期尚無器官的損傷，第二期已有器官損 傷，但其功能尚可代償，而

9、第三期則損傷的器官功能已經(jīng)失代償。傷，但其功能尚可代償，而第三期則損傷的器官功能已經(jīng)失代償。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)早期表現(xiàn) 早期多無癥狀。早期多無癥狀。 精神神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀：頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、精神神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀：頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、 乏力、注意力不集中等癥狀乏力、注意力不集中等癥狀 。 腦表現(xiàn)部腦表現(xiàn)部 腦血栓、腦血栓、TIA、高血壓腦病、高血壓腦病 、腦水腫或腦出血等所致劇烈頭痛、腦水腫或腦出血等所致劇烈頭痛、 視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等。視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等。 心臟表現(xiàn)心臟表現(xiàn) 心肌肥厚、心臟擴(kuò)張

10、、心力衰竭、心絞痛、心律失常等。心肌肥厚、心臟擴(kuò)張、心力衰竭、心絞痛、心律失常等。 腎臟表現(xiàn)腎臟表現(xiàn) 夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及紅細(xì)胞，氮質(zhì)血癥及尿毒癥夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及紅細(xì)胞，氮質(zhì)血癥及尿毒癥。 動脈改變動脈改變 主動脈夾層、間歇性跛行、肢體環(huán)疽等。主動脈夾層、間歇性跛行、肢體環(huán)疽等。 眼底改變眼底改變 分分 視網(wǎng)膜動脈痙攣，動脈變細(xì)。視網(wǎng)膜動脈痙攣，動脈變細(xì)。 視網(wǎng)膜動脈狹窄硬化，視網(wǎng)膜動脈狹窄硬化， 動靜脈交叉壓迫。動靜脈交叉壓迫。 出血或棉絮狀滲出。出血或棉絮狀滲出。 視神經(jīng)乳頭水腫。視神經(jīng)乳頭水腫。 臨床類型臨床類型（一）（一） 高血壓病根據(jù)起病和病情進(jìn)展的緩急及病程

11、的長短可分為兩型，高血壓病根據(jù)起病和病情進(jìn)展的緩急及病程的長短可分為兩型， 緩進(jìn)型（緩進(jìn)型（chronic typechronic type）和急進(jìn)型（）和急進(jìn)型（accellerated typeaccellerated type）高血壓，前者又）高血壓，前者又 稱良性高血壓，絕大部分患者屬此型，后者又稱惡性高血壓，僅占稱良性高血壓，絕大部分患者屬此型，后者又稱惡性高血壓，僅占 高血壓病患者的高血壓病患者的1%1%5%5%。 多為中年后起病，起病多數(shù)隱匿，病情發(fā)展慢，病程多為中年后起病，起病多數(shù)隱匿，病情發(fā)展慢，病程 長。長。2.病人的主觀癥狀和血壓升高的程度可不一致，約半數(shù)病人無明顯病人的

12、主觀癥狀和血壓升高的程度可不一致，約半數(shù)病人無明顯 癥狀，只是在體格檢查或因其它疾病就醫(yī)時才發(fā)現(xiàn)有高血壓，少數(shù)病人癥狀，只是在體格檢查或因其它疾病就醫(yī)時才發(fā)現(xiàn)有高血壓，少數(shù)病人 則在發(fā)生心、腦、腎等器官的并發(fā)癥時才明確高血壓病的診斷。則在發(fā)生心、腦、腎等器官的并發(fā)癥時才明確高血壓病的診斷。 發(fā)病較急驟，多見于中青發(fā)病較急驟，多見于中青 年，年， 男女比例約男女比例約3 1。血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)。血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)130 mmHg。3.頭頭 痛、視力模糊、眼底滲出、出血及浮頭水腫。痛、視力模糊、眼底滲出、出血及浮頭水腫。4.腎臟損害：蛋白尿腎臟損害：蛋白尿、血尿血尿 和管型尿。和管型尿

13、。5.進(jìn)展迅速，可死于尿毒癥進(jìn)展迅速，可死于尿毒癥 、腦、腦 卒中和心力衰竭。卒中和心力衰竭。 全身細(xì)小動脈纖維素性壞死及增殖性內(nèi)膜炎。全身細(xì)小動脈纖維素性壞死及增殖性內(nèi)膜炎。 臨床類型（二）臨床類型（二） 在高血壓病的進(jìn)程中，如全身小動脈發(fā)生暫時性強(qiáng)烈痙在高血壓病的進(jìn)程中，如全身小動脈發(fā)生暫時性強(qiáng)烈痙 攣，周圍血管阻攣，周圍血管阻 力明顯上升，致血壓急驟上升而出現(xiàn)一系列臨床癥狀時稱為高力明顯上升，致血壓急驟上升而出現(xiàn)一系列臨床癥狀時稱為高 血壓危象血壓危象。 血壓改變以收縮壓突然顯著升高為主，舒張壓也可升高血壓改變以收縮壓突然顯著升高為主，舒張壓也可升高 。 頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣

14、急、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣急、 視力模糊、腹痛、尿頻、尿少、排尿困難等。視力模糊、腹痛、尿頻、尿少、排尿困難等。 心絞痛、肺水腫、腎功能衰弱、高血壓腦心絞痛、肺水腫、腎功能衰弱、高血壓腦 病病 等。等。 腦部小動脈先持久而明顯的痙攣，繼之被動性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，急性的腦部小動脈先持久而明顯的痙攣，繼之被動性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，急性的 腦循環(huán)障礙導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高從而出現(xiàn)了一系列臨床表現(xiàn)腦循環(huán)障礙導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高從而出現(xiàn)了一系列臨床表現(xiàn) 。 年齡超過年齡超過6060歲的高血壓患者歲的高血壓患者 ）是癥狀性高血壓中最常見的一種，其中包是癥狀性高血壓中最常見的一種，其中包 括腎實質(zhì)病變及腎

15、動脈狹窄。括腎實質(zhì)病變及腎動脈狹窄。 表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)加重的高血壓表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)加重的高血壓。 有長期血壓升高伴以頑固性低血鉀有長期血壓升高伴以頑固性低血鉀。 向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細(xì)薄及紫紋、向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細(xì)薄及紫紋、 血糖升高血糖升高 發(fā)生于妊娠后期發(fā)生于妊娠后期3 34 4個月或分娩期及產(chǎn)后個月或分娩期及產(chǎn)后4848小時內(nèi)。小時內(nèi)。 以高血壓，水腫和蛋白尿為特征。以高血壓，水腫和蛋白尿為特征。 先天性主動脈縮窄先天性主動脈縮窄 多發(fā)性大動脈炎多發(fā)性大動脈炎 顱內(nèi)腫瘤、腦炎、顱腦創(chuàng)傷等引起顱內(nèi)壓增高者，均可顱內(nèi)腫瘤、腦炎、顱腦創(chuàng)傷等引起顱內(nèi)壓增

16、高者，均可 引起高血壓引起高血壓 標(biāo)準(zhǔn)化測量血壓標(biāo)準(zhǔn)化測量血壓 達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓高血壓 尋找病因排除繼發(fā)性高血壓尋找病因排除繼發(fā)性高血壓 診斷高血壓病診斷高血壓病 評估危險因素和靶器官損害評估危險因素和靶器官損害 高血壓病危險度分層高血壓病危險度分層 高血壓病的治療高血壓病的治療 高血壓病的診斷一經(jīng)確立，即應(yīng)考慮治療。高血壓病高血壓病的診斷一經(jīng)確立，即應(yīng)考慮治療。高血壓病 屬慢性病，因此需要長期耐心而積極的治療，屬慢性病，因此需要長期耐心而積極的治療，是是 降低動脈血壓至正?；虮M可能接近正常，以控制并減少與降低動脈血壓至正?；虮M可能接近正常，以控制并減少與 高血壓有關(guān)的腦、心、腎和

17、周圍血管等靶器官損害，降低高血壓有關(guān)的腦、心、腎和周圍血管等靶器官損害，降低 病死率和致殘率病死率和致殘率 降壓治療的基本原則降壓治療的基本原則 降壓治療的目標(biāo)降壓治療的目標(biāo) 高血壓的非藥物治療高血壓的非藥物治療 高血壓的藥物治療高血壓的藥物治療 是處理高血壓最有效的方法是處理高血壓最有效的方法 是降低血壓相關(guān)心血管事件危險的適當(dāng)方法是降低血壓相關(guān)心血管事件危險的適當(dāng)方法 已經(jīng)取代舒張壓成為血壓狀況的主要決定因素已經(jīng)取代舒張壓成為血壓狀況的主要決定因素 治療包括治療包括非藥物非藥物和和藥物藥物治療兩大類治療兩大類 根據(jù)高血壓病危險度分層選擇治療方式根據(jù)高血壓病危險度分層選擇治療方式 以改善生活

18、方式為主，如以改善生活方式為主，如6個月后無效個月后無效 再予藥物治療再予藥物治療 改善生活方式藥物治療改善生活方式藥物治療 必須立即給予藥物治療必須立即給予藥物治療 必須立即給予強(qiáng)化治療必須立即給予強(qiáng)化治療 中青年高血壓無靶器官損害和中青年高血壓無靶器官損害和/或糖尿病者或糖尿病者 血壓應(yīng)降至血壓應(yīng)降至130/85mmHg以下以下 中青年高血壓有靶器官損害和中青年高血壓有靶器官損害和/或糖尿病者或糖尿病者 血壓應(yīng)降至血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下，甚至以下，甚至125/75mmHg以下以下 老年高血壓患者老年高血壓患者 血壓應(yīng)降至血壓應(yīng)降至140/90mmHg以下（尤應(yīng)重視降低收縮壓）以

19、下（尤應(yīng)重視降低收縮壓） 急性腦梗塞發(fā)病一周內(nèi)，血壓維持于急性腦梗塞發(fā)病一周內(nèi)，血壓維持于160-180/90-105之間最宜之間最宜 急性腦出血血壓維持于急性腦出血血壓維持于150-160/90-100之間為宜之間為宜 腦卒中病情恢復(fù)穩(wěn)定后逐步將血壓控制在腦卒中病情恢復(fù)穩(wěn)定后逐步將血壓控制在140/90mmHg以下以下 高血壓應(yīng)采取綜合措施治療，并均應(yīng)以非藥物療法為基礎(chǔ)高血壓應(yīng)采取綜合措施治療，并均應(yīng)以非藥物療法為基礎(chǔ) 控制體重控制體重 體重指數(shù)（體重指數(shù)（kg/m2)24特別有助于減輕胰島素抵抗特別有助于減輕胰島素抵抗 方法：方法：1.減少熱量攝取。減少熱量攝取。2.增加體育鍛煉。增加體育

20、鍛煉。 合理膳食合理膳食 限鈉（限鈉（WHO建議建議6g/日）、限脂、限酒日）、限脂、限酒 多食維生素、纖維素、蛋白質(zhì)及鉀、鈣、鎂多食維生素、纖維素、蛋白質(zhì)及鉀、鈣、鎂 適量運(yùn)動適量運(yùn)動 采用最大心率采用最大心率（170170180180）的）的606085%85%作適宜心率作適宜心率 運(yùn)動每周運(yùn)動每周3 35 5次，每次次，每次20206060分鐘分鐘 心理平衡心理平衡 努力保持寬松、平和、樂觀的健康心態(tài)努力保持寬松、平和、樂觀的健康心態(tài) 藥物治療原則藥物治療原則 降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇 臨床常用降壓藥物臨床常用降壓藥物 降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 高血壓急癥的治療高血壓急癥

21、的治療 自最小有效劑量開始自最小有效劑量開始 推薦使用每日一次、推薦使用每日一次、2424小時有效的長效制劑小時有效的長效制劑 24 24小時平穩(wěn)降壓小時平穩(wěn)降壓 單一藥物療效不佳時的聯(lián)合用藥單一藥物療效不佳時的聯(lián)合用藥 在更改治療藥物時應(yīng)充分考慮其是否達(dá)最大療在更改治療藥物時應(yīng)充分考慮其是否達(dá)最大療 效所需的時間效所需的時間 高血壓為終身性疾病，一旦確診應(yīng)堅持終身治療高血壓為終身性疾病，一旦確診應(yīng)堅持終身治療 降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇 是否存在心血管危險因素是否存在心血管危險因素 是否存在靶器官損害和心血管疾病、腎病、糖尿病的是否存在靶器官損害和心血管疾病、腎病、糖尿病的 表現(xiàn)表現(xiàn) 是否

22、合并受降壓藥影響的其它疾病是否合并受降壓藥影響的其它疾病 藥物之間的相互作用藥物之間的相互作用 選用藥物是否有減少不良事件的證據(jù)及力度選用藥物是否有減少不良事件的證據(jù)及力度 藥物品種供應(yīng)與價格狀況及治療對象的支付能力藥物品種供應(yīng)與價格狀況及治療對象的支付能力 臨床常用降壓藥物臨床常用降壓藥物 臨床常用降壓藥物主要有六大類：臨床常用降壓藥物主要有六大類： 常作基礎(chǔ)用藥，主要用于常作基礎(chǔ)用藥，主要用于、級高血壓，用藥中需級高血壓，用藥中需 注意其副作用注意其副作用 易致體位性低血壓，近年應(yīng)用逐漸減少易致體位性低血壓，近年應(yīng)用逐漸減少 主要用于主要用于、級高血壓，尤其中青年患者或級高血壓，尤其中青年患者或 合并冠心病者，也應(yīng)注意應(yīng)用中的副作用合并冠心病者，也應(yīng)注意應(yīng)用中的副作用 可用于各級高血壓，尤適用于老年人高血壓或合并可用于各級高血壓，尤適用于老年人高血壓或合并 穩(wěn)定性心絞痛者穩(wěn)定性心絞痛者 適用于各種類型高血壓，尤可用于：高血壓合并左室肥適用于各種類型高血壓，尤可用于：高血壓合并左室肥 厚、心衰、厚、心衰