《四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》

1、有關(guān)四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明一、制定四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)目的是進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫質(zhì)量和病歷質(zhì)量評(píng)審與管理工作，提高病歷書寫質(zhì)量使病歷信息資源更廣泛、更有效地為醫(yī)務(wù)人員、病人和社會(huì)服務(wù)。二、制定四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)院工作制度等規(guī)定，以及病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的一些主要問(wèn)題。三、制定四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，以增強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書寫的責(zé)任心。四、病歷評(píng)價(jià)總分為100分，評(píng)價(jià)得分大于或等于90分為甲級(jí)病歷，大于或等于75分但小于90分為乙級(jí)病歷；小于74分為丙級(jí)病歷。每項(xiàng)扣分分值最高不超過(guò)該項(xiàng)目總分值，不實(shí)行倒扣。五、進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)

2、價(jià)時(shí)，首先用單項(xiàng)否決條款進(jìn)行判定，凡經(jīng)單項(xiàng)否決判定為丙級(jí)病歷的不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分；存在3項(xiàng)及以上單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）級(jí)者應(yīng)判定為丙級(jí)病歷；單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）級(jí)病歷，經(jīng)評(píng)分后未達(dá)到乙級(jí)病歷要求的判定為丙級(jí)病歷；經(jīng)篩選無(wú)單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）級(jí)病歷按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，按實(shí)際得分判定病歷級(jí)別。單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）或（丙級(jí)病歷）是指發(fā)生該項(xiàng)缺陷原因直接判定為乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷的缺陷項(xiàng)目。六、對(duì)復(fù)雜疑難病人病歷，查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外進(jìn)展以及有教學(xué)意識(shí)的加5分。七、護(hù)理記錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)另行制定。單項(xiàng)否決（丙級(jí) 共12項(xiàng)）1.出院病人無(wú)出院記錄2.死亡病人無(wú)死亡記錄3.患者入院24小時(shí)出院的無(wú)24小時(shí)入出院

3、記錄4.患者入院24小時(shí)死亡的無(wú)24小時(shí)入院死亡記錄5.患者入院24小時(shí)以上無(wú)入院記錄6.搶救病人無(wú)搶救記錄7.手術(shù)病人無(wú)麻醉記錄單8.手術(shù)病人無(wú)手術(shù)記錄9.篡改、偽造病歷10.實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)囑無(wú)在本機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員的簽名11.因病歷書寫錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療事故12.首頁(yè)空白八、嚴(yán)重缺陷（乙級(jí)，共29項(xiàng)）1.出院診斷填寫錯(cuò)誤或漏項(xiàng)2.血型填寫錯(cuò)誤3.傳染病漏報(bào)4.產(chǎn)科無(wú)嬰兒出院記錄、無(wú)新生兒腳印取樣或性別錯(cuò)誤5.出院或死亡記錄未在患者出院出院或死亡24小時(shí)內(nèi)完成6.入院記錄、再入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成7.由實(shí)習(xí)生代替住院醫(yī)師書寫入院記錄和首次病程記錄8.首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完

4、成9.搶救記錄未在6小時(shí)內(nèi)完成10.首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷以及診療計(jì)劃11.入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄12.危重病人未按規(guī)定記錄病程13.危重、疑難病人無(wú)正副主任醫(yī)師或科主任查房記錄14.實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄無(wú)在本機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師的審閱修改和簽名15.住院30天以上無(wú)交接班記錄或記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成16.轉(zhuǎn)科病人缺轉(zhuǎn)科記錄或轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成17.無(wú)輸血同意書或無(wú)簽名18.無(wú)特殊檢查、有創(chuàng)檢查/治療同意書19.病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論20.無(wú)手術(shù)同意書或無(wú)簽名21.無(wú)麻醉同意書或無(wú)簽名22.手術(shù)記錄未在24小時(shí)內(nèi)完

5、成23.應(yīng)經(jīng)過(guò)審批的手術(shù)無(wú)授權(quán)記錄24.無(wú)對(duì)診斷和治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告25.模仿或代替他人簽名26.違規(guī)涂改病歷27.無(wú)整頁(yè)病歷或病歷不全28.因病歷書寫錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療糾紛29.無(wú)臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)以及醫(yī)療器械試驗(yàn)的受試者知情同意書附1：四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病案首頁(yè)10分1、基本項(xiàng)目填寫完整準(zhǔn)確。2、門（急）診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名稱、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對(duì)照。3、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序。4、按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確分類。5、入院時(shí)情況、出院情況按要求填寫。6、藥物過(guò)敏、血型、

6、hbsag、hcvab、hiv-ab、輸血反應(yīng)、輸血品種逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。7、麻醉方式、切口愈合等級(jí)按實(shí)際情況填寫。8、診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限、按實(shí)際情況填寫。9、醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級(jí)醫(yī)師親自簽名。10、按照各省級(jí)衛(wèi)生行政部門增加的首頁(yè)項(xiàng)目要求認(rèn)真填寫。1、首頁(yè)空白2、門（急）診診斷填寫錯(cuò)誤或漏填3、入院診斷填寫錯(cuò)誤或漏填4、出院診斷填寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng)5、主次診斷選擇錯(cuò)誤6、出院次要診斷中有重要遺漏7、出院診斷名稱填寫不全8、診斷未按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（icd10）進(jìn)行正確分類9、診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫10、入出院情況填寫錯(cuò)誤或遺漏11、有病理報(bào)告，主要

7、病理診斷未填寫或填寫不全12、藥物過(guò)敏空白或填寫有錯(cuò)誤13、hbs-ab填寫錯(cuò)誤或漏填14、hcv-ab填寫錯(cuò)誤或漏填15、hiv-ab填寫錯(cuò)誤或漏填16、血型填寫錯(cuò)誤17、血型漏填18、輸血品種或輸血量填寫錯(cuò)誤或漏填19、輸血反應(yīng)填寫錯(cuò)誤或漏填20、搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫21、隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫22、麻醉方式錯(cuò)填或漏填23、切口愈合錯(cuò)填或漏填24、手術(shù)操作名稱錯(cuò)填25、手術(shù)操作名稱漏填26、手術(shù)時(shí)間錯(cuò)填或漏填27、基本項(xiàng)目空白或填寫不全28、醫(yī)院感染錯(cuò)填或未填29、損傷和中毒的外部原因錯(cuò)填或未填30、首頁(yè)無(wú)主治醫(yī)師簽名31、首頁(yè)無(wú)科主任、主（副主）任醫(yī)師簽名32、

8、傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）5分5分單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）3分2分/項(xiàng)2分/項(xiàng)2分/項(xiàng)1分/項(xiàng)2分/項(xiàng)2分2分2分2分5分單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）2分2分2分1分0.5分2分1分/項(xiàng)5分/項(xiàng)2分/項(xiàng)1分/項(xiàng)3分/項(xiàng)5分2分2分2分/項(xiàng)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）入院記錄20分1、主訴要突出病人主要癥狀+部位+時(shí)間，概括準(zhǔn)確、描述清楚。2、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)本次疾?。?）起病情況：起病時(shí)間、緩急、有無(wú)發(fā)病原因和誘因。（2）主要發(fā)病癥狀、發(fā)生的部位、性質(zhì)、1、無(wú)入院記錄（入院24小時(shí)以上）2、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時(shí)完成。3、由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄。4、無(wú)主訴

9、5、主訴描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史不符6、現(xiàn)病史陳述者未填或無(wú)完全民事行為單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）5分2分/項(xiàng)入院記錄20分程度及病情變化的發(fā)展情況。（3）伴隨發(fā)病癥狀：發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)、病情進(jìn)展情況與主要癥狀的關(guān)系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽(yáng)性癥狀。（4）診治經(jīng)過(guò)：曾作過(guò)何種特殊檢查、診斷、治療以及結(jié)果、療效。（5）一般情況：如精神、飲食、睡眠、大小便等。（6）描述必須符合規(guī)范性語(yǔ)言要求。內(nèi)容完整要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。3、既往史：包括與本病有關(guān)的各種過(guò)去病史（含過(guò)敏史、各種手術(shù)史、預(yù)防接種史等）以及診治情況、平時(shí)健康

10、狀況。4、個(gè)人史：與本病有關(guān)的出生、經(jīng)歷、職業(yè)、生活習(xí)慣、嗜好、接觸過(guò)敏史?；橐鍪罚ㄅ∪藨?yīng)有月經(jīng)史，已婚者應(yīng)有婚育史）。5、家族史：與本病有關(guān)的遺傳史。主要親屬成員的健康狀況。6、體格檢查：項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄；有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。特別對(duì)診斷有關(guān)的陽(yáng)性體征和陰性體征要有記錄。7、入院記錄必須有上級(jí)醫(yī)師（包括住院總醫(yī)師以上）檢查修改，簽名。首次上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）查房發(fā)現(xiàn)入院記錄與查房?jī)?nèi)容有差異，主治醫(yī)師應(yīng)在入院記錄中修正并簽名。8、入院診斷：(1)主要診斷（病因、解剖、病理生理）。(2)次要診斷（包括并發(fā)癥）。(3)待診或診斷不肯定者應(yīng)有修正診斷。(4)診斷明確時(shí)，可無(wú)修正診

11、斷。 9、診療計(jì)劃：根據(jù)診斷訂出進(jìn)一步檢查計(jì)劃，并提出主要治療方案（治療原則、主要措施、主要藥物等）。10、再次入院記錄注明本次住能力的患者填寫為病史陳述者7、現(xiàn)病史中主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過(guò)程描述不清或起病時(shí)間與主訴不一致、發(fā)病原因、誘因記述不清楚或有缺陷。8、發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細(xì)9、無(wú)與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料10、無(wú)既住史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠11、無(wú)個(gè)人史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠12、無(wú)婚育史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠13、無(wú)家族史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠14、兒童患者無(wú)嬰幼兒喂養(yǎng)史和

12、生長(zhǎng)發(fā)育史15、無(wú)體格檢查或查體遺漏主要陽(yáng)性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征16、查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng)，或表格病歷漏填項(xiàng)或錯(cuò)填項(xiàng)。17、無(wú)?？茩z查或?qū)？茩z查記錄內(nèi)容有缺欠18、入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準(zhǔn)確19、無(wú)入院初步診斷20、入院初步診斷有更改而無(wú)修正診斷或修正診斷錯(cuò)誤21、入院初步診斷、修正診斷書寫不全或修正診斷無(wú)簽名及日期22、入院初步診斷主次順序錯(cuò)誤或次要診斷有重要遺漏23、低年級(jí)住院醫(yī)生未按規(guī)定書寫入院病歷24、入院記錄無(wú)書寫醫(yī)師簽名25、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師書寫的入院記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師審簽及日期1分3分/項(xiàng)2分3分/項(xiàng)2分/項(xiàng)2分/項(xiàng)2分/項(xiàng)

13、2分/項(xiàng)2分/項(xiàng)4分/項(xiàng)2分/項(xiàng)3分/項(xiàng)2分/項(xiàng)5分4分/項(xiàng)2分/項(xiàng)2分/項(xiàng)2分/項(xiàng)5分5分入院記錄院次數(shù)，按再次入院記錄要求書寫。11、表格式入院記錄內(nèi)容必須完整，不得遺漏。病程記錄25分1、首次病程記錄突出病歷特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃。2、日常病程記錄應(yīng)及時(shí)記錄病情發(fā)展和變化（主要癥狀和體征）的分析判斷，處理措施及治療效果等。危急重病人隨時(shí)記錄，一般病人每天或隔日記錄一次；病情穩(wěn)定慢性病人每周記錄2次。凡下病危通知病人，每日均應(yīng)有記錄，危重病人或病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。3、病程記錄及時(shí)記錄各種檢查結(jié)果的分析處理及診治意見。4、重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其

14、理由要有記錄。5、有創(chuàng)檢查與治療應(yīng)有本人或家屬簽字。各種診療操作經(jīng)過(guò)（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等）和重要操作后病人情況（注：胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等），均應(yīng)有記錄。6、入院三天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)生意見，病程記錄要及時(shí)反映上級(jí)醫(yī)師查房和會(huì)診醫(yī)師的意見，包括對(duì)病情的分析，對(duì)診斷治療及預(yù)后的具體意見），能反映三級(jí)醫(yī)師查房意見。7、長(zhǎng)期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。8、治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理。9、更改重要醫(yī)囑要記錄原1、未能在規(guī)定時(shí)間（8小時(shí)）內(nèi)完成首次病程記錄2、未能在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄3、首次病程記錄無(wú)病

15、例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計(jì)劃4、入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄（單獨(dú)寫一行“主治醫(yī)師查房錄”）5、診療計(jì)劃不全面、不具體6、病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成病程記錄7、重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬告知8、病程記錄中對(duì)病情變化無(wú)分析判斷或無(wú)具體處理意見9、重要的治療措施未記錄或記錄不全10、病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析11、無(wú)重要輔助檢查記錄或無(wú)對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見或檢查不當(dāng)12、重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善13、未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明14、抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南15、修改診斷時(shí)，未記錄修

16、改理由16、病危、病重、疑難病人無(wú)主任或副主任醫(yī)師或科主任查房記錄17、病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時(shí)記錄（每天至少一次，時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘）18、病重患者至少每2天記錄一次19、搶救記錄無(wú)標(biāo)題20、搶救病人無(wú)搶救記錄21、搶救記錄記述不清（病情變化情況、搶救時(shí)間及措施）或無(wú)上級(jí)醫(yī)師意見及參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)22、死亡病人無(wú)死亡病例討論記錄23、死亡討論無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、無(wú)參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）3分5分/項(xiàng)4分/項(xiàng)3分/項(xiàng)3分/項(xiàng)3分/項(xiàng)3分/項(xiàng)3分/項(xiàng)5分/項(xiàng)2分/項(xiàng)

17、2分/項(xiàng)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）2分/項(xiàng)2分/項(xiàng)單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）5分/項(xiàng)5分3分/項(xiàng)病程記錄25分因。10、重要記錄診治過(guò)程中向患者及家屬交待的內(nèi)容及他們的意愿。11、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、會(huì)診記錄填寫完整。12、新診斷的確定或原診斷的修改，說(shuō)明理由并記錄。13、有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人（如：輸血、放療、化療有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書記錄。14、有搶救醫(yī)囑時(shí)應(yīng)有搶救記錄。15、自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人、委托人或家屬的簽名。16、死亡病歷有按時(shí)間記錄的搶救經(jīng)過(guò)記錄（包括何級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)參加搶救）及死亡討論綜合意見。24、實(shí)習(xí)醫(yī)

18、務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無(wú)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名25、無(wú)交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成26、交（接）班記錄未按規(guī)定書寫27、轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄28、無(wú)階段小結(jié)29、階段小結(jié)未按規(guī)定書寫30、會(huì)診病人無(wú)會(huì)診記錄（會(huì)診單）31、會(huì)診記錄（會(huì)診單）未按規(guī)定書寫32、輸血病人無(wú)輸血同意書或無(wú)簽名33、輸血病人無(wú)輸血記錄34、無(wú)特殊檢查、特殊治療同意書35、無(wú)特殊檢查、特殊治療記錄36、自動(dòng)出院、放棄治療或放棄搶救者無(wú)記錄及患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽字37、未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽字3

19、8、無(wú)出院前一天記錄39、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格證書和執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師書寫的病程記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師審簽40、無(wú)臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)知情同意書單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）2分/項(xiàng)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）5分/項(xiàng)2分/項(xiàng)5/次2分/項(xiàng)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）3分/項(xiàng)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）3分/項(xiàng)5分/項(xiàng)2分2分2分/項(xiàng)單項(xiàng)否決乙級(jí)手術(shù)相關(guān)記錄10分1、術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論；手術(shù)報(bào)告單要有主治醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者在術(shù)后及時(shí)完成。術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要及時(shí)完成。2、術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者

20、或主治醫(yī)師的查房記錄。1、手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)2、病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論3、無(wú)手術(shù)同意書或無(wú)簽名4、無(wú)麻醉同意書或無(wú)簽名5、無(wú)術(shù)前一天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄6、無(wú)術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄7、無(wú)術(shù)前麻醉醫(yī)生查看病人記錄或記錄有缺欠8、無(wú)術(shù)后麻醉醫(yī)生查看病人的記錄或記錄有缺欠9、無(wú)麻醉記錄單10、麻醉記錄描述不清、缺項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤11、無(wú)手術(shù)記錄12、手術(shù)記錄描述不清、缺項(xiàng)或記錄內(nèi)5分單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷2分5分5分5分單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）5分/項(xiàng)單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）手術(shù)相關(guān)記錄10分容錯(cuò)誤13、24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄14、手術(shù)記錄

21、無(wú)第一手術(shù)者簽名15、無(wú)術(shù)后首次病程記錄16、術(shù)后三天無(wú)連續(xù)病程記錄17、無(wú)術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄18、無(wú)按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過(guò)審批或授權(quán)的記錄（按重大手術(shù)審批制度、新手術(shù)準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定）5分/項(xiàng)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）5分5分3分3分單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）上級(jí)醫(yī)師查房記錄10分1、首次查房要求48小時(shí)內(nèi)完成；病危病人當(dāng)天、病重病人第二天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。2、病危病人當(dāng)天、病重病人48小時(shí)內(nèi)、病情穩(wěn)定病人七天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。1、入院48小時(shí)以上無(wú)副主任（主任）醫(yī)師以上的醫(yī)師首次查房記錄2、上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)劃3、入院一周內(nèi)

22、無(wú)主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄4、上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)病情分析或欠缺、無(wú)診療意見5、上級(jí)醫(yī)師查房意見記錄不全6、未寫明上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計(jì)劃未執(zhí)行的原因7、確診困難或療效不佳病例無(wú)疑難病例討論8、上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)本人審閱及簽名9、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容未體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展5分3分3分3分2分/項(xiàng)2分5分3分5分出院記錄10分1、出院記錄或死亡記錄要簡(jiǎn)要記錄入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑2、出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時(shí)間、減藥、停藥等注意事項(xiàng)。1、出院病人無(wú)出院記錄2、死亡病人無(wú)死亡記錄3、患者入院不足24小時(shí)出院的無(wú)24小時(shí)入出院記錄4

23、、患者入院不足24小時(shí)死亡的無(wú)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄5、產(chǎn)科無(wú)嬰兒出院記錄、無(wú)新生兒腳印取樣及性別錯(cuò)誤6、出院或死亡記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全7、出院記錄無(wú)醫(yī)師簽名或上級(jí)醫(yī)師審簽8、無(wú)入院主訴9、無(wú)入院時(shí)主要癥狀或陽(yáng)性體征或重要的陰性體征10、無(wú)入院診斷11、無(wú)與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果12、無(wú)主要診治經(jīng)過(guò)13、治療經(jīng)過(guò)不詳細(xì)（無(wú)主要藥品名稱或名稱寫錯(cuò)、無(wú)用藥劑量、給藥途徑、單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）2分5分/項(xiàng)3分3分2分2分/項(xiàng)4分出院記錄10分用藥時(shí)間等）14、無(wú)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸15、無(wú)出院時(shí)病人的癥狀和體征16、無(wú)出

24、院診斷17、出院診斷填寫錯(cuò)誤18、無(wú)出院醫(yī)囑19、出院帶藥不詳細(xì)（無(wú)藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間或藥名、劑量寫錯(cuò)）20、出院或死亡記錄未在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成的。21、死亡記錄中死亡時(shí)間未具體到分或與醫(yī)囑體溫單不符2分/項(xiàng)2分2分5分3分3分2分/項(xiàng)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）2分輔助檢查5分1、住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。2、腫瘤病人應(yīng)有病理報(bào)告單。1、無(wú)住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告2、凡做病檢者無(wú)病理報(bào)告3、病歷中已記錄的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果但無(wú)報(bào)告單4、報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記5、無(wú)輸血前相關(guān)檢查結(jié)果6、檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單病人基本信息

25、錯(cuò)誤7、住院48小時(shí)以上缺血、尿常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）5分1分/項(xiàng)2分/項(xiàng)1分/項(xiàng)5分/項(xiàng)2分醫(yī)囑及病歷書寫10分1、字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字，自創(chuàng)字，外文拼寫、縮寫正確清楚，不允許有任何涂改。2、病史、病程記錄語(yǔ)言通順、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)正確。3、各種檢查單填寫完整（包括姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、診斷、病歷號(hào)、日期、項(xiàng)目、簽名等病人基本信息）4、各種簽名要清楚能辨認(rèn)。5、體溫單填寫真實(shí)完整，點(diǎn)線整齊。6、病人護(hù)理記錄單要真實(shí)及時(shí)記錄病情變化、治療、護(hù)理措施及效果。7、醫(yī)囑抄寫準(zhǔn)確，字跡清楚。8、重復(fù)拷貝打印病歷，要符合有關(guān)規(guī)定。1、在病歷中摹仿或代替他人簽名2、篡改、偽造病歷3、違規(guī)涂改病歷4

26、、病歷中字跡潦草難認(rèn)或關(guān)鍵字無(wú)法辨認(rèn)5、病歷中有錯(cuò)別字6、病歷續(xù)頁(yè)無(wú)姓名、住院號(hào)、頁(yè)碼號(hào)7、醫(yī)師簽名不全或簽名無(wú)法辨認(rèn)8、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范9、藥物名稱、劑量書寫錯(cuò)誤10、醫(yī)囑書寫漏項(xiàng)或涂改11、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)囑無(wú)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員簽名12、輔助檢驗(yàn)、檢查結(jié)果抄寫錯(cuò)誤13、送檢單填寫錯(cuò)誤或缺項(xiàng)14、病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁(yè)面破損）15、無(wú)整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整16、因病歷書寫錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療事故17、因病歷書寫錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療糾紛單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）3分/項(xiàng)1分/項(xiàng)2分/項(xiàng)2分/項(xiàng)2分/項(xiàng)5分/項(xiàng)3分/項(xiàng)單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）2分

27、/項(xiàng)3分/項(xiàng)2分/項(xiàng)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）附2：病案首頁(yè)填寫要求一、凡欄目中有“”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字，欄目中沒有可填內(nèi)容的填寫“-”。二、醫(yī)療付款方式分為：1.社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.公費(fèi)醫(yī)療；3.大病統(tǒng)籌；4.商業(yè)保險(xiǎn)；5.自費(fèi)醫(yī)療；6.其他。應(yīng)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。三、職業(yè)須填寫具體的工作類別，如公務(wù)員，公司職員，教師，記者、煤礦工人，農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫工人。四、身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院病人入院時(shí)要如實(shí)填寫身份證號(hào)。五、工作單位及地址：指就診時(shí)病人的工作單位及地址。六、戶口地址：按戶口所在地填寫。七、轉(zhuǎn)科科別：如果超

28、過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”連接表示。八、實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算1天。如2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。九、門（急）診診斷，指病人在住院前由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。十、入院時(shí)情況：1.危：治病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即搶救的。2.重：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒、意外損傷等，須立刻明確診斷和治療的。3.一般：指除危、重情況以外的其他情況。十一、入院診斷：指病人入院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。十二、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。十三、出院診斷：指出院時(shí)醫(yī)生所做的最后診斷。1.主要診斷：指

29、本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力量最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷置產(chǎn)課的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：支出主要診斷及院內(nèi)感染名稱（診斷）外的其他診斷。十四、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)還要在醫(yī)院感染欄目中重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012號(hào)）執(zhí)行。十五、病理診斷：指各項(xiàng)活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。十六、損傷、中毒的外部原因：

30、指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服青霉素。不可以籠統(tǒng)填寫為車禍、外傷等。十七、治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。但疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只記為好轉(zhuǎn)，如肝癌切除術(shù)、胃畢式切除術(shù)。如疾病癥狀消失，功能只受到輕微損害，仍可記為治愈，如胃（息肉）病損切除術(shù)。十八、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。十九、未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無(wú)變化）或惡化。二十、死亡：包括未辦理入院手續(xù)而實(shí)際上已收入院的死亡者。二十一、其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人。二十二、icd-10：指國(guó)際疾病