知情談話制度.doc

1、病情告知、談話、簽字制度診療知情同意是患者行使有關(guān)知情權(quán)、 選擇權(quán)的具體體現(xiàn)， 也是 醫(yī)務(wù)人員依法告知的責(zé)任和義務(wù)。 為切實(shí)貫徹和落實(shí)此項(xiàng)制度， 規(guī)定 如下：一、72小時(shí)談話制度1、主要指非手術(shù)病人自入院當(dāng)天后 72 小時(shí)內(nèi)， 經(jīng)管醫(yī)師必須與 患者進(jìn)行一次病情、 診療措施的告知同意談話， 并以書面的形式記錄 在病程錄中。2、記錄內(nèi)容包括：患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結(jié) 果、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的診療措施、 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、重要或主要藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本 人或家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)，讓患方閱后簽名，醫(yī)師簽名，談話日期等。二、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度1、手術(shù)

2、前由主刀醫(yī)師同患者或授權(quán)委托人進(jìn)行術(shù)前談話，應(yīng)詳 細(xì)交待術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案、危險(xiǎn)性、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā) 生的并發(fā)癥、預(yù)后以及術(shù)前準(zhǔn)備、防范措施等進(jìn)行說明和解釋，尤其 對重 大、疑難手術(shù)應(yīng)預(yù)警告知可能造成的醫(yī)療技術(shù)損害。在患者或 其授權(quán)委托人充分了解病情、 風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后以及醫(yī)師所采取的防范措施 后，由患者或其授權(quán)委托人和主刀醫(yī)師共同簽署手術(shù)知情同意書。 外 院專家 來院主刀手術(shù)，原則上應(yīng)由外院專家同患方進(jìn)行術(shù)前談話， 特殊情況下可由第一助手（本院醫(yī)師）進(jìn)行術(shù)前談話。2、手術(shù)進(jìn)行過程中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術(shù)方案， 必須及時(shí)與患者家屬解釋說明， 征求其意見； 談話內(nèi)容必須在病歷上 有

3、記載，并有患方代表簽字，并應(yīng)及時(shí)向科主任和上級醫(yī)師匯報(bào)。3、為搶救病人生命而緊急施行手術(shù)治療時(shí)，在法定代理人或近 親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下， 由醫(yī)務(wù)科或總值班簽字后施行 手術(shù)。 4、手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成，必須有主刀醫(yī)師簽 名；術(shù)后首次病程記錄必須在術(shù)后即時(shí)完成。 手術(shù)后經(jīng)治醫(yī)師就手術(shù) 經(jīng)過、術(shù) 中所見、術(shù)中診斷、術(shù)后處理措施、術(shù)后可能的并發(fā)癥及 防范措施、 注意事項(xiàng)等向患者或其家屬交代清楚， 談話內(nèi)容在術(shù)后首 次病程錄中記錄，并讓患方閱后簽字。三、麻醉術(shù)前談話制度需麻醉的手術(shù)病人， 在術(shù)前應(yīng)由施麻醉者進(jìn)行麻醉前談話。 內(nèi)容 包括術(shù)前診斷、擬施麻醉名稱及方式、 術(shù)中或術(shù)后

4、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、 麻醉風(fēng)險(xiǎn)及防范措施等，讓患方閱后在麻醉知情同意書上簽字。四、特殊檢查（治療）知情同意制度 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前， 經(jīng)治醫(yī)師向患者或其授權(quán)委托人告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情 況，并由患者或其授權(quán)委托人簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容 包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、 目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、 注意事項(xiàng)及防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指 具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：1、有一定損傷或危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療（如 組織活檢、 各種穿刺、 各種內(nèi)窺鏡等檢查和腫瘤化療、放療、介入 治療等） 。2、由于患

5、者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果 的危險(xiǎn)的檢查和治療。3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療。4、費(fèi)用對患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。五、輸血談話制度 1輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生必須與患者或家屬談話。告知：（1）患者病況需要輸血治療；（2）輸血可能發(fā)生不良反應(yīng)；（3）存在經(jīng)血液傳播疾病的可能性。2為避免發(fā)生上述情況，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)動(dòng)員患者在可能情況下自 身輸血或家屬、親友獻(xiàn)血互助。3凡異體血液輸注需征得患者及其家屬同意，并簽訂輸血同意 書后方能實(shí)施輸血。4輸血治療同意書必須與病歷同時(shí)存檔。六、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知制度1、凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前要完成必要地檢查，盡可能明確 診斷，嚴(yán)格

6、掌握手術(shù)指征。2、凡施行重大手術(shù)、復(fù)雜疑難手術(shù)、危險(xiǎn)性較大手術(shù)，診斷未 明確的探查手術(shù) (急癥例外 )以及新開展的手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論， 由科主任或病區(qū)主任主持， 經(jīng)管醫(yī)師書寫術(shù)前討論記錄， 并且主治醫(yī) 師簽字。術(shù)前討論以進(jìn)一步明確診斷、 手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、 步驟、 麻醉及術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的問題及其對策， 確定術(shù)者和助手。 一般手 術(shù)由經(jīng)管醫(yī)師書寫術(shù)前小結(jié)。3、手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：原則上是逐級審批。(1) 、住院醫(yī)師主持手術(shù)，由主治醫(yī)師審批。(2) 、主治醫(yī)師主持手術(shù)， 由副主任醫(yī)師、 主任醫(yī)師、 科主任審批。(3) 、重大手術(shù)、復(fù)雜疑難手術(shù)、新開展的大手術(shù)；由主治醫(yī)師提 出報(bào)告，經(jīng)科主任審定

7、，報(bào)醫(yī)務(wù)科請求院長審批。(4) 、一般急癥，需進(jìn)行手術(shù)者， 由當(dāng)班二線醫(yī)師批準(zhǔn)。 疑難重癥， 須報(bào)告主任批準(zhǔn)。(5) 、審批者， 應(yīng)按手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審批， 如遇特殊情況需超過 標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)請示科主任同意后方可執(zhí)行。 否則發(fā)生問題由審批者負(fù)責(zé)。 未經(jīng)審批自行決定者，由本人承擔(dān)責(zé)任。4、手術(shù)分級規(guī)定：一般分為三種。(1) 、一般手術(shù)，如闌尾摘除、疝修補(bǔ)、簡單乳房切除、急性膿胸 引流、膀胱結(jié)石、鞘膜積液、一般四肢手術(shù)、體表腫瘤、胎頭吸引器 助產(chǎn)等手術(shù)由主治醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)，由住院醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者 (實(shí)習(xí) 醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者， 必須在主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師帶領(lǐng)和指導(dǎo)下進(jìn)行 )。(2) 、重大手術(shù)，如內(nèi)臟手術(shù)、

8、 食道手術(shù)、甲狀腺、血管瘤、內(nèi)耳、 各種復(fù)雜的矯形術(shù)及移植術(shù)、 脊髓神經(jīng)手術(shù)和手術(shù)后可能導(dǎo)致病員殘 廢、影響生育者， 需經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，由主治醫(yī)師或副主 任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者或負(fù)責(zé)指導(dǎo)手術(shù)。(3) 、凡施行危險(xiǎn)性較大手術(shù)、 新開展的大手術(shù)、 診斷未明確的探 查手術(shù)，或病情危重又必須進(jìn)行手術(shù)時(shí)，除術(shù)前仔細(xì)討論外，應(yīng)由高 年主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。同時(shí)應(yīng)報(bào)院長批準(zhǔn)， 必要時(shí)請上級批準(zhǔn)。5、施行各種手術(shù)都應(yīng)與患者家屬進(jìn)行談話，說明手術(shù)目的、術(shù) 中可能發(fā)生意外及預(yù)后情況， 并做好談話錄記， 必須由病員家屬或單 位簽字同意。對于無主病人須緊急手術(shù)或緊急手術(shù)來不及征求家屬或 單位同意時(shí)

9、，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科并經(jīng)院辦公會(huì)議決定后進(jìn)行手術(shù) ，上報(bào)衛(wèi) 生局備案。6、術(shù)前的各種準(zhǔn)備工作，必須及時(shí)完成，如有脫水、休克、貧 血等不利于手術(shù)的現(xiàn)象應(yīng)先行治療， 待情況好轉(zhuǎn)后方可考慮手術(shù)， 同 時(shí)做好病員和家屬思想工作，以減少或消除不必要的顧慮。7、術(shù)者或第一助手應(yīng)在術(shù)前一日開好醫(yī)囑，并檢查手術(shù)前護(hù)理 工作的實(shí)施情況， 必要時(shí)協(xié)助手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備好特殊器械， 應(yīng)根據(jù)病 情，手術(shù)需要配好備用血。8、病員去手術(shù)前應(yīng)排尿，摘下假牙、貴重物品交護(hù)士長或家屬 代管。手術(shù)室工作人員應(yīng)熱情接待病員， 核對病員姓名、 床號、診斷、 手術(shù)、部位，爾后進(jìn)行麻醉，然后再施行手術(shù)。9、手術(shù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，如穿戴鞋帽、

10、衣褲、口罩、隔離衣和洗手及整個(gè)手術(shù)操作過程要保持無菌。10、一般情況下術(shù)者在手術(shù)過程中對病員負(fù)完全責(zé)任， 助手應(yīng)按 照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)， 發(fā)現(xiàn)不利于病員情況時(shí)， 助手可提醒術(shù)者注意， 但必須互相商討， 必要時(shí)應(yīng)請上級醫(yī)師決定。 當(dāng)手術(shù)是在上級醫(yī)師指 導(dǎo)下，由低年資醫(yī)師或進(jìn)修學(xué)習(xí)醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者時(shí)， 仍由上級醫(yī)師對病 員完全負(fù)責(zé)任，術(shù)者必須服從指導(dǎo)。11、手術(shù)操作過程中，原則上按手術(shù)前討論方案進(jìn)行，如術(shù)中病 情變化需改手術(shù)方式， 要經(jīng)上級醫(yī)師同意， 術(shù)者和助手的安排無特殊 情況不準(zhǔn)變化。12、在手術(shù)進(jìn)行的全過程中應(yīng)愛護(hù)機(jī)體組織，按解剖層次分離， 分離時(shí)要區(qū)別正常組織與病變組織， 不應(yīng)損傷手術(shù)毗鄰部位

11、的器官和 組織，止血應(yīng)徹底，操作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。13、手術(shù)中有異常發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不符， 發(fā)生意外的重要組織或 器官損傷和術(shù)者難以控制的大出血， 出現(xiàn)術(shù)者不易辯認(rèn)的解剖關(guān)系或 腫瘤侵犯鄰近器官使用手術(shù)進(jìn)行有困難， 在手術(shù)進(jìn)行的全過程中病情 急劇惡化， 或發(fā)生術(shù)者無把握處理的情況時(shí)， 均應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師 到場指導(dǎo)或參加手術(shù)進(jìn)行處理，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。14、手術(shù)過程中出現(xiàn)特別嚴(yán)重情況， 有可能危及病員生命安全時(shí)， 應(yīng)立即向科主任、醫(yī)務(wù)科、院長匯報(bào)，以便及時(shí)組織搶救處理。15、手術(shù)完畢縫合切口前 （特別是體腔和深部組織手術(shù) ），要認(rèn)真 檢查手術(shù)用藥和敷料器械 （特別是針線、刀剪、線軸及紗布等 ）是否齊 全，嚴(yán)防遺留體內(nèi)。全麻術(shù)后病人，要嚴(yán)格掌握拔管指征，確認(rèn)病情 許可后才能拔管。16、術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)作好手術(shù)記錄，密切觀察患者的病情變化， 注意術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，