國家安監(jiān)總局-河南平頂山“5·25”事故調(diào)查報告

1、國家安監(jiān)總局:河南平頂山“525”事故調(diào)查報告 xx年10月14日，國家安全監(jiān)督治理總局發(fā)布了河南平頂山“5.25”非凡重大火災(zāi)事故調(diào)查報告。以下是調(diào)查報告全文： 事故基本情況 xx年5月25日19時30分許，河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓發(fā)生非凡重大火災(zāi)事故，造成39人死亡、6人受傷，過火面積745.8平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失2064.5萬元。 事故發(fā)生經(jīng)過 5月25日19時30分許，康樂園老年公寓不能自理區(qū)女護(hù)工趙紅霞、龔改新在起火建筑西門口外聊天，忽然聽到西北角屋內(nèi)傳出異常聲響，兩人迅速進(jìn)屋，發(fā)現(xiàn)建筑內(nèi)西墻處的立式空調(diào)以上墻面及頂棚區(qū)域已經(jīng)著火燃燒。趙紅霞立即大聲呼喊救火并進(jìn)入房間拉起西

2、墻側(cè)輪椅上的兩位老人往室外跑，再次返回救人時，火勢已大，自己被燒傷，龔改新向外呼喊求助。 不能自理區(qū)男護(hù)工石勝利、常玉卿，馬金德(范花枝的丈夫)，消防主管孔繁陽和半自理區(qū)女護(hù)工石莉等聽到呼喊求救后，先后到場施救，從起火建筑內(nèi)救出13名老人，范花枝組織其他區(qū)域人員疏散。在此期間，范花枝、孔繁陽發(fā)現(xiàn)起火后先后撥打119電話報警。 19時34分04秒，魯山縣消防大隊接到報警后，迅速調(diào)集大隊5輛消防車、20名官兵趕赴現(xiàn)場，19時45分消防車到達(dá)現(xiàn)場，起火建筑已處于猛烈燃燒狀態(tài)，并發(fā)生部分坍塌。消防大隊指揮員及時通知轄區(qū)兩個企業(yè)專職消防隊2輛水罐消防車、14名隊員到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場協(xié)助救援?，F(xiàn)場成立4個滅火組

3、壓制火勢、控制蔓延、掩護(hù)救人，2個搜救組搜救被困人員。20時10分現(xiàn)場火勢得到控制，同時指揮員向平頂山市消防支隊指揮中心報告火災(zāi)情況。20時20分明火被撲滅。截至5月26日6時10分，指揮部先后組織7次對現(xiàn)場細(xì)致搜救，在確認(rèn)搜救到人數(shù)與有關(guān)部門提供現(xiàn)場被困人數(shù)相吻合的情況下，結(jié)束現(xiàn)場救援。 事故原因 (一)直接原因 老年公寓不能自理區(qū)西北角房間西墻及其對應(yīng)吊頂內(nèi)，給電視機供電的電器線路接觸不良發(fā)熱，高溫引燃四周的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災(zāi)。 造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板(聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性)，且

4、吊頂空間整體貫通，加劇火勢迅速蔓延并猛烈燃燒，導(dǎo)致整體建筑短時間內(nèi)垮塌損毀;不能自理區(qū)老人無自主活動能力，無法及時自救造成重大人員傷亡。 (二)間接原因 1.康樂園老年公寓違規(guī)建設(shè)運營，治理不規(guī)范，安全隱患長期存在。 (1)違法違規(guī)建設(shè)、運營。康樂園老年公寓發(fā)生火災(zāi)建筑沒有經(jīng)過規(guī)劃、立項、設(shè)計、審批、驗收，使用無資質(zhì)施工隊;違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線;未按照國家強制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)老年人建筑設(shè)計規(guī)范(jgj122-99)要求在床頭設(shè)置呼叫對講系統(tǒng)，不能自理區(qū)配置護(hù)工不足。 (2)日常治理不規(guī)范，消防安全防范意識淡薄。 2.地方民政部門違規(guī)審批許可，行業(yè)監(jiān)管不到位。 (1)魯山縣民政局

5、日常監(jiān)管不到位，違規(guī)審批許可。一是日常安全監(jiān)管不到位。魯山縣民政局每半年對康樂園老年公寓檢查一次，從未發(fā)現(xiàn)其使用違規(guī)彩鋼板擴建經(jīng)營、安全組織治理缺失等問題。二是違規(guī)審批許可。魯山縣民政局未按照相關(guān)審批程序和安全排查規(guī)定，違規(guī)給康樂園老年公寓換發(fā)了許可證。 (2)平頂山市民政局違規(guī)批準(zhǔn)康樂園老年公寓設(shè)置，貫徹落實法規(guī)政策不到位。一是違規(guī)批準(zhǔn)康樂園老年公寓設(shè)置。二是安全監(jiān)管工作指導(dǎo)督促不到位。xx年以來組織開展的多次社會福利機構(gòu)及養(yǎng)老機構(gòu)安全檢查中，重部署通知，輕檢查落實，指導(dǎo)督促不到位，沒有發(fā)現(xiàn)康樂園老年公寓存在的安全隱患并督促其整改。 (3)河南省民政廳督促落實法規(guī)政策不到位，指導(dǎo)下級安全治理

6、工作不到位。 3.地方公安消防部門落實消防法規(guī)政策不到位，消防監(jiān)管不力。 4.地方國土、規(guī)劃、建設(shè)部門執(zhí)法監(jiān)督工作不力，履行職責(zé)不到位。 5.地方政府安全生產(chǎn)屬地責(zé)任落實不到位。 (1)魯山縣琴臺街道辦事處貫徹落實國家有關(guān)法規(guī)政策不到位，屬地監(jiān)管不力。對康樂園老年公寓的屬地監(jiān)管職責(zé)推諉扯皮、失控漏管，沒有履行屬地監(jiān)管職責(zé)。琴臺街道辦事處民政所貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)不到位，未落實縣民政部門對養(yǎng)老機構(gòu)仔細(xì)開展安全檢查的工作要求。 (2)魯山縣委、縣政府貫徹落實國家民政、公安消防等法規(guī)政策不到位，履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位。對養(yǎng)老機構(gòu)等安全監(jiān)管工作不重視，未能有效督促指導(dǎo)民政、公安、消防、國土

7、、規(guī)劃、住建等部門嚴(yán)格履行有關(guān)職責(zé)，對相關(guān)部門執(zhí)法監(jiān)督檢查不到位、違規(guī)行政審批等情況未能及時檢查發(fā)現(xiàn)并予以糾正，消防安全專項治理工作不深化徹底，對康樂園老年公寓長期存在的事故隱患和安全治理混亂未及時發(fā)現(xiàn)并督促整改等問題失察。 (3)平頂山市政府督促指導(dǎo)下級政府和有關(guān)部門貫徹落實國家及河南省民政、公安消防等法規(guī)政策不到位，督促指導(dǎo)安全工作不力。在落實國家和河南省民政、公安消防專項檢查、工作部署方面不扎實，督促檢查不到位，對監(jiān)管部門專項檢查流于形式的問題失察。對養(yǎng)老機構(gòu)等安全監(jiān)督治理工作不重視。 事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，河南平頂山“5?25”非凡重大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 事故人員及責(zé)任單

8、位的處理 (一)司法機關(guān)已采取措施人員(31人) 其中包括康樂園老年公寓法定代表人范花枝、魯山縣民政局原局長劉大鋼、魯山縣公安消防大隊大隊長梁凱等31人已被司法機關(guān)采取措施。 (二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員(27人) 調(diào)查報告中提出了責(zé)任人和責(zé)任單位的行政處理建議，國務(wù)院同意了調(diào)查報告中的處理建議，對平頂山市市長張國偉、河南省民政廳廳長馮昕、魯山縣委書記李留軍等27名地方黨委、政府及有關(guān)部門工作人員給予相應(yīng)黨紀(jì)、政紀(jì)處分。 防范措施 (一)落實企業(yè)主體責(zé)任和政府部門安全監(jiān)管責(zé)任 河南省和平頂山市要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全進(jìn)展理念，始終堅守“進(jìn)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建

9、立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實屬地監(jiān)管，實現(xiàn)責(zé)任體系“五級五覆蓋”。 要規(guī)范行業(yè)治理部門的安全監(jiān)管職責(zé)，非凡是涉及多個部門監(jiān)管的行業(yè)領(lǐng)域，按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，明確、細(xì)化安全監(jiān)管職責(zé)分工，消除責(zé)任死角和盲區(qū)。 要督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全治理到位、應(yīng)急救援到位。 (二)加強養(yǎng)老機構(gòu)安全治理 河南省各級民政部門要落實老年人權(quán)益保障法等法律法規(guī)要求，指導(dǎo)養(yǎng)老機構(gòu)建立健全安全、消防等規(guī)章制度，做好老年人安全保障工作。要按照實施許可權(quán)限，建立養(yǎng)老機構(gòu)評估制度，加強對養(yǎng)老機構(gòu)的監(jiān)督檢查，及時糾正養(yǎng)老機構(gòu)治理中

10、的違法違規(guī)行為。民政部門支配的福彩公益金補助民政服務(wù)機構(gòu)建設(shè)項目，要優(yōu)先支持安全設(shè)施建設(shè)。養(yǎng)老機構(gòu)因變更或終止等原因暫停、終止服務(wù)的，民政部門應(yīng)當(dāng)督促養(yǎng)老機構(gòu)制定實施老年人安置方案，并及時為其妥當(dāng)安置老年人提供幫忙。 (三)加大對民辦養(yǎng)老機構(gòu)的政策扶持 (四)加強消防安全日常監(jiān)督檢查 河南省各級公安消防部門要依法履行對消防重點單位日常監(jiān)督檢查職責(zé)，切實加強日常監(jiān)督檢查工作，尤其對幼兒園、學(xué)校、養(yǎng)老院等人員密集場所的消防安全隱患排查，要嚴(yán)格做到全覆蓋、零容忍。嚴(yán)厲查處消防設(shè)計審核、消防驗收和消防安全檢查不合格的單位，提請政府果斷拆除違規(guī)易燃建筑，推動消防安全主體責(zé)任嚴(yán)格落實。 縣級公安機關(guān)要加強

11、對消防大隊和公安派出所的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，保證消防安全工作無縫銜接。加強對派出所等一線民警消防法規(guī)和業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)，切實提高發(fā)現(xiàn)隱患、消除隱患的能力和水平。 (五)嚴(yán)格養(yǎng)老機構(gòu)等人員密集場所的消防安全整治 河南省各地區(qū)要定期組織開展對養(yǎng)老機構(gòu)等人員密集場所的安全隱患排查，對違規(guī)使用聚苯乙烯、聚氨酯等保溫隔熱材料、建筑達(dá)不到耐火等級要求的，要嚴(yán)格按照建筑設(shè)計防火規(guī)范(gb 50016-xx)、養(yǎng)老設(shè)施建筑設(shè)計規(guī)范(gb 50867-xx)等國家標(biāo)準(zhǔn)，限期整改，保證建筑符合防火安全規(guī)定;對防火、用電等治理制度不健全、不符合規(guī)范的，無應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急演練不落實的，許可審批手續(xù)不全的，要果斷予以整改。各類養(yǎng)老機構(gòu)等人員密集場所要強化法律意識，制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，切實落實安全治理主體責(zé)任。 (六)進(jìn)一步加大對違法違規(guī)經(jīng)營和失職瀆職行為的查處力度 各地區(qū)要仔細(xì)貫徹落實國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的通知(國辦發(fā)xx20號)的相關(guān)要求，建立安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法機構(gòu)與公安機關(guān)和檢察機關(guān)安全生產(chǎn)案情通報機制，建立事故整改措施落實情況評估制度，仔細(xì)組織評估工作，依法從嚴(yán)查處違法違規(guī)經(jīng)營和失職瀆職行為，落實“事故原因未查清不放過，事故責(zé)任人未受到處理不放過，事故責(zé)任人和相關(guān)人員沒有受到教育不放過，未采取防范措施不放過”，切實吸取事故教訓(xùn)，筑牢安