乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷與治療現(xiàn)狀

1、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷與治療現(xiàn)狀 關(guān)鍵詞 乳腺癌；骨轉(zhuǎn)移；診治 中圖分類號(hào) r737.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a文章編號(hào)1673-7210（2008）03（b）-023-02 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，每年世界上大約有100萬婦女被診斷為乳腺癌,其中65%75%的晚期患者最終發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。發(fā)生乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的許多患者會(huì)出現(xiàn)病理性骨折及骨并發(fā)癥，且有一個(gè)較長(zhǎng)的中位存活時(shí)間(大約23年),因此嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。 1乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的特異性分子細(xì)胞學(xué)機(jī)制 乳腺癌以溶骨性轉(zhuǎn)移為主，它以骨組織的破壞吸收為特點(diǎn)，是由破骨細(xì)胞直接作用的結(jié)果。在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中，腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的因子直接或間接地作用于破骨細(xì)胞，使其聚集于腫

2、瘤細(xì)胞周圍，并被激活。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺激素相關(guān)肽（pthrp）是一種重要的破骨細(xì)胞激活因子，其主要作用機(jī)制為：骨溶解釋放生長(zhǎng)因子刺激腫瘤細(xì)胞增殖pthrp等破骨細(xì)胞激活因子通過rankl/rank激活破骨細(xì)胞骨溶解，形成的惡性循環(huán)導(dǎo)致溶骨性轉(zhuǎn)移的不斷演進(jìn)13。 2臨床癥狀 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移部位常以中軸骨為主，如骨盆、肋骨、脊椎骨、長(zhǎng)骨（股骨），而四肢較少?；颊呖沙霈F(xiàn)嚴(yán)重的疼痛、病理性骨折、脊柱變形/壓縮、脊髓壓迫等骨相關(guān)事件（sre）。 3診斷 3.1影像學(xué)檢查 骨放射性核素掃描(ect)是骨轉(zhuǎn)移初篩的診斷方法,具有靈敏度高、早期發(fā)現(xiàn)、全身成像不易漏診的優(yōu)點(diǎn),但也存在特異性較低、不易區(qū)分成骨性還

3、是溶骨性病變、也不能顯示骨破壞程度的缺點(diǎn)。mri、ct、x線是骨轉(zhuǎn)移的影像學(xué)確診檢查方法。對(duì)于ect掃描異常的患者,應(yīng)針對(duì)可疑骨轉(zhuǎn)移灶部位進(jìn)行mri、ct或x線檢查,以確診骨轉(zhuǎn)移并了解骨破壞的嚴(yán)重程度。目前pet-ct并不常規(guī)推薦用于骨轉(zhuǎn)移診斷。臨床上各種診斷方法應(yīng)該合理應(yīng)用,必要時(shí)需要通過骨活檢取得病理診斷。 3.2骨膠原代謝物 i型膠原羧基末端肽(ictp)是病理性骨質(zhì)降解的產(chǎn)物,其血液水平不受生理性骨質(zhì)降解或激素的影響,其診斷溶骨性病變的特異性及敏感性分別達(dá)91.0%、48.6%,與患者存活期密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者幾乎均肯定ictp可獨(dú)立提示惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的程度與轉(zhuǎn)移灶的動(dòng)態(tài)變化,對(duì)惡性腫

4、瘤的臨床分期、療效分析及預(yù)后判斷有重要參考意義411。而未發(fā)現(xiàn)ictp在良性疾病(除涉及骨質(zhì)破壞的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎外)患者中含量升高。因此，ictp可作為乳癌骨轉(zhuǎn)移診斷和療效監(jiān)測(cè)的良好指標(biāo)。 4治療 4.1全身性治療 4.1.1化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療選擇復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的治療方法要考慮患者腫瘤組織的激素受體狀況(er/pr)、her-2結(jié)果、年齡、月經(jīng)狀態(tài)以及疾病進(jìn)展是否緩慢。原則上，疾病進(jìn)展緩慢的激素反應(yīng)性乳腺癌患者可以首選內(nèi)分泌治療,疾病進(jìn)展迅速的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者應(yīng)首選化療,而her-2過表達(dá)的患者可以考慮單用或聯(lián)用曲妥珠單抗治療。 4.1.2雙膦酸類藥物的臨床應(yīng)用雙膦酸鹽是焦膦酸鹽分子的穩(wěn)

5、定類似的物。它可以抑制破骨細(xì)胞成熟、功能及其在骨質(zhì)吸收部位的聚集，抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、浸潤(rùn)和黏附于骨基質(zhì)。由于雙膦酸鹽化學(xué)結(jié)構(gòu)中與中心碳原子連接的側(cè)鏈不同，雙膦酸鹽類藥物的臨床活性和功效亦有所不同。第一代雙膦酸鹽以氯屈膦酸鹽為代表，還有羥乙雙膦酸鹽和替魯膦酸鹽，這類藥物在20世紀(jì)30年代前已進(jìn)入臨床使用。第二代是含氮的雙膦酸鹽，包括帕米膦酸二鈉、阿侖膦酸鈉，這些藥物抑制骨吸收的作用強(qiáng)于第一代藥物。第三代為具有雜環(huán)結(jié)構(gòu)的含氮雙膦酸鹽，以唑來膦酸、伊班膦酸鈉為代表，在作用強(qiáng)度和療效方面比第二代有了進(jìn)一步提高。臨床研究證實(shí)12，雙膦酸鹽可有效治療乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移。2008年美國(guó)nccn乳腺癌治療指南中已

6、指出在骨轉(zhuǎn)移患者化療和激素治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予雙膦酸鹽治療。 4.1.3 放射性核素治療放射性核素內(nèi)照射治療癌性骨痛是通過靜脈注射，將親骨性強(qiáng)、能發(fā)射 射線且半衰期適宜的放射線物質(zhì)注入體內(nèi)，使骨轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)高度選擇性的放射性核素濃聚，利用該核素不斷發(fā)射的 射線對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行照射，達(dá)到止痛和殺死腫瘤細(xì)胞的作用。目前應(yīng)用于臨床的放射性核素主要有鍶（89sr）、釤（153sm）等標(biāo)記物，國(guó)內(nèi)、外報(bào)道其總有效率達(dá) 75901315，其主要的毒副反應(yīng)為骨髓毒性，影響白細(xì)胞及血小板。 4.2局部治療 4.2.1放射治療放射治療對(duì)緩解骨轉(zhuǎn)移瘤的疼痛，減少病理性骨折的發(fā)生及減輕對(duì)脊髓壓迫產(chǎn)生的癥狀，有明顯的療

7、效，可改善生存質(zhì)量，但對(duì)延長(zhǎng)生存期作用可能不大。 4.2.2手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移外科治療可最大限度地解決腫瘤骨轉(zhuǎn)移所造成的壓迫神經(jīng)問題,并可減輕疼痛，恢復(fù)肢體功能,從而改善患者生活質(zhì)量。手術(shù)方法包括:骨損傷固定術(shù)、置換術(shù)和神經(jīng)松解術(shù)。 4.2.3介入治療在轉(zhuǎn)移的骨腫瘤中注入骨水泥，起到支撐作用，并具有控制疼痛及遏制腫瘤的作用，特別是對(duì)椎體骨，可防止腫瘤骨破壞后對(duì)脊髓及神經(jīng)根的壓迫。國(guó)內(nèi)學(xué)者1617報(bào)道總有效率達(dá)90以上。 4.2.4基因治療人骨保護(hù)素(opg)由骨髓基質(zhì)細(xì)胞和成骨細(xì)胞產(chǎn)生，能抑制破骨細(xì)胞前體的分化和成熟破骨細(xì)胞的活性。目前，應(yīng)用opg治療女性絕經(jīng)后以及過量服用糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松

8、、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移以及惡性腫瘤所致的高鈣血癥已進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)1819。但opg的確切生理功能和作用機(jī)制目前尚不清楚，尚處于實(shí)驗(yàn)室研究階段，還未進(jìn)入臨床應(yīng)用。 乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移率較高，而且超過70的患者會(huì)出現(xiàn)劇烈而持續(xù)的骨痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，采取積極有效的治療，改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存期，有重要的臨床意義。 參考文獻(xiàn) 1bekker pj,hollow d,nakan a.the effect of a single dose of sleoprolegerin in poslmenopausal womenj.j bone miner res,2001,16(2)：348-360.

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