自然人股東關(guān)聯(lián)關(guān)系調(diào)查表.

1、*股份有限公司關(guān)聯(lián)方關(guān)系調(diào)查表-自然人股東一、自然人股東基本情況調(diào)查表姓名性別出生年月國籍學歷現(xiàn)在公司任職領(lǐng)薪單位及社保繳納單位是否與公司簽訂勞動合同身份證號碼是否有境外永久居留權(quán)（如有，請?zhí)顚憞颐Q）是否是國家公務(wù)員，是否為行政事業(yè)單位的黨委委員或在行政事業(yè)單位擔任領(lǐng)導職務(wù)直接持有公司股份情況持股數(shù)量（股）持股比例（%）抵押凍結(jié)情況間接持有公司股份情況（另請?zhí)峁╅g接持股結(jié)構(gòu)圖作為本調(diào)查表附件）持有人姓名持股數(shù)量（股）（換算后）持股比例（%）（換算后）抵押凍結(jié)情況所持有的公司股份是否為自身真實享有的股權(quán)是否存在以委托、信托等方式代他人持有公司股份和其他任何通過協(xié)議或安排而存在他人利益的情形所

2、持有的公司股份是否存在質(zhì)押、保全、凍結(jié)及其他權(quán)利受限等情形，是否存在權(quán)屬糾紛或潛在糾紛與公司的其他股東、公司現(xiàn)任董事、監(jiān)事及高級管理人員是否存在親屬關(guān)系或其他關(guān)聯(lián)關(guān)系是否存在直接或間接投資或經(jīng)營與公司存在相同或相似業(yè)務(wù)的其他企業(yè)的情形是否存在尚未了結(jié)的或可預(yù)見的重大訴訟、仲裁及行政處罰案件是否存在根據(jù)公司法及其他法律、法規(guī)或規(guī)范性文件的規(guī)定、公司章程不得作為有限公司或股份有限公司股東的情形與其他股東之間是否存在關(guān)聯(lián)關(guān)系或一致行動關(guān)系是否與他人簽訂轉(zhuǎn)讓、回購或質(zhì)押所持公司股份的協(xié)議是否擔任私募投資基金管理人，是否按照證券投資基金法、私募投資基金監(jiān)督管理暫行辦法及私募投資基金管理人登記和基金備案辦

3、法（試行）等相關(guān)規(guī)定履行了登記備案程序近三年，是否存在重大違法違規(guī)行為是否存或曾存在在下列情形：（1）損害投資者合法權(quán)益和社會公共利益的重大違法行為；（2）未經(jīng)法定機關(guān)核準，擅自公開或者變相公開發(fā)行證券，或者有關(guān)違法行為雖然發(fā)生在三年前，但目前仍處于持續(xù)狀態(tài)的情形。（3）違反有關(guān)工商、稅收、環(huán)保、質(zhì)監(jiān)、勞動、海關(guān)、礦業(yè)等管理的相關(guān)法律、法規(guī)而受到行政處罰。（4）濫用股東權(quán)利損害公司或其他股東利益，濫用公司法人獨立地位和股東有限責任損害公司債權(quán)人的利益；（5）利用關(guān)聯(lián)關(guān)系損害公司利益；（6）公司設(shè)立或增資后，抽逃出資；10、是否存在投資或經(jīng)營與公司相同或相似業(yè)務(wù)的情形在外兼職單位名稱兼職職務(wù)在該

4、單位領(lǐng)薪情況兼職單位與公司的關(guān)系兼職單位的經(jīng)營范圍注：關(guān)聯(lián)關(guān)系可理解為投資參股關(guān)系或任職關(guān)系。參股：其股東身份一般以有工商登記記錄為準。代持的也予以說明。任職：擔任其董事、監(jiān)事或高級管理人員。公司：指*股份有限公司，下同。二、自然人股東對外投資或經(jīng)營其他單位情況表序號投資或經(jīng)營單位名稱注冊資本本人持股比例在投資或經(jīng)營單位任職情況投資或經(jīng)營單位的經(jīng)營范圍投資或經(jīng)營單位與公司關(guān)系1234（如無，請?zhí)顭o；如有，請?zhí)顚懢唧w的公司名稱及所任何職，下同）三、與被調(diào)查人關(guān)系密切的家庭成員有關(guān)情況調(diào)查表與被調(diào)查人關(guān)系密切的家庭成員包括：配偶、年滿18周歲的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶

5、的兄弟姐妹、子女配偶的父母。1、配偶情況調(diào)查姓名現(xiàn)任職或兼職單位名稱及職務(wù)投資單位名稱、注冊資本和持股比例投資或經(jīng)營單位的經(jīng)營范圍本人訴訟情況2、子女及其配偶情況調(diào)查姓名與被調(diào)查人關(guān)系現(xiàn)任職或兼職單位名稱及職務(wù)投資單位名稱、注冊資本和持股比例投資或經(jīng)營單位的經(jīng)營范圍本人訴訟情況3、父母及配偶的父母情況調(diào)查姓名與被調(diào)查人關(guān)系現(xiàn)任職或兼職單位名稱及職務(wù)投資單位名稱、注冊資本和持股比例投資或經(jīng)營單位的經(jīng)營范圍本人訴訟情況4、兄弟姐妹及其配偶情況調(diào)查姓名與被調(diào)查人關(guān)系現(xiàn)任職或兼職單位名稱及職務(wù)投資單位名稱、注冊資本和持股比例投資或經(jīng)營單位的經(jīng)營范圍本人訴訟情況5、配偶的兄弟姐妹情況調(diào)查姓名與被調(diào)查人關(guān)

6、系現(xiàn)任職或兼職單位名稱及職務(wù)投資單位名稱、注冊資本和持股比例投資或經(jīng)營單位的經(jīng)營范圍本人訴訟情況6、子女配偶的父母情況調(diào)查姓名與被調(diào)查人關(guān)系現(xiàn)任職或兼職單位名稱及職務(wù)投資單位名稱、注冊資本和持股比例投資或經(jīng)營單位的經(jīng)營范圍本人訴訟情況四、被調(diào)查人簡歷工作履歷（時間要連續(xù)，精確到月份）起止時間單位名稱職務(wù)及崗位工作地點備注五、其他相關(guān)說明1. 本人與公司的其他股東或公司董事、監(jiān)事、高管是否存在關(guān)聯(lián)關(guān)系？如存在，請列明具體的關(guān)系。（關(guān)聯(lián)關(guān)系，包括但不限于投資其他股東單位或者在其他股東單位任職，與其他自然人股東存在或公司董事、監(jiān)事、高管近親屬關(guān)系）本人保證在上表中所填列說明或承諾的事項均真實、準確、完整，如上表中所填列說明或承諾的事項發(fā)生變化，本人將在24小時內(nèi)書面通知公司。 簽名： *年 月 日附件：1、本人及本人近親屬的身份證復(fù)印件.2、本人及本人近親屬控股子公司現(xiàn)行有效營業(yè)執(zhí)照、國稅、地稅稅務(wù)登記證復(fù)印件。3、本人及本人近親屬控股子公司現(xiàn)行有效公司章