電梯使用登記（變更）申請表

1、電梯使用登記（變更）申請表登記機構登記日期注冊代碼更新日期*識別碼登記類別登記人員產權單位組織機構代碼產權單位地址_市_區(qū)/縣_路/街_號郵政編碼產權單位法人聯系人聯系電話使用單位組織機構代碼使用單位地址_市_區(qū)/縣_路/街_號郵政編碼使用單位法人安全管理部門安全管理人員設備使用地點_區(qū)/縣_路/街_號_(項目)應急聯絡電話設計單位組織機構代碼土建施工單位開始施工日期土建驗收單位竣工驗收編號安裝單位資質證書編號安裝日期項目負責人聯系電話檢驗機構安裝告知編號檢驗類別檢驗周期檢驗報告編號維修保養(yǎng)單位資質證書編號業(yè)務范圍有效日期資質備案編號業(yè)務主管聯系電話維保合同編號維保負責人聯系電話合同備案編號設

2、備信息制造單位資質證書編號設備類別設備名稱制造日期_年_月設備型號設備編號投用日期_年_月額定載荷_kg額定速度_m/s層站數_/_工作長度_m梯級寬度_m傾斜角_o變更項目設備變動日期承辦單位項目責任人檢驗單位檢驗報告編號 使用登記編號：注：請參照填寫說明，沒有該項目或不需要填寫的可劃“/”，不得空項。電梯使用登記申請表填寫說明1使用登記編號：使用登記證編號（編碼規(guī)則參考市質監(jiān)發(fā)2015號附件6）。2登記機構：填寫具體辦理該設備使用登記的監(jiān)察單位，如：西安市質量技術監(jiān)督局蓮湖分局； 登記日期：按受理日期填寫； 更新日期：當設備過戶、參數變更時填寫，新裝設備無需填寫。3注冊代碼：填寫該臺設備按

3、相關規(guī)定確定的注冊代碼。4識別碼:電梯用于應急救援的定位識別碼，編碼規(guī)則另行通知。5登記類別：按新裝、過戶、變更實際項目填寫；登記人員：填寫具體辦理該臺設備使用登記的監(jiān)察單位的監(jiān)察人員。1-5項及使用登記證編號為監(jiān)察機構填寫，必填。6產權單位：填寫特種設備產權單位名稱，全稱，加蓋公章。7產權單位地址：填寫產權單位的注冊地址。8產權單位法人：填寫產權單位的法定代表人姓名。9 使用單位：填寫該臺設備的使用單位名稱，全稱，加蓋公章。10使用單位地址：填寫該臺設備的使用單位的通訊地址，區(qū)（縣）后，應繼續(xù)填寫街（鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）號（村）。11安全管理部門：填寫該臺設備的使用單位負責特種設備管理的內部機構，如安技

4、處（科）。12安全管理人員：填寫該臺設備的使用單位主要負責特種設備管理人員的姓名。13設備使用地點：填寫該臺設備使用地點的詳細地址，區(qū)（縣）后，應繼續(xù)填寫街（鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）號（村）。14應急聯絡電話：填寫安全管理部門或安全管理人員的緊急聯系電話，應保證24小時接通。5-14項為使用單位填寫，除第5項外均為必填項。15設計單位：填寫設計該臺特種設備的設計單位全稱，沒有時填“/”。16土建施工單位：如需土建支撐需填寫施工單位名稱，沒有時填“/”。17土建驗收單位：對土建工程的驗收單位名稱，沒有時填“/”；竣工驗收編號：對土建工程的驗收報告編號，沒有時填“/”。18安裝單位：填寫設備安裝單位名稱；資質證書

5、編號：填寫安裝單位所取得的資格證書上的編號；安裝日期：安裝人員進場開始安裝的日期；項目負責人：該安裝項目的安全負責人姓名；安裝告知編號：安裝單位把該設備安裝行為對特種設備監(jiān)察部門進行告知的告知書編號。19檢驗機構：填寫負責現場安裝監(jiān)督檢驗的檢驗檢測機構名稱；檢驗報告編號：檢驗檢測機構對該設備出具的檢驗報告的編號；檢驗類別：檢驗檢測機構對該設備進行檢驗的類別；檢驗周期：該臺設備的法定定期檢驗周期；下次檢驗日期：該臺設備本次檢驗日期加上檢驗周期的日期，或檢驗機構確定的下次檢驗日期。18-19項針對需要現場安裝的特種設備，如不需要安裝可填“/”。20維修保養(yǎng)單位：填寫負責該臺設備維修保養(yǎng)的單位名稱；

6、資質證書編號：填寫維修保養(yǎng)單位所取得的資格證書上的編號；維保負責人：填寫維修保養(yǎng)單位的主要負責人；維保合同編號：設備使用單位與維保單位簽訂的維保合同的編號；電梯必填。21制造單位：填寫該臺設備的制造單位全稱。必填；資質證書編號：填寫該制造單位所取得的資格證書上的編號。22設備種類、設備類別、設備名稱：按特種設備目錄填寫，必填。23設備型號、設備編號、制造日期及主要性能參數：按照設備種類及類別填寫相應的性能參數，參照設備出廠合格證明的信息填寫，如與設備實際情況不符應責成制造單位對信息進行更正，必填。電梯/機電類特種設備使用登記申請材料（電梯/起重機械、場車、游樂設施、索道）序號申請材料備注1電梯

7、/機電類特種設備使用登記（變更）申請表（分局網站下載，內容機打，使用單位蓋章，產權單位和使用單位不一致的兩家蓋章，一式二份）1、第1-3項按出廠編號由小到大順序排放。2、所有復印件使用單位蓋公章。2設備出廠合格證（復印件一份，核原件）3監(jiān)督檢驗報告（結論頁復印件一份，核原件）4設備制造監(jiān)督檢驗證書，進口設備應提交型式試驗報告（僅對技術規(guī)范要求的設備，復印件一份，核原件）5使用單位的合法資質（組織機構代碼證等復印件一份）單位介紹信或法人委托書*使用單位為個人的出具身份證（復印件一份，蓋私章，核原件）6對應特種設備管理人員和操作人員的 特種設備作業(yè)人員證，“聘用記錄”頁填寫完整并蓋章復印件一份，照片頁、考試合格項目頁、聘用記錄頁雙面復印在一頁紙上，核原件7安全和節(jié)能責任承諾書（在分局領取，一式兩份，蓋章、簽字）8建立安全技術檔案承諾書（分局網站