子宮頸上皮內(nèi)瘤變134例診療體會(huì)

1、子宮頸上皮內(nèi)瘤變134例診療體會(huì) 摘要 目的：觀察和評(píng)價(jià)宮頸上皮內(nèi)瘤變(cin13級(jí))的治療和隨診情況。方法：回顧性分析20022006年我院治療宮頸病變(cin13級(jí))患者134例的臨床資料。結(jié)果：cin1級(jí)患者中接受物理治療的79例，細(xì)胞學(xué)隨診證實(shí) cin1級(jí)消退72例，另7例經(jīng)再次物理治療后6例轉(zhuǎn)陰，1例失隨訪。17例宮頸病變切除后切緣細(xì)胞學(xué)隨診，均未示異常。38例cin23級(jí)宮頸病變切除患者，35例細(xì)胞學(xué)隨診為陰性，2例持續(xù)陽(yáng)性行全子宮切除術(shù)，1例錐切后病理提示原位癌，切緣陰性，要求行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理示宮頸切緣凈，術(shù)后陰道殘端細(xì)胞學(xué)隨診均為陰性。結(jié)論：cin1級(jí)患者中接受宮頸病變

2、物理治療者與宮頸病變切除治療效果相同；宮頸錐切是治療cin23 級(jí)較好方法；宮頸細(xì)胞學(xué)隨診在宮頸病變?cè)\療中具有重要意義。 關(guān)鍵詞 cin13級(jí)；宮頸錐切術(shù)；細(xì)胞學(xué)隨診；hpv 中圖分類號(hào) r711.74 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a 文章編號(hào)1673-7210（2008）01（c）-040-02 宮頸癌是目前僅次于乳腺癌而威脅女性生命的惡性腫瘤，在婦科惡性腫瘤中居首位。隨著宮頸上皮內(nèi)瘤變（cin）患者的增多和宮頸癌的年輕化，宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷及治療愈發(fā)受到重視。目前認(rèn)為，從宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)展為宮頸癌大約需要10年的時(shí)間，這為宮頸癌的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療創(chuàng)造了時(shí)機(jī)，所以說(shuō)宮頸癌是可以預(yù)防的，是可以治愈的，關(guān)鍵在于普

3、查、早期發(fā)現(xiàn)和適當(dāng)處理。通過許多專家學(xué)者的大量研究表明，人乳頭瘤病毒（hpv）是宮頸癌的致癌病毒，hpv持續(xù)感染是宮頸癌的首要致病因素，患者的年輕化可能也與hpv 感染增加有關(guān)。所以hpv檢測(cè)及宮頸細(xì)胞學(xué)的隨診也越來(lái)越多地應(yīng)用于宮頸癌前病變的診斷、治療及隨診中。隨著宮頸脫落細(xì)胞檢查廣泛應(yīng)用于宮頸癌的人群普查、宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷和各種有效方法的治療，已使宮頸癌的治愈率大大提高，也使該病的發(fā)病率和死亡率得到了有效控制。2000年我國(guó)推出宮頸癌前病變的診斷草案，2001年，美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)(asccp) 制定了有關(guān)宮頸細(xì)胞學(xué)異常和組織學(xué)診斷的宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床處理指南。我國(guó)目前推行細(xì)胞學(xué)

4、（c）、陰道鏡（c）、組織學(xué)（h）診斷程序，并對(duì)宮頸cin提出規(guī)范化及個(gè)體化相結(jié)合的治療方案。這在宮頸癌防治中都具有重要意義。 1資料與方法 回顧性分析我院20022006年治療的宮頸上皮內(nèi)瘤變(cin13級(jí))的患者134例的臨床資料?；颊吣挲g2354歲，平均年齡為36.5歲，臨床表現(xiàn)以接觸性出血、白帶增多、腰骶部疼痛為主。 1.1 cin1級(jí)患者的資料 共96例患者，cct或tct檢查平均2.4次。67例患者合并hpv感染，占69.8；86例患者（89.6）宮頸多點(diǎn)活檢或陰道鏡檢查并活檢證實(shí)為cin1級(jí)；74例患者（77.1）行宮頸管診刮（ecc）或分段診刮，了解子宮內(nèi)膜及頸管內(nèi)病變情況。9

5、6例cin1級(jí)患者中，79例（82.3）行宮頸物理治療，平均年齡29.8歲，治療后細(xì)胞學(xué)隨診，72例轉(zhuǎn)陰性，另7例復(fù)查陽(yáng)性，陰道鏡活檢證實(shí)cin1級(jí)，再次物理治療后，6例細(xì)胞學(xué)轉(zhuǎn)陰，1例失隨訪；17例（17.7）患者因?qū)m頸中-重度糜爛、肥大、接觸性出血明顯，經(jīng)患者要求行宮頸冷刀錐切術(shù)（ckc）或?qū)m頸電切（leep）治療，術(shù)后細(xì)胞學(xué)隨診皆示切緣陰性。 1.2 cin 23級(jí)患者的臨床資料 共38例患者，平均cct或tct檢查2.8次，均宮頸多點(diǎn)活檢或經(jīng)陰道鏡下活檢組織學(xué)明確診斷。其中28例患者（73.7）行ckc或leep治療，平均年齡35.4歲。術(shù)后26例患者（92.9）切緣陰性，2例錐切切緣

6、未凈者，隨診細(xì)胞學(xué)仍為cin 23級(jí)，陽(yáng)性率為7.1，再次陰道鏡活檢證實(shí)為cin 23級(jí)，hpv檢測(cè)陽(yáng)性，無(wú)生育要求，行全子宮切除術(shù)；另1例錐切病理證實(shí)為原位癌，細(xì)胞學(xué)隨診陰性，患者要求行全子宮切除術(shù)。10例（26.3）無(wú)生育要求患者直接行全子宮切除術(shù)，平均年齡為45.8歲，其中，2例為術(shù)前活檢證實(shí)為原位癌，7例合并子宮肌瘤或腺肌癥，1例合并功能失調(diào)性子宮出血。 2結(jié)果 2.1治療結(jié)果 cin1級(jí)96例患者中，年輕、未育、要求保留子宮者79例，予以電烙物理治療。治療后46個(gè)月隨診tct，10例首次復(fù)查細(xì)胞學(xué)異常，其中，3例36個(gè)月后再次復(fù)查轉(zhuǎn)陰性，7例反復(fù)asc-us，陰道鏡下活檢示cin1級(jí)

7、，再次物理治療后，7例中有6例復(fù)查細(xì)胞學(xué)轉(zhuǎn)陰，1例失隨訪。另17例患者已生育，合并性交后出血、宮頸中-重度糜爛伴肥大、腰骶部疼痛、陰道分泌物多，經(jīng)患者要求行ckc或leep治療，術(shù)后病理報(bào)告切緣陰性，治療后臨床癥狀消失，隨診細(xì)胞學(xué)均陰性。 cin23級(jí)患者38例，均宮頸多點(diǎn)活檢或經(jīng)陰道鏡檢查并活檢組織學(xué)明確診斷，并行ecc以明確病變或了解病變是否侵及頸管。其中28例患者行ckc或leep治療，10例患者因無(wú)生育要求直接行子宮全切術(shù)。28例中的26例病理提示切緣陰性，其中，1例因病理證實(shí)為原位癌，應(yīng)患者要求行全子宮切除術(shù)；2例錐切切緣未凈，細(xì)胞學(xué)隨診及陰道鏡活檢證實(shí)仍為cin23級(jí)，hpv檢測(cè)陽(yáng)

8、性，應(yīng)患者要求行全子宮切除術(shù)。10例無(wú)生育要求直接行子宮全切的患者中，2例術(shù)前陰道鏡檢查活檢提示原位癌；7例合并子宮肌瘤和（或）腺肌癥；1例分段診刮提示合并功能失調(diào)性子宮出血，術(shù)后病理證實(shí)均符合術(shù)前診斷。 2.2細(xì)胞學(xué)隨診情況 96例cin1級(jí)患者接受物理治療的79例，治療后46個(gè)月開始隨診tct，隨診時(shí)間624個(gè)月。tct初次復(fù)查陰性患者69例（87.3）；10例（12.7）出現(xiàn)asc-us，其中3例(3.8)36個(gè)月后再次復(fù)查轉(zhuǎn)為陰性，7例（8.9）反復(fù)出現(xiàn)asc-us患者，陰道鏡下活檢示cin1級(jí)，再次物理治療，7例中的6例復(fù)查細(xì)胞學(xué)轉(zhuǎn)陰，1例失隨訪。17例接受ckc或leep治療的患者

9、，術(shù)后隨診tct均陰性。 38例cin23級(jí)患者接受宮頸病變切除術(shù)后46個(gè)月開始隨診tct，隨診時(shí)間為426個(gè)月。28例ckc或leep治療患者術(shù)后均隨診，其中26例（92.9）隨診切緣陰性，2例(7.1%)錐切切緣陽(yáng)性患者，tct隨診提示cin23級(jí)，hpv檢測(cè)陽(yáng)性，經(jīng)患者要求行全子宮切除術(shù)。26例隨診切緣陰性中，1例原位癌患者，tct隨診陰性，仍要求實(shí)行了全子宮切除術(shù)。3例全切手術(shù)患者術(shù)后隨診陰道殘端均陰性。另10例直接行全子宮切除患者術(shù)后隨診陰道殘端細(xì)胞學(xué)亦為陰性。 3討論 3.1宮頸上皮內(nèi)瘤變（cin）的治療方法的選擇 未經(jīng)治療的cin1級(jí)患者具有較高的自然消退率和較低癌變率。ascc

10、p推薦，對(duì)于經(jīng)活組織檢查確診的cin1級(jí)患者，可以選擇臨床隨診或治療，治療方法包括宮頸病變的表面破壞或切除，但在治療前應(yīng)行宮頸管的診刮。對(duì)于采用表面破壞方法治療后復(fù)發(fā)的cin1級(jí)患者，最好選擇宮頸病變的切除。本組96例cin1級(jí)患者中，67例cct及tct提示hpv感染，86例宮頸多點(diǎn)活檢或陰道鏡檢查并活檢證實(shí)為cin1級(jí)。74例行宮頸管診刮或分段診刮，除外子宮內(nèi)膜病變及頸管內(nèi)病變。我院采用電烙法治療cin1級(jí),首次成功率91.1%(72/79)，與國(guó)外學(xué)者86%90相近，經(jīng)再次物理治療，治愈率達(dá)98.7（78/79）；17例患者因?qū)m頸重度糜爛，接觸性出血明顯，經(jīng)患者要求，行ckc或leep電

11、切治療，術(shù)后細(xì)胞學(xué)隨診均提示切緣陰性。根據(jù)本組臨床治療情況，物理治療宮頸cin1級(jí)與leep電切治療效果相近，而前者方法簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，并發(fā)癥少，目前為治療cin1級(jí)較理想的方法。 據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，未經(jīng)治療的cin2級(jí)患者，有43%可自然消退，35%持續(xù)存在，22%進(jìn)展為原位癌或浸潤(rùn)癌。未經(jīng)治療的cin3級(jí)，則有32%可自然消退，56%持續(xù)存在，14%疾病進(jìn)展。臨床中可根據(jù)患者的生育要求、年齡、個(gè)人意愿，以及其他因素，臨床處理個(gè)體化。目前宮頸病變切除為治療宮頸cin 23級(jí)的較為理想的方法，常為要求保留生育功能及年輕患者首選。對(duì)于邊緣陽(yáng)性的患者應(yīng)告知進(jìn)一步觀察與治療的相對(duì)危險(xiǎn)，對(duì)于選擇進(jìn)一步治療

12、的患者，應(yīng)根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患者意愿決定治療方案。不宜行再次宮頸切除術(shù)的病例可采用子宮全切術(shù)。不建議采用子宮全切術(shù)作為cin 2級(jí)和3級(jí)的首選治療。本組資料的38例中，28例年輕cin23級(jí)患者選擇ckc及l(fā)eep治療。10例患者無(wú)生育要求，直接行全子宮切除，患者術(shù)后隨診陰道殘端細(xì)胞學(xué)亦為陰性。 3.2 cin術(shù)后的隨診 治療癌前病變所需費(fèi)用遠(yuǎn)低于治療浸潤(rùn)癌所需的費(fèi)用，宮頸癌前病變篩查及治療越來(lái)越得到人們的關(guān)注，因此宮頸癌前病變治療后細(xì)胞學(xué)隨診同樣至關(guān)重要。通常治療后46個(gè)月tct檢查，如連續(xù)3次陰性，可轉(zhuǎn)正常人群隨診；如陽(yáng)性，可采用hpv檢測(cè)及陰道鏡檢查和宮頸活檢隨診，間隔46個(gè)月。治療可以采用

13、重復(fù)物理治療或診斷性局部切除，不宜重復(fù)診斷性局部切除者可采用全子宮切除術(shù)。本組資料中，cin13級(jí)患者治療后均隨診16次不等，其中1例后來(lái)失訪。提高醫(yī)生診療水平，加強(qiáng)醫(yī)患間溝通，及時(shí)隨訪，正確治療，對(duì)宮頸癌前病變?cè)\療具有重要意義。 3.3 hpv檢測(cè)在cin診療中的意義 在對(duì)宮頸癌的研究中，有學(xué)者在高達(dá)99%的宮頸鱗癌患者中檢測(cè)到人乳頭瘤病毒（hpv），目前已確認(rèn)hpv是宮頸癌的致癌病毒。hpv感染在30歲以下性活躍女性中可達(dá)4%15%，終身積累概率甚至達(dá)40%。它是一過性的，多數(shù)可在感染后8個(gè)月左右清除，只有持續(xù)的hpv感染，才可能發(fā)生cin或?qū)m頸癌。通常hpv感染后平均824個(gè)月，發(fā)展為c

14、in13，再平均812年發(fā)展為浸潤(rùn)癌。hpv檢測(cè)可用于cin13發(fā)展、預(yù)后的預(yù)測(cè)、cin和宮頸癌治療后的隨診。選擇至少間隔6個(gè)月的hpv dna檢測(cè)作為隨診的方法。如果高危型的 hpv dna陽(yáng)性，可采用陰道鏡檢查。如hpv dna陰性，可采用每年的細(xì)胞學(xué)隨診。不應(yīng)根據(jù)一次 hpv dna的陽(yáng)性結(jié)果行重復(fù)錐切或子宮全切術(shù)。目前hpv檢測(cè)方法有細(xì)胞學(xué)、斑點(diǎn)印跡法、螢光原位雜交法、原位雜交法、southern雜交法、pcr、hc（hybridcapture）法。hc2是目前fda唯一認(rèn)證的檢測(cè)hpv的最好方法，對(duì)宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變（hsil）敏感度達(dá)88%100%。雖然hpv檢測(cè)費(fèi)用較高，使其推廣受到一定限制，但已逐漸被醫(yī)患接受。hpv檢測(cè)及宮頸細(xì)胞學(xué)隨診將使宮頸癌前病變的診斷及治療更加準(zhǔn)確、及時(shí)。 參考文獻(xiàn) 1郎景和.子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療j.中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(5):261-263. 2郎景和.重視女性生殖道癌前病變及交界性腫瘤的診斷與治療j.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(8):449-550. 3walbo