中國艱難梭菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制指南（2019）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改48.中國艱難梭菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制指南（2019）要點艱難梭菌（Clostridiumdifficile，CD）作為醫(yī)院感染重要的病原體，近年來已引起歐美等發(fā)達國家醫(yī)院感染管理者的廣泛重視，2011年美國醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查顯示，艱難梭菌已成為醫(yī)院感染第一位病原體。迄今為止，我國尚未有針對艱難梭菌感染（CDI）監(jiān)測、預(yù)防和控制的指南、行業(yè)標準或?qū)＜夜沧R出臺，也無系統(tǒng)的CDI流行病學(xué)數(shù)據(jù)。1艱難梭菌醫(yī)院感染的流行病學(xué)近年來，艱難梭菌已成為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染性腹瀉最常見的病原體之一。在我國，2017年發(fā)表的薈萃分析顯示，腹瀉患者中艱難梭菌合并感染率為19（95CI為162

2、2），抗菌藥物相關(guān)腹瀉患者的艱難梭菌感染率為19（95CI為1324），上海某醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，其住院患者中CDI的發(fā)病率為17.1/萬住院患者。與其他醫(yī)院感染病原體相同，艱難梭菌感染顯著增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)和病死率，報道顯示在CDI流行期間，其病死率高達6.916.7，即使是地方性流行時，其病死率也高達4.55.7。2醫(yī)院層面的預(yù)防策略2.1哪些患者處于危險之中大量研究結(jié)果顯示，具備以下特征的患者存在較高發(fā)生CDI的風(fēng)險，包括：（1）老年患者。（2）住院時間長。（3）患嚴重基礎(chǔ)疾病。（4）長期使用廣譜抗菌藥物（如廣譜的二、三代頭孢菌素、廣譜青霉素、克林霉素、氟喹諾酮類）。（5）使用質(zhì)子泵抑制劑或

3、其他抑酸劑的患者。（6）機體存在免疫抑制（包括惡性腫瘤和器官移植等因素）等。2.2抗菌藥物管理優(yōu)化抗菌藥物合理使用是預(yù)防控制CDI的最有效措施之一。（1）減少與艱難梭菌感染相關(guān)的高?？咕幬铮ㄈ纾簭V譜二、三代頭孢菌素、氟喹諾酮、克林霉素等）的使用數(shù)量、頻率和持續(xù)時間。（2）在醫(yī)院內(nèi)持續(xù)改進、落實抗菌藥物管理項目。（3）應(yīng)基于本地的艱難梭菌感染的流行病學(xué)資料確定需要重點管理的抗菌藥物，氟喹諾酮類、克林霉素、廣譜的頭孢菌素（圍術(shù)期預(yù)防使用除外）等均應(yīng)納入考慮之中。2.3質(zhì)子泵抑制劑PPIs有部分研究表明，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的使用與艱難梭菌感染存在流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，而相比使用PPI，H2受體阻滯劑能

4、降低艱難梭菌感染的風(fēng)險。雖然這些研究結(jié)果表現(xiàn)出了臨床上的關(guān)聯(lián)性，但真實的因果關(guān)系并不明確，而且證據(jù)質(zhì)量不高，缺乏設(shè)計良好的RCT或類實驗來評估PPI與CDI的關(guān)系。鑒于此，2017年IDSA和SHEA聯(lián)合更新的艱難梭菌防控指南中不推薦將終止使用PPI作為預(yù)防CDI的措施。2.4培訓(xùn)教育2.4.1醫(yī)院工作人員需要針對所有人群開展CDI的預(yù)防培訓(xùn)教育活動，應(yīng)當包括以下內(nèi)容：（1）艱難梭菌感染的致病機理、危險因素、當?shù)睾停ɑ颍┍驹浩D難梭菌感染的流行病學(xué)特征。（2）艱難梭菌可能污染的環(huán)境、常規(guī)的傳播途徑、預(yù)防發(fā)生交叉感染的措施，包括適宜的手衛(wèi)生方法、個人防護用品的使用、接觸隔離、環(huán)境清潔與消毒等。（3

5、）作為臨床一線人員，還需掌握診治艱難梭菌感染的能力及了解CDI感染率的計算。（4）醫(yī)院感染管理專業(yè)人員還必須掌握如何確定是否HA-CDI以及如何開展監(jiān)測和計算CDI的感染率。（5）環(huán)境清潔人員應(yīng)重點強調(diào)手衛(wèi)生、環(huán)境清潔與消毒措施。2.4.2患者及其家屬一般來說宣教內(nèi)容可包括以下方面：（1）艱難梭菌的基礎(chǔ)知識。（2）接觸隔離的要素和理由、手衛(wèi)生作為CDI預(yù)防措施的意義與必要性。（3）在院內(nèi)及出院后對家庭成員和探視者造成艱難梭菌傳播的風(fēng)險。（4）處于急性腹瀉階段的人員不宜探視院內(nèi)患者?？梢圆捎每陬^的語言培訓(xùn)，也可利用宣傳彩頁、視頻等。2.5關(guān)注無癥狀定植患者的傳播作用3監(jiān)測3.1病例定義3.1.1

6、CDI定義開展監(jiān)測前必須有明確的監(jiān)測定義，一般來說，要診斷CDI必須滿足以下標準中的一條：（1）腹瀉樣糞便或者發(fā)生中毒性巨結(jié)腸，并且糞便中艱難梭菌毒素A和（或）B檢測陽性。（2）通過培養(yǎng)或其他方法（如PCR）從糞便中檢測出產(chǎn)毒性艱難梭菌。（3）消化道內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)下消化道偽膜性腸炎。（4）從內(nèi)鏡檢查、手術(shù)或尸檢獲取的結(jié)腸病理標本中發(fā)現(xiàn)有艱難梭菌感染（伴或不伴腹瀉）的組織病理學(xué)證據(jù)。3.1.2新發(fā)CDI的定義新發(fā)的CDI定義為：（1）初次出現(xiàn)CDI感染的癥狀并且實驗室檢測陽性的患者。（2）在上一次CDI感染的八周后，出現(xiàn)新的CDI的臨床癥狀并且實驗室檢測陽性的患者。3.1.3復(fù)發(fā)CDI的定義復(fù)發(fā)的

7、CDI定義為在上一次CDI感染的周后至周內(nèi)，出現(xiàn)新的CDI的臨床癥狀并且實驗室檢測陽性的患者，不管上一次CDI發(fā)生在什么地方。3.2陽性病例納入和排除標準3.2.1納入標準符合CDI定義的所有在院患者均應(yīng)納入監(jiān)測范圍，并且符合以下中的一條：（1）有CDI癥狀出現(xiàn)，且不管患者入院時是否已經(jīng)開展了CDI的監(jiān)測。（2）患者在入院時已出現(xiàn)CDI癥狀和體征，即使入院前已經(jīng)診斷了CDI（例如門診已經(jīng)診斷）。（3）CDI的復(fù)發(fā)病例（定義見下文）。（4）由于許多兒童是CD的無癥狀定植者，因此對于歲以下的兒童，僅納入有臨床癥狀、體征的患者。3.2.2排除標準日間病例，包括日間手術(shù)患者、入住急診的患者、門診透析患

8、者等。3.3如何區(qū)分醫(yī)院感染病例和社區(qū)病例HA-CDI定義為：（1）在入院48h后及以后發(fā)生的CDI。（2）住院患者出院后周內(nèi)發(fā)生的CDI。CA-CDI定義為：（1）在社區(qū)發(fā)生并且過去12周內(nèi)沒有住院史。（2）在入院的48h內(nèi)發(fā)生的CDI，并且在過去的12周內(nèi)沒有住院史。3.4開展監(jiān)測的方式及建議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本地區(qū)和本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)CDI的流行情況開展CDI感染的監(jiān)測，開展監(jiān)測時要使用統(tǒng)一的、標準的監(jiān)測定義。4實驗室檢測/診斷4.1開展檢測的目標人群臨床懷疑抗生素相關(guān)腹瀉（例如長期使用廣譜抗菌藥物而出現(xiàn)的水樣腹瀉）時應(yīng)及時送艱難梭菌檢測。4.2標本采集對于疑似感染者，使用無菌方法采集的稀便、水樣

9、便或半成形便均可進行檢測，不建議檢測成型大便。4.3診斷CDI的最佳檢測方法目前艱難梭菌感染的實驗室檢測方法較多，尚沒有一個敏感性和特異性都最好的方法或策略組合。4.4選擇分子分型的時機進行醫(yī)院感染監(jiān)測和懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)的時候需要做產(chǎn)毒艱難梭菌的分子分型。5感染/定植患者的管理5.1接觸隔離與個人防護接觸隔離主要包括以下內(nèi)容：（1）如果條件允許，將CDI患者放入單間病房。（2）進入患者房間時穿上隔離衣和手套，有可見污染、接觸被糞便污染的表面或物品后、從污染到清潔的操作時手套應(yīng)該立即更換。（3）患者的醫(yī)護設(shè)備（如聽診器）應(yīng)做到專人專用。如果儀器設(shè)備必須共用，則盡量不要將設(shè)備帶入病房（如血糖儀）；

10、儀器設(shè)備使用后立即清潔消毒，必須明確誰負責(zé)清潔消毒以及如何清潔消毒每個部件。（4）離開病房前，脫掉隔離衣和手套。（5）離開病房后，按照規(guī)范標準進行手衛(wèi)生，執(zhí)行到位。（6）如果無法保證單個病房，將CDI患者集中安置。單個病房優(yōu)先考慮大便失禁的患者。不要將CDI患者與其他多重耐藥菌感染患者（如VRE、MRSA）混合隊列管理。兩個患者之間更換隔離服和手套。（7）在門口、床頭等醒目位置設(shè)置接觸隔離警示牌，提示醫(yī)務(wù)人員做好個人防護。（8）限制人員進出，謝絕訪客。5.2手衛(wèi)生艱難梭菌與其他革蘭陽性耐藥菌如MRSA、VRE有許多共同的流行病學(xué)特征。當患者的皮膚和環(huán)境都受到污染時，醫(yī)護人員的手也可能因觸摸環(huán)境

11、或患者而受到污染。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）手衛(wèi)生指南中的手衛(wèi)生指征嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，并且在進入CDI患者房間前、后使用洗手液和水或含醇手消毒劑進行認真的手衛(wèi)生。在暴發(fā)或高度流行區(qū)域處理CDI患者后，優(yōu)先使用洗手液和水做手衛(wèi)生，而不是使用含醇手消毒劑。用肥皂和水洗手時確保手衛(wèi)生步驟正確、執(zhí)行到位。處理CDI患者或在該患者房間內(nèi)戴手套可有效預(yù)防艱難梭菌的傳播。5.3環(huán)境清潔與消毒入住CDI患者房間是感染CDI的危險因素，但90的CDI患者并不存在這個危險因素。當需要便盆時，建議使用一次性便盆或?qū)Ｓ帽闩?。醫(yī)用紡織物不需要特殊處理，按照常規(guī)處理流程即可。醫(yī)院要制定環(huán)境清潔消毒工作方案，并定期評估清潔消

12、毒工作執(zhí)行的依從性。6暴發(fā)時的應(yīng)急處置出現(xiàn)CDI的醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)及時采取應(yīng)對措施，包括流行病學(xué)調(diào)查和控制措施，這需要我們做到以下幾點：（1）醫(yī)護人員與感控人員之間要保持及時、通暢的溝通，感染防控專職人員應(yīng)保證及時獲取到HA-CDI病例增加或病情加重的信息（通過建立上報機制，以及監(jiān)測系統(tǒng)運行順暢）。（2）當發(fā)生艱難梭菌相關(guān)性腹瀉暴發(fā)時，所有的衛(wèi)生措施都應(yīng)加強。增加清潔消毒次數(shù)；加強要求手衛(wèi)生使用皂液及流動水以去除艱難梭菌芽孢；必要時可在落實其他預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，使用殺滅芽孢的消毒劑進行日常清潔消毒或殺芽孢的自動消毒機如過氧化氫自動消毒機。（3）回顧環(huán)境清潔消毒的執(zhí)行標準以確保高質(zhì)量及高頻率的

13、環(huán)境去污效果。若有可能，為艱難梭菌相關(guān)性腹瀉患者居住的房間安排良好培訓(xùn)的人員進行保潔。（4）推行抗菌藥物管理（AMS）?？咕幬铮l率、用藥持續(xù)時間、類型）應(yīng)該及時審查，強調(diào)除非診療需要，否則對于處于艱難梭菌感染風(fēng)險中的患者避免使用高?？咕幬铮ㄈ珙^孢菌素、氟喹諾酮類以及克林霉素等）。（5）艱難梭菌相關(guān)性腹瀉病人的糞便標本應(yīng)該妥善保存，確保后續(xù)在本院或其他實驗室中的培養(yǎng)和分型工作可以順利完成。（6）為闡明艱難梭菌的流行病學(xué)特征，來源于感染病人的菌株需使用分子生物學(xué)方法進行分析，確定暴發(fā)是否與高毒力菌株有關(guān)。（7）為預(yù)防艱難梭菌的交叉感染，制定患者入院、安置（如單間隔離）和人員配備的政策支持。（8）艱難梭菌相關(guān)感染患者是病原菌傳播的源頭，宜單間隔離；若做不到單間隔離，則應(yīng)考慮將同樣是艱難梭菌感染患者一起收治；若仍條件有限，則需使用指定病區(qū)收治艱難梭菌感染患者。（9）艱難梭菌相關(guān)感染患者應(yīng)專人專用廁所或便盆。（10）宜安排專人負責(zé)艱難梭菌感染病例患者的分組護理，以最小化艱難梭菌交叉?zhèn)鞑サ娘L(fēng)險。（11）CDI患者癥狀緩解且糞便性狀恢復(fù)正常48h后