《高血壓患者心率管理中國專家共識》（2017）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改166.高血壓患者心率管理中國專家共識（2017）要點1前言高血壓患者常常心率增快。研究顯示30%以上的高血壓患者靜息心率80次/分。10萬人群的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，未治療的高血壓患者平均心率較正常血壓者增快6次/分。近年來，高血壓患者的心率管理問題逐漸受到重視。2013年我國受體阻滯劑在高血壓應(yīng)用中的專家指導(dǎo)建議提出對各類高血壓患者希望進行血壓和心率的管理，在血壓達標(biāo)的同時，應(yīng)關(guān)注心率管理。心率管理問題受到重視，是因為在不同人群中進行的諸多流行病學(xué)研究顯示心率增快很可能是一項重要的心血管危險因素。然而，對于高血壓患者而言，心率增快是否導(dǎo)致靶器官損害和心血管事件增加、減慢心

2、率后能否改善臨床預(yù)后、如何規(guī)范測量心率、如何界定心率增快以及如何適當(dāng)管理心率等問題均存在著較大爭議。2高血壓患者心率檢測2.1心率檢測方法心率檢測可通過觸摸脈搏、心臟聽診、電子血壓計、心電圖、動態(tài)血壓等進行。心律失常時，觸摸脈搏、電子血壓計測壓、動態(tài)血壓測量可能造成誤差，推薦通過心臟聽診計數(shù)心率。2.2心率測量方式（1）診室心率：通過觸摸脈搏、心臟聽診計數(shù)心率。影響心率的因素包括生理因素、心理因素、環(huán)境及體位等。表1靜息心率測量的建議•測量前應(yīng)避免運動、吸煙、飲酒及飲用咖啡•至少休息5分鐘•根據(jù)患者情況適當(dāng)延長休息時間•避免噪音和交談•室溫合宜

3、•首選坐姿，取舒適坐位，雙腿不交叉•通過觸摸脈搏計數(shù)心率時，時間不應(yīng)短于30秒•每次測量完血壓后應(yīng)測量心率，至少測量2次心率并取平均值•通過心電圖計數(shù)心率可以接受，但不推薦（2）家庭自測心率：建議患者使用家庭自動血壓計測量血壓同時報告心率。家庭自測心率的頻次通常為每天早晚各測量2次，取其均值。（3）動態(tài)心率監(jiān)測：可通過24小時心電圖和24小時血壓測量獲得。研究表明，24小時平均心率75次/分，心血管死亡和全因死亡均增加。（4）夜間心率和清晨心率：夜間（睡眠）平均心率較白天（清醒）平均心率對心血管事件風(fēng)險和死亡率有更好的預(yù)測價值，而清晨血壓升高和心率增快，

4、可能增加心腦血管事件，且多見于老年人。3心率增快的原因和機制3.1生理性3.2藥物性3.3病理性3.4心血管病3.5心率增快與心血管事件相關(guān)的病理機制交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是高血壓的主要發(fā)病機制之一，而心率的快慢常作為評估交感活性的簡易臨床指標(biāo)。靜息心率作為高血壓患者交感神經(jīng)激活程度的指標(biāo)，可能存在敏感性不足的問題。4高血壓患者需要心率管理的證據(jù)4.1心率增快與高血壓發(fā)生率及靶器官損害4.2心率增快與心血管事件及全因死亡率4.3高血壓患者受體阻滯劑減慢心率的效益存在爭議5高血壓患者心率干預(yù)的切點以靜息心率100次/分作為高血壓患者心率干預(yù)的靶目標(biāo)顯然是不合適的。本共識專家組綜合分析現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)

5、證據(jù)，參考?xì)W洲高血壓學(xué)會的意見，建議將我國高血壓患者心率干預(yù)的切點定義為靜息心率80次/分，24小時動態(tài)心率75次/分。6高血壓心率管理的干預(yù)方法（1）首先排查引起高血壓患者心率增快的誘因和病理原因：引起心率增快的誘因與病理原因包括生理性、藥物性及一些相關(guān)疾病（見前述），對此應(yīng)針對影響因素及原發(fā)疾病予以糾正和治療。（2）對單純高血壓伴心率增快，推薦非藥物干預(yù)：對于靜坐生活方式者、超重及肥胖或代謝綜合征的高血壓患者，首選改善生活方式。要有計劃、漸進性地增加體育鍛煉和有氧運動，控制體重，提高身體素質(zhì)和運動耐力。如此可改善胰島素抵抗，降低交感活性；同時能增加迷走張力，控制增快的靜息心率。吸煙、酗酒及

6、大量飲用咖啡也可促進交感神經(jīng)興奮，使心率增快。因此，對于心率較快者應(yīng)予以勸戒。（3）高血壓伴心率增快的藥物治療，首選兼有減慢心率作用的抗高血壓藥物受體阻滯劑：（4）高血壓伴心率增快的另一類常用降壓藥為非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）：心率較快、交感活性增強的患者應(yīng)首選受體阻滯劑，患者不能耐受受體阻滯劑或非交感激活的快心率患者則選擇緩釋的非二氫吡啶類CCB。（5）If通道阻滯劑伊伐布雷定，雖具有減慢心率作用，但無降壓作用，故不推薦作為高血壓伴心率增快患者的治療。7高血壓合并特殊疾病的心率管理7.1高血壓合并心力衰竭慢性左室射血分?jǐn)?shù)下降性心力衰竭(HFrEF)的患者：在血壓能夠耐受的情況下，建議

7、將靜息竇性心律控制于70次/分，首選受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾緩釋片、卡維地洛三選一），無法達到靶心率的患者或不能耐受受體阻滯劑的患者，推薦選用伊伐布雷定，以期進一步降低心力衰竭住院率和心血管死亡率。高血壓心臟病合并左室射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭(HFpEF)的部分患者存在心率貯備的降低（心臟變時功能不全，運動時心率不能相應(yīng)增加），受體阻滯劑的使用宜相對謹(jǐn)慎，不宜將心率降得過低。7.2高血壓合并心房顫動高血壓心臟病合并慢性心房顫動遵循相應(yīng)指南治療，建議將快速心房顫動的心室率控制于110次/分。對心房顫動的老年患者，應(yīng)警惕是否存在竇性心動過緩合并陣發(fā)性心房顫動，即病態(tài)竇房結(jié)綜合征的潛在風(fēng)險。7.

8、3高血壓合并冠心病建議將急性冠狀動脈綜合征（心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛）患者靜息竇性心率維持在5060次/分。慢性穩(wěn)定性冠心病患者靜息心率控制于5560次/分。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的高選擇性1受體阻滯劑，對不能耐受受體阻滯劑的患者或存在受體阻滯劑禁忌證的患者，可以選擇非二氫吡啶類CCB（無該類藥物禁忌證時）。勞力性心絞痛患者經(jīng)受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療后心率仍然無法控制時，可以考慮使用伊伐布雷定.7.4高血壓合并急性主動脈夾層急性期盡快將收縮壓控制于100120mmHg，心率控制于5060次/分。治療藥物首1受體阻滯劑，聯(lián)合應(yīng)用烏拉地爾、硝普鈉等血管擴張劑。對于不同類型的主動脈夾層應(yīng)

9、注意差異化和個體化治療。高血壓相關(guān)疾病心率控制推薦建議表見表4。高血壓患者心率管理流程見圖1。8臨床建議（1）所有高血壓患者在血壓測量的同時應(yīng)測量診室靜息心率，測量前至少休息5分鐘，聽診和觸摸脈搏計數(shù)心率時的測量時間不應(yīng)短于30秒。（2）在診室測量心率80次/分時，建議患者進行家庭靜息心率測量，同時可給予動態(tài)心率監(jiān)測，以除外白大衣效應(yīng)。（3）本共識專家組建議：我國高血壓患者心率干預(yù)的切點定義為靜息心率80次/分，24小時動態(tài)心率75次/分；對高血壓合并冠心病及心力衰竭患者應(yīng)按照相應(yīng)指南將其心率控制到靶心率。（4）對于確認(rèn)高血壓伴靜息心率增快的患者，應(yīng)首先排查引起心率增快的基礎(chǔ)疾病及其他因素，如：貧血、甲狀腺功能亢進、焦慮等，如存在宜首先針對原發(fā)疾病和因素進行治療。（5）高血壓伴心率增快者應(yīng)進行非藥物干預(yù)。如：漸進性地增加體育鍛煉，尤其是有氧運動；進行膳食干預(yù)，控制體重，戒煙戒酒，不宜大量飲用咖啡和濃茶。（6）對高血壓伴靜息心率持續(xù)增快者以及高血壓合并冠心病、心力衰竭、主動脈夾層及快速心房顫動（心室率增快）的患者，如經(jīng)非藥物治療效果不佳，可選擇兼有降壓和控制心率作用的藥物，如受體阻滯劑，不能耐受者可用非二氫吡啶類CCB。應(yīng)注意藥物的不