《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》（2017）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改86.卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識（2017）要點2020年中國腦卒中防治報告報道：我國現(xiàn)有卒中患者700萬人，不同地區(qū)卒中年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率約260719/10萬人，每年新發(fā)卒中200萬人，即每12s新發(fā)1例卒中；而每年因卒中致死達165萬人，即每21s就有一人死于卒中，每年因卒中致死者占所有死亡原因的22.45%。2020年5月中國腦卒中大會的報告顯示：卒中導(dǎo)致我國人群的殘疾率高達75%，且目前我國卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升。卒中不僅具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高等特點，卒中后認(rèn)知功能障礙還是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生存時間的重要因素。隨著卒中及其相關(guān)

2、認(rèn)知障礙研究結(jié)果的陸續(xù)發(fā)表，卒中后認(rèn)知障礙（post-strokecognitiveimpairment，PSCI）已成為當(dāng)前國際卒中研究和干預(yù)的熱點，因此，2020世界卒中日宣言明確提出“卒中后癡呆是卒中醫(yī)療不可或缺的一部分”；2020年2月的國際卒中會議也提出了“需將認(rèn)知障礙和卒中干預(yù)策略進行整合”的理念。1定義和概念1.1卒中后認(rèn)知障礙的概念PSCI是指在卒中這一臨床事件后6個月內(nèi)出現(xiàn)達到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，強調(diào)了卒中與認(rèn)知障礙之間潛在的因果關(guān)系以及兩者之間臨床管理的相關(guān)性，包括了多發(fā)性梗死、關(guān)鍵部位梗死、皮質(zhì)下缺血性梗死和腦出血等卒中事件引起的認(rèn)知障礙，同時也包括腦退行性病

3、變?nèi)绨柎暮Ｄ。ˋD）在卒中后6個月內(nèi)進展引起認(rèn)知障礙。它包括了從卒中后認(rèn)知障礙非癡呆（PSCIND）至卒中后癡呆（PSD）的不同程度的認(rèn)知障礙。既往研究多集中在PSD，然而，國際上新的觀點和熱點開始關(guān)注和識別認(rèn)知損害程度尚未達到癡呆程度的早期PSCI，更有助于實現(xiàn)癥狀的早期干預(yù)和改善預(yù)后。1.2與血管性認(rèn)知障礙（VCI）概念的比較VCI是與PSCI最為相關(guān)的概念。VCI概念的提出強調(diào)了血管因素在認(rèn)知障礙發(fā)生中的重要作用，而這些病因是可預(yù)防和可治療的。但該概念過于寬泛，幾乎包括了所有與腦血管?。–VD）相關(guān)的病因和認(rèn)知障礙的類型。PSCI將卒中事件后6個月內(nèi)發(fā)生的各種類型認(rèn)知功能障礙明確地區(qū)

4、分出來，是VCI的一種亞型6。VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)中要求有明確的CVD證據(jù)，但不一定要求有卒中病史；而PSCI則特指卒中事件后6個月內(nèi)出現(xiàn)的認(rèn)知障礙，后者的病因可以是血管性、退變性或兩者兼而有之的混合型。2危險因素和流行病學(xué)2.1PSCI的危險因素年齡和教育水平是PSCI的相關(guān)影響因素。卒中類型、病變部位、病灶特點及卒中次數(shù)等亦是PSCI的相關(guān)因素。除上述相關(guān)因素外，還有其他因素亦與PSCI顯著相關(guān)。在這些卒中后認(rèn)知功能障礙危險因素中，不可干預(yù)因素包括年齡、性別與種族、遺傳因素、教育水平；可干預(yù)因素包括高血壓，2型糖尿病，心肌梗死，充血性心力衰竭，心房顫動，卒中病史，肥胖，代謝綜合征，生活方式如吸煙

5、、飲酒、飲食結(jié)構(gòu)、體力活動等。2.2PSCI的流行病學(xué)PSCI研究報道的發(fā)生率因患者所處區(qū)域、人種、診斷標(biāo)準(zhǔn)等不同而存在較大差異，也與評估距中的時間、卒中次數(shù)、評估方法相關(guān)。2.3PSCI的危害PSCI不僅增加患者病死率，亦嚴(yán)重影響患者的日常生活能力和社會功能。此外，卒中后的認(rèn)知功能障礙還將加重患者的殘疾情況。總之，PSCI相關(guān)危險因素多，發(fā)生率高，危害嚴(yán)重。中國是卒中大國，卒中后認(rèn)知障礙人群如何早期發(fā)現(xiàn)和管理，是目前需要解決的重要課題。3PSCI的篩查和診斷3.1PSCI篩查和評估3.1.1篩查原則鑒于對卒中后認(rèn)知功能障礙的重視，推薦對PSCI的高危人群進行標(biāo)準(zhǔn)化的篩查和評估（圖2）。目前，

6、尚不推薦任何一個評估測驗作為通用的工具，而應(yīng)根據(jù)患者人群、康復(fù)階段、個體或家庭的實際需求以及相應(yīng)的醫(yī)療資源做個體化的選擇。本共識推薦了一些在認(rèn)知障礙患者中常用及卒中人群中有證據(jù)的認(rèn)知量表并簡述其優(yōu)勢和局限性，便于醫(yī)務(wù)人員在臨床實際工作中選用，并鼓勵總結(jié)更多的應(yīng)用經(jīng)驗和數(shù)據(jù)。3.1.2臨床分型和影像學(xué)特征PSCI的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性高，大致可以分為以下幾種類型：多發(fā)梗死型：關(guān)鍵部位梗死型：腦小動脈閉塞型（腦小血管病）：腦出血：混合型：3.2神經(jīng)心理量表推薦3.2.1認(rèn)知評估量表35min評估520min評估2060min評估3.2.2其他相關(guān)評估神經(jīng)精神癥狀問卷（NPI）是評估患者行為障礙的知情者問

7、卷。漢密頓抑郁量表（HAMD）是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應(yīng)用最為普遍的量表。針對卒中后語言障礙常用的檢查方法包括波士頓命名測驗（BNT）、詞語流暢性測驗（VFT）、Token測驗。3.2.3評估注意事項評估人員：評估共?。涸u估時機：目前的共識認(rèn)為，需對PSCI高危個體或PSCI患者早期進行認(rèn)知功能評估，建議在急性卒中事件發(fā)生后的住院期間患者有條件進行認(rèn)知評估的應(yīng)當(dāng)盡早評估，同時進行階段性的認(rèn)知評定，推薦卒中發(fā)生后每3個月進行認(rèn)知評估隨訪，以明確PSCI的發(fā)生及演變，對于一個患者進行多次的評定隨訪是合理的，但需防止間隔過近的評定以防止練習(xí)效應(yīng)（可以采用同一量表的不同版本）和測試疲勞（級推薦，B級證據(jù)

8、）。3.3PSCI診斷3.3.1PSD的診斷癡呆的診斷必須建立在基于基線的認(rèn)知功能減退，1個認(rèn)知域受損，嚴(yán)重程度影響到日常生活能力。3.3.2PSCIND的診斷PSCIND的分類必須依據(jù)認(rèn)知測驗，至少應(yīng)評估4個認(rèn)知域執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力。診斷必須依據(jù)基于基線的認(rèn)知功能減退的假設(shè)和至少1個認(rèn)知域受損。4卒中后認(rèn)知障礙的綜合干預(yù)對于PSCI提倡及早篩查發(fā)現(xiàn)，及時綜合干預(yù)的原則。綜合干預(yù)包括了對已知危險因素的干預(yù)和預(yù)防，藥物治療和康復(fù)治療。4.1卒中相關(guān)認(rèn)知障礙的預(yù)防卒中后認(rèn)知障礙的主要影響因素包括卒中的危險因素（如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等）及卒中本身。因此，控制卒中的危

9、險因素，減少卒中的發(fā)生，延緩卒中的進展，是卒中后認(rèn)知障礙預(yù)防的根本方式。4.1.1高血壓高血壓和認(rèn)知功能障礙及癡呆的相關(guān)性得到諸多研究證實。4.1.2高脂血癥降低膽固醇能否預(yù)防卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生近些年來也受到了廣泛的關(guān)注。4.1.3糖尿病糖尿病是精神癥狀和癡呆的重要危險因素，但是關(guān)于控制血糖可以預(yù)防認(rèn)知障礙發(fā)生的證據(jù)級別是比較低的。推薦：積極控制高血壓可減輕認(rèn)知功能下降，推薦存在高血壓病的患者積極控制血壓（級推薦，A級證據(jù)）；積極控制高血糖對預(yù)防卒中后認(rèn)知障礙可能是合理的（a級推薦，B級證據(jù)）；積極控制高脂血癥對預(yù)防卒中后認(rèn)知障礙可能有益（b級推薦，C級推薦）。4.2卒中后認(rèn)知障礙的藥物治療

10、4.2.1膽堿酯酶抑制劑和非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑相對于AD，卒中后認(rèn)知障礙缺乏各國指南一致推薦的治療藥物。膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀等）和非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑（美金剛）是已經(jīng)批準(zhǔn)治療AD的兩類藥物。4.2.1.1膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊（Donepezil）：加蘭他敏（Galantamine）：卡巴拉汀（Rivastigmine）：4.2.1.2非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑美金剛（Memantine）：推薦：膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、加蘭他敏可用于卒中后認(rèn)知障礙的治療，改善患者的認(rèn)知功能和日常生活能力（級推薦，A級證據(jù)）；美金剛的

11、安全性和耐受性好，但認(rèn)知及總體改善不顯著（a級推薦，B級證據(jù)）；卡巴拉汀作用尚需進一步證實（b級推薦，B級證據(jù)）。4.2.2其他藥物尼麥角林（Nicergoline）：尼莫地平（Nimodipine）：雙氫麥角毒堿（Hydergine）：胞磷膽堿（CDP-choline）：丁苯酞（dl-3-n-butylphthalide）：推薦：尼麥角林、尼莫地平、丁苯酞對改善卒中后認(rèn)知障礙可能有效（b級推薦，B級證據(jù)）；雙氫麥角毒堿、胞磷膽堿、腦活素以及某些中成藥對卒中后認(rèn)知障礙的療效不確切（級推薦，C級證據(jù)）。4.3卒中后認(rèn)知障礙精神行為癥狀治療若患者因癥狀加重而痛苦或出現(xiàn)激越、沖動、攻擊行為使患者或他人處于危險之中，則需要藥物治療。推薦：治療輕微精神行為癥狀應(yīng)首選非藥物治療方式（b級推薦，B級證據(jù)）；抑郁治療推薦選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（b級推薦，C級證據(jù)）；抗精神病藥物首選非典型抗精神病藥物，需充分考慮患者的臨床獲益和潛在風(fēng)險（b級推薦，C級證據(jù)）。4.4卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)訓(xùn)練卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)訓(xùn)練亦十分重要。推薦：康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該個體化，并需要一個長期的目標(biāo)，以盡可能地使患者能夠恢復(fù)一些生活能力（如自我照料、家庭和經(jīng)濟管理、休閑、駕車以及重歸工作崗位等）（a級推薦，C級證據(jù)）?？偠灾?，PSCI對卒中的