《中國(guó)住院患者血糖管理專家共識(shí)》（2017）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改32.中國(guó)住院患者血糖管理專家共識(shí)（2017）要點(diǎn)一、住院患者高血糖概述院內(nèi)高血糖是指血糖水平7.8mmol/L,若血糖水平持續(xù)而明顯地高于此水平則提示患者有可能需要接受治療。造成高血糖的原因既可以是由于已知的或未診斷的糖尿病,也可以是由于急危重癥所致的應(yīng)激性高血糖。不論高血糖的原因如何,也不論患者是否伴有糖尿病,高血糖均會(huì)增加住院患者的并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)所有的高血糖患者在入院時(shí)均應(yīng)檢測(cè)血糖并應(yīng)詢問(wèn)是否有糖尿病病史,必要時(shí)檢測(cè)HbA1C水平以明確患者住院前是否已經(jīng)存在糖尿病。新診斷的糖尿病患者HbA1C6.5%；而應(yīng)激性高血糖患者的HbA1C水平一般不高；血糖的

2、水平通常隨導(dǎo)致血糖升高的急危重癥的出現(xiàn)或緩解而升高或恢復(fù)正常。住院患者發(fā)生高血糖非常普遍,包括入住內(nèi)分泌科的成人糖尿病患者,其他內(nèi)科、外科、急診、重癥監(jiān)護(hù)科室的糖尿病或高血糖患者以及妊娠糖尿病或糖尿病妊娠患者等,針對(duì)不同患者的具體血糖控制目標(biāo)見(jiàn)表1和表2。另外,院內(nèi)高血糖的管理主要分為危重患者和非危重患者的高血糖的管理(圖1)。結(jié)合患者入院的原因以及患者的疾病狀況,需要對(duì)患者進(jìn)行分層管理,設(shè)定不同的血糖控制目標(biāo)。表1住院患者血糖控制目標(biāo)分層空腹或餐前血糖（mmol/L）嚴(yán)格（4.46.1）一般（6.17.8）寬松（7.810.0）餐后2h或隨機(jī)血糖（mmol/L）嚴(yán)格（6.17.8）一般（7.

3、810.0）寬松（7.813.9）二、住院患者的血糖控制目標(biāo)近年來(lái),隨著對(duì)住院高血糖管理認(rèn)識(shí)的不斷深化和證據(jù)積累,血糖控制目標(biāo)已由強(qiáng)化血糖控制發(fā)展至多樣化的個(gè)體化目標(biāo)。推薦的血糖控制目標(biāo)分層見(jiàn)表1。不同住院人群的控制目標(biāo)如表2所示。與非妊娠的糖尿病或高血糖患者相比,妊娠患者由于涉及到母親和胎兒兩方面,其控制目標(biāo)需要更為嚴(yán)格,具體目標(biāo)見(jiàn)“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理”章節(jié)。表2住院患者血糖控制目標(biāo)內(nèi)分泌科或其他內(nèi)科新診斷、非老年、無(wú)并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)格其他內(nèi)科低血糖高危人群a寬松；心腦血管疾病高危人群b，同時(shí)伴有穩(wěn)定心腦血管疾病一般，因心腦血管疾病入院一般；特殊

4、群體（糖皮質(zhì)激素治療一般；中重度肝腎功能不全寬松，75歲以上老年人寬松，預(yù)期壽命5年（如癌癥等）寬松，精神或智力障礙寬松）外科手術(shù)（擇期手術(shù)術(shù)前術(shù)中術(shù)后）：大中小手術(shù)或器官移植手術(shù)一般，精細(xì)手術(shù)（如整形）嚴(yán)格（急診手術(shù)術(shù)中術(shù)后）：大中小手術(shù)寬松，器官移植手術(shù)一般，精細(xì)手術(shù)（如整形）嚴(yán)格重癥監(jiān)護(hù)胃腸道或外營(yíng)養(yǎng)寬松，外科ICU一般，內(nèi)科ICU寬松注：a低血糖高危人群：糖尿病病程15年、存在無(wú)感知性低血糖病史、有嚴(yán)重伴發(fā)病如肝腎功能不全或全天血糖波動(dòng)大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖的患者；b心腦血管疾病高危人群：具有高危心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)(10年心血管風(fēng)險(xiǎn)10%)者,包括大部分50歲的男性或60歲的女性合并一項(xiàng)危險(xiǎn)

5、因素者(即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿)三、住院患者的血糖管理(一)內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理1.內(nèi)分泌科糖尿病患者的住院標(biāo)準(zhǔn)新診斷1型糖尿病；新診斷2型糖尿病需進(jìn)行慢性并發(fā)癥篩查或評(píng)估,或血糖較高需考慮胰島素強(qiáng)化治療；新診斷的糖尿病患者,不能明確分型,需入院進(jìn)一步明確分型；糖尿病妊娠或妊娠糖尿病(詳見(jiàn)“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理”部分)；糖尿病合并急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥或糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸酸中毒伴高血糖等；糖尿病血糖控制差或不穩(wěn)定,經(jīng)門診調(diào)整治療不達(dá)標(biāo)；病程長(zhǎng)的糖尿病需進(jìn)行慢性并發(fā)癥篩查或評(píng)估；糖尿病合并各種應(yīng)激狀態(tài)如心腦

6、血管意外、創(chuàng)傷、感染和手術(shù)等；糖尿病患者圍手術(shù)期血糖不達(dá)標(biāo)者；糖尿病合并各種嚴(yán)重慢性并發(fā)癥如各種神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、腎病、糖尿病足潰瘍伴或不伴感染等；糖尿病合并多臟器功能不全如肝腎心肺功能不全等；特殊類型糖尿??；糖尿病患者在門診治療過(guò)程中,出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖或經(jīng)常出現(xiàn)低血糖癥狀者；需要安裝胰島素泵治療的患者；糖尿病患者需要接受胰島細(xì)胞移植或干細(xì)胞治療者。糖尿病患者在經(jīng)住院短期優(yōu)化血糖控制,完善相關(guān)檢查和緩解應(yīng)激狀態(tài)和病情之后,可在出院前修改為出院可維持的方案或維持住院治療的方案門診治療。2.內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理(1)管理對(duì)象：內(nèi)分泌科住院的成人糖尿病患者。(2)入院時(shí)病情評(píng)估：入院即

7、刻血糖(血糖16.7mmol/L時(shí),需檢測(cè)血酮或尿酮、血?dú)?、血鈉、血鉀、血乳酸、肝腎功能、血尿糞常規(guī))、病史(病程、已診斷的并發(fā)癥和伴發(fā)疾病,目前降糖方案及治療依從性等)、現(xiàn)并存的臨床癥狀、陽(yáng)性體征和重要的陰性體征(包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)脫水體征等)、既往檢查的病歷資料。(3)經(jīng)上述評(píng)估后分類：合并急危重癥者：(a)合并急性并發(fā)癥：(b)低血糖昏迷；(c)合并感染：血糖控制差且非急危重癥者：(a)符合下述特征的糖代謝嚴(yán)重紊亂狀態(tài)：(b)符合下述特征的較高血糖水平：(c)符合下述特征的高血糖水平：(d)單純的高血糖水平：(4)血糖管理：合并急危重癥：(a)合并急性并發(fā)癥：補(bǔ)液和胰島素的應(yīng)用

8、有利于最大限度地逆轉(zhuǎn)病情。在積極補(bǔ)液,有效改善組織灌注的同時(shí)，給予小劑量短效胰島素靜脈滴注，開(kāi)始時(shí)按每小時(shí)每千克體重計(jì)算胰島素的劑量0.1Ukg-1h-1,每1小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。之后根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素劑量,血糖下降速度一般控制在每小時(shí)降低3.96.1mmol/L為宜。如第1個(gè)小時(shí)血糖下降不明顯,且脫水已基本糾正,胰島素劑量可加倍。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí),胰島素劑量減至0.050.1Ukg-1h-1,使血糖穩(wěn)定在8.013.9mmol/L。觀察病情,臨床癥狀緩解,消化道癥狀基本消失,能少量進(jìn)食后,需皮下注射基礎(chǔ)胰島素(即中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物)12h后,方可停止胰島素靜脈滴注

9、。靜脈輸注胰島素轉(zhuǎn)皮下胰島素注射時(shí),可選擇每日多次胰島素皮下注射(MDI)或持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)。不能正常進(jìn)食者,可僅給予基礎(chǔ)胰島素,或CSII的基礎(chǔ)量,每46h監(jiān)測(cè)血糖?；A(chǔ)胰島素劑量可參照患者院外基礎(chǔ)胰島素劑量,如果院外沒(méi)有使用胰島素者,可按0.2Ukg-1d-1計(jì)算。進(jìn)食主食量不足25g時(shí),可暫時(shí)不給予餐前胰島素,但要觀察餐后血糖變化。進(jìn)食量增加且能規(guī)律,或進(jìn)食后血糖明顯增加時(shí),可在三頓主餐前加用短效胰島素或速效胰島素類似物,或CSII的餐前大劑量。使用劑量視患者進(jìn)餐情況并參照院外胰島素劑量,同時(shí)監(jiān)測(cè)7次血糖,每23天調(diào)整1次胰島素劑量,逐漸控制血糖達(dá)到住院糖尿病患者控制目標(biāo)。

10、患者病情穩(wěn)定,血糖控制滿意后,調(diào)整為院外降糖方案,并至少監(jiān)測(cè)1天的7次血糖。院外降糖方案可依據(jù)患者具體情況,選擇MDI、CSII、預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素類似物23次皮下注射,加用或不加用二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑。(b)低血糖昏迷：停止全部降糖治療藥物。靜脈推注50%葡萄糖液60ml,繼而5%10%葡萄糖液持續(xù)靜脈滴注,至意識(shí)恢復(fù)并保持。監(jiān)測(cè)血糖,至少觀察3d。(c)合并感染：包括糖尿病足或不明原因發(fā)熱。嚴(yán)格控制血糖為首要措施,胰島素治療為首選,如無(wú)嚴(yán)重糖代謝紊亂伴水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,應(yīng)采用CSII或MDI治療?；A(chǔ)胰島素劑量可參照患者院外基礎(chǔ)胰島素劑量,如果院外沒(méi)有使用胰島素者,可按0.2

11、Ukg-1d-1計(jì)算。三餐前餐時(shí)胰島素或餐前大劑量視患者進(jìn)餐情況并參照院外胰島素劑量,同時(shí)監(jiān)測(cè)7次血糖,每23天調(diào)整1次胰島素劑量,逐漸控制血糖達(dá)到住院糖尿病患者控制目標(biāo)。如存在嚴(yán)重糖代謝紊亂伴水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,應(yīng)積極補(bǔ)液及靜脈胰島素治療,具體靜脈使用胰島素的方法與前述“(a)合并急性并發(fā)癥”部分相同,使血糖穩(wěn)定在8.013.9mmol/L。觀察病情,臨床癥狀緩解,過(guò)渡至皮下胰島素注射,應(yīng)避免低血糖發(fā)生。存在嚴(yán)重感染時(shí)禁用二甲雙胍治療。血糖控制差且非急危重癥：(a)第1類患者糖代謝紊亂嚴(yán)重,尚未危及生命,但持續(xù)高血糖狀態(tài)可促使病情進(jìn)展,應(yīng)積極逆轉(zhuǎn),是胰島素治療的指征。降糖治療需應(yīng)用胰島素

12、,可相對(duì)短的時(shí)間靜脈輸注改善高糖毒性,緩解臨床癥狀后改皮下注射。與前述“合并急危重癥者中(a)合并急性并發(fā)癥”部分靜脈胰島素使用原則相同,不同的是開(kāi)始時(shí)胰島素劑量0.05Ukg-1d-1,且靜脈滴注時(shí)間相對(duì)短?；颊哐欠€(wěn)定在8.011.1mmol/L后24h,可改為多次胰島素(基礎(chǔ)-餐時(shí))皮下注射或胰島素泵治療。同時(shí)改每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖為每天檢測(cè)7次血糖或46個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn),必要時(shí)加測(cè)夜間血糖。依據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量,逐漸控制血糖達(dá)到住院糖尿病患者控制目標(biāo)后調(diào)整為院外降糖方案。(b)第2、3類患者均為胰島素治療的指征。降糖治療亦應(yīng)用胰島素,最好采用胰島素強(qiáng)化治療方案,包括：基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素的MDI、CS

13、II、預(yù)混胰島素類似物每日3次皮下注射,優(yōu)選前兩種。胰島素強(qiáng)化治療時(shí),胰島素起始劑量選擇可按0.40.5Ukg-1d-1。對(duì)于院外已用胰島素血糖較高且無(wú)低血糖者,可直接采用原劑量；對(duì)于院外已用胰島素血糖接近達(dá)標(biāo)或有低血糖者,可采用原劑量的70%80%。監(jiān)測(cè)7次血糖,必要時(shí)加測(cè)夜間血糖。依據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量,逐漸控制血糖達(dá)到住院糖尿病患者控制目標(biāo)后調(diào)整為院外降糖方案。根據(jù)病情可選擇加用或不加用口服降糖藥及胰升糖素樣肽1(GLP-1)受體激動(dòng)劑。需要關(guān)注患者心肝腎功能,尤其是否存在慢性腎臟疾病,以及評(píng)估患者的估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)。二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物等的應(yīng)用有利于減

14、少胰島素的用量與血糖的波動(dòng)(對(duì)于肥胖且胰島素用量較大,已聯(lián)合上述藥物治療效果不滿意者,可試用GLP-1受體激動(dòng)劑)。因采用胰島素強(qiáng)化治療方案,原則上不聯(lián)用胰島素促泌劑。(c)第4類患者相對(duì)病情輕。對(duì)于胰島素缺乏為主的患者仍應(yīng)胰島素治療,可以基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療,或預(yù)混胰島素2次皮下注射,必要時(shí)也可胰島素強(qiáng)化治療。每天1次基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素注射時(shí),胰島素起始劑量選擇0.2Ukg-1d-1。每天2次預(yù)混胰島素注射時(shí),胰島素起始劑量選擇可按0.20.4Ukg-1d-1,按照1:1比例分配于早晚餐前。對(duì)于院外已用胰島素血糖較高且無(wú)低血糖者,可直接采用原劑量；對(duì)于院外已用胰島素血糖接近達(dá)標(biāo)或有低血

15、糖者,可采用原劑量的70%80%。與前述相同,需要關(guān)注患者心肝腎功能,尤其是否存在慢性腎臟疾病,要估算eGFR。二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物等的應(yīng)用有利于減少胰島素的用量與血糖的波動(dòng)。每天2次以上胰島素注射時(shí)原則上不聯(lián)用胰島素促泌劑(對(duì)于肥胖且胰島素用量較大,已聯(lián)合上述藥物治療效果不滿意者,可試用GLP-1受體激動(dòng)劑)。監(jiān)測(cè)7次血糖,或監(jiān)測(cè)FPG、早餐后2h血糖、晚餐前及餐后2h血糖和睡前血糖。必要時(shí)加測(cè)夜間血糖。(d)對(duì)所有患者都應(yīng)進(jìn)行生活方式教育和管理及對(duì)癥治療。(5)住院糖尿病患者控制目標(biāo)：具體請(qǐng)見(jiàn)“二、住院患者的血糖控制目標(biāo)”章節(jié)。(6)住院期間：根據(jù)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)情況、年

16、齡,及入院后完善的檢查,包括HbA1C、胰島功能及其相關(guān)抗體、肝腎功能、慢性并發(fā)癥情況、心血管系統(tǒng)及其相關(guān)代謝指標(biāo)等健康狀態(tài)評(píng)估后確定院內(nèi)血糖控制目標(biāo)。根據(jù)上述情況及糖尿病分型完善降糖及綜合治療方案。制訂并實(shí)施飲食、運(yùn)動(dòng)治療方案。全程糖尿病健康指導(dǎo),包括：飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射技術(shù)、預(yù)防低血糖和糖尿病急性并發(fā)癥、足保護(hù)、體重管理等。(7)出院前準(zhǔn)備：制訂院外降糖及綜合治療方案。告知血糖監(jiān)測(cè)頻率和控制目標(biāo)。制訂體重管理與生活方式計(jì)劃。告知隨訪時(shí)間和內(nèi)容。(二)非內(nèi)分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理對(duì)非內(nèi)分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的管理流程同樣參見(jiàn)圖1,如下詳細(xì)闡述了其中血糖管

17、理部分。1.管理對(duì)象非內(nèi)分泌科住院的成人糖尿病或高血糖患者。包括既往明確診斷的糖尿病患者和既往無(wú)糖尿病史,在住院期間出現(xiàn)高血糖的患者。2.入院時(shí)病情評(píng)估(1)既往無(wú)糖尿病史患者,入院后出現(xiàn)血糖水平持續(xù)并顯著高于7.8mmol/L,則需重新評(píng)估,制訂診治方案；HbA1C6.5%,提示入院前已存在高糖狀態(tài)。(2)既往有糖尿病史患者,既往3個(gè)月內(nèi)如未行HbA1C檢測(cè),入院后則需進(jìn)行HbA1C檢測(cè)；(3)糖尿病患者,詢問(wèn)既往有無(wú)低血糖事件,評(píng)判發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)程度。(4)原發(fā)疾病的病情評(píng)估：年齡、預(yù)期壽命、是否存在器官功能不全、精神或智力障礙、心腦血管疾病既往史和(或)風(fēng)險(xiǎn)程度、是否需重癥監(jiān)護(hù)、是否需

18、進(jìn)行手術(shù)、手術(shù)的類型(急癥、擇期、整形等精細(xì)手術(shù)、或器官移植手術(shù))；患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、進(jìn)食情況(禁食、正常攝食,或胃腸外營(yíng)養(yǎng))等。3.血糖管理目標(biāo)經(jīng)上述評(píng)估后,對(duì)血糖管理目標(biāo)進(jìn)行分類：(1)如年輕的新診斷糖尿病患者和低血糖低危人群,在接受內(nèi)科治療的同時(shí)需嚴(yán)格控制血糖；其他內(nèi)科疾病患者,若是高齡、或無(wú)法耐受低血糖、或存在器官功能不全,或預(yù)期壽命5年、存在精神或智力障礙、本身是心腦血管疾病患者或心腦血管疾病高危人群,僅需寬松或一般控制血糖。對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)患者、或擬進(jìn)行急癥和擇期大中小手術(shù)的患者,在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后建議寬松控制血糖;對(duì)于精細(xì)手術(shù)(如整形手術(shù)),血糖需嚴(yán)格控制；對(duì)于器官移植手術(shù)需一般控制血

19、糖。(2)嚴(yán)格、一般和寬松血糖控制目標(biāo)的定義詳見(jiàn)本共識(shí)“二、住院患者的血糖控制目標(biāo)”部分。4.血糖管理措施(1)對(duì)血糖控制未達(dá)標(biāo)的非內(nèi)分泌科住院高血糖患者,尤其在合并有糖尿病酮癥、DKA和糖尿病高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥的患者,建議邀請(qǐng)內(nèi)分泌專科醫(yī)生協(xié)同診治。(2)對(duì)于大多數(shù)的非內(nèi)分泌科住院高血糖患者而言,胰島素是控制血糖的首選治療方法。(3)對(duì)于急危重癥患者,推薦采用持續(xù)靜脈胰島素輸注,根據(jù)血糖波動(dòng)情況隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量;在打算改用胰島素皮下注射時(shí),需在停止胰島素靜脈輸注前12h接受皮下注射。同時(shí),每日減少大約20%40%的胰島素總量。(4)對(duì)于非急危重癥患者,可考慮皮下胰島素注射。胰島素注射劑量

20、根據(jù)進(jìn)餐和睡眠時(shí)間進(jìn)行設(shè)定;如未進(jìn)食或有持續(xù)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng),每46h皮下注射短效或速效胰島素。對(duì)于進(jìn)食差,或無(wú)法正常進(jìn)食的患者,可考慮以基礎(chǔ)胰島素為主,輔以臨時(shí)短效或速效胰島素注射;營(yíng)養(yǎng)攝入充足患者,則推薦基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案以及必要時(shí)臨時(shí)補(bǔ)充短效或速效胰島素,有條件的也可考慮胰島素泵治療。推薦餐前進(jìn)行床旁血糖監(jiān)測(cè)。(5)在胰島素制劑的選擇上,有短效或速效胰島素、預(yù)混胰島素、中效或長(zhǎng)效胰島素。速效胰島素類似物聯(lián)合長(zhǎng)效胰島素類似物進(jìn)行基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療或者速效胰島素類似物用于胰島素泵治療能夠帶來(lái)更好的血糖控制,降低低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短,有助于縮短手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和住院時(shí)間。速效

21、胰島素類似物可以餐前即刻或餐后立即注射的靈活特點(diǎn)也使其能夠更好地滿足進(jìn)食不規(guī)律的住院患者的治療需求。而且,速效胰島素類似物堵管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低,更適合于胰島素泵治療。對(duì)于入院前應(yīng)用預(yù)混胰島素且血糖控制良好的患者,入院后可考慮繼續(xù)應(yīng)用預(yù)混胰島素治療。(6)口服降糖藥物,包括二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑在住院高血糖患者的使用證據(jù)較少。如果患者的臨床狀況比較穩(wěn)定、進(jìn)食規(guī)律并且沒(méi)有使用這些藥物的禁忌證,則在入院后可以考慮繼續(xù)應(yīng)用其入院前已經(jīng)使用的口服降糖藥物或GLP-1受體激動(dòng)劑。5.特殊情況的處理（1）腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)：（2）糖皮質(zhì)激素的使用：（3）圍手術(shù)期：（4）DKA和糖尿病高滲狀態(tài)：6.低血