第四章 全科醫(yī)療臨床思維訓(xùn)練

1、全科醫(yī)學(xué)理論與實務(wù)第四章 全科醫(yī)生的臨床(ln chun)診療思維共一百三十一頁 思維是指在表象（感知過的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）和概念基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理(tul)等認(rèn)識活動的過程。 一個正確診斷或治療方案的確立除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗外，還必須具備正確的臨床思維方法。 全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是：以病人為中心（patient centered）的系統(tǒng)思維、以問題為導(dǎo)向（problem oriented）、以證據(jù)為基礎(chǔ)（evidence based）的臨床思維。臨床(ln chun)思維是診斷的靈魂共一百三十一頁國內(nèi)外的許多文獻(xiàn)報道表明

2、，與幾十年前相比，臨床誤診率并沒有相應(yīng)下降，甚至反而有所上升，例如位于德國基爾市的Christian-Albrechtsd大學(xué)第一醫(yī)院追蹤了40余年的一項研究結(jié)果指示，該院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分別隨機(jī)抽取100例進(jìn)行尸檢和病理檢查，以此(y c)驗證，這五個年份病人死亡前的臨床診斷誤診率分別為7%，12%，12%，11%，11%；各種檢查的假陰性率(漏診率)分別為24%，30%，22%，34%，41%；假陽性率（誤診率）分別為7%，11%，9%，7%，15%。 (摘編自Wilhelm Kirch,et al. Healthcare q

3、uality: Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras. J Public Health, 2004, 12:154-161)共一百三十一頁共一百三十一頁19591989與1999/2000年間德國一所大學(xué)附屬醫(yī)院(yyun)不同的檢查技術(shù)診斷價值比較表診斷技術(shù)1959，1969，1979，1989（400具尸檢驗證）1999/2000（100具尸檢驗證）診斷符合率（%）誤導(dǎo)率（%）診斷符合率（%）誤導(dǎo)率（%）病史73-84-體格檢查622755標(biāo)準(zhǔn)的實驗室檢查222673影像學(xué)檢查3573425心電圖234303微

4、生物學(xué)檢查183238組織、細(xì)胞學(xué)檢查2823713共一百三十一頁共一百三十一頁共一百三十一頁第一節(jié) 全科醫(yī)生臨床思維(swi)的基本要求共一百三十一頁全科醫(yī)師的臨床(ln chun)工作特點共一百三十一頁共一百三十一頁共一百三十一頁共一百三十一頁共一百三十一頁臨床思維是診斷(zhndun)的靈魂臨床思維的建立，依靠以下幾個不同層次的基礎(chǔ)：一、醫(yī)師的一般知識包括一般的自然科學(xué)社會科學(xué)知識、生活知識和社會經(jīng)驗。這些知識似乎與診斷疾病并沒有直接(zhji)關(guān)系，但它隨時可能有助于醫(yī)師在診斷時拓寬思路。 共一百三十一頁臨床(ln chun)思維是診斷的靈魂有個夏天晚上，一位老護(hù)士給我打電話，說她的兒

5、子胸悶憋氣(biq)，心跳慢，去醫(yī)院做了心電圖，有T波改變，給用了消心痛不見好轉(zhuǎn)，怎么辦？我對她說：您給他喝點鹽湯吧。后來她對我說：“真神，喝完鹽湯不到半小時就好啦。復(fù)查心電圖也全正常了?！笔乔珊蠁幔坎皇?，因為我知道她的兒子30多歲，偏胖，平時吃得很淡，這幾天因他父親生病住院，平時沒病的小伙子跑得很勞累，很可能出汗多，引起體內(nèi)失鹽所致。共一百三十一頁臨床思維(swi)是診斷的靈魂二、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識醫(yī)生的解剖、組織、生理、生化等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實，是否能隨時結(jié)合實際應(yīng)用，對分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用(zuyng)。例如，長期臥床患者發(fā)生下肢靜脈血栓形成的好發(fā)部位在左腿，與局部解剖學(xué)

6、特點有明顯關(guān)系。因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和后側(cè)髂總動脈之后，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受到限制。故對此種患者應(yīng)特別注意檢查下肢，必要時應(yīng)記錄雙側(cè)下肢各標(biāo)測部位的周徑，如突然發(fā)現(xiàn)一側(cè)大于另一側(cè)而找不出其他原因，即應(yīng)高度警惕。共一百三十一頁臨床思維(swi)是診斷的靈魂下肢靜脈(jngmi)血栓形成可無明顯癥狀，但卻常潛伏著重大的、甚至致死性危險。即當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)能坐起活動時，可因下肢靜脈(jngmi)血栓脫落，隨血循環(huán)經(jīng)下腔靜脈(jngmi)、右心房、右心室、肺動脈而于數(shù)秒鐘內(nèi)嵌頓于肺動脈的大分支，往往導(dǎo)致猝死。 共一百三十一頁臨床思維(swi)是診斷的靈魂三、收集病史的技巧醫(yī)生收集病史絕不是簡單地

7、聽病人講述和記錄，也不僅僅是按照某種表格的順序做老一套的詢問和填寫。收集病史的過程應(yīng)該是醫(yī)生充分運(yùn)用自己所有的知識，調(diào)動自己的全部感知能力，高度注意地從病人的體型、姿態(tài)、面色、語調(diào)、表情等諸多方面，篩取各種可能有意義(yy)的病情資料，進(jìn)行及時分析思考的過程。診斷疾病本質(zhì)上是一種探索的過程，在了解病史過程中，醫(yī)生可以產(chǎn)生某種診斷印象，但又不能因而成為既定的框框。隨著了解的進(jìn)展和新情況的掌握，必須及時修正自己原有的想法?？傊?，要在了解病史過程中始終體現(xiàn)鑒別診斷。 共一百三十一頁臨床(ln chun)思維是診斷的靈魂例如，一例因高血壓來就診的中年男性，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其體型矮胖、頸短、面色紫紅、說話帶濃重

8、鼻音，懷疑有睡眠(shumin)呼吸暫停綜合征（Pickwickian Syndrom）。經(jīng)詢問患者之妻，知該患者極易入睡，鼾聲甚響，且常有較長的呼吸暫停。其后，再經(jīng)查紅細(xì)胞總數(shù)及血?dú)夥治龌旧献C實上述診斷。 共一百三十一頁臨床思維(swi)是診斷的靈魂四、認(rèn)真和目的明確的查體通過收集病史，醫(yī)生對病情已有初步了解，產(chǎn)生了對病人做出診斷的設(shè)想，但對這些診斷是否能成立尚難以肯定或否定。通過查體，從病人身上尋找陽性或陰性體征，可使診斷思維更加接近(jijn)實際病情。 查體的要求應(yīng)該是既全面又有重點。所謂重點，是指在收集病史過程中發(fā)現(xiàn)的疑點。對與疑點有關(guān)的體征做出有把握的肯定結(jié)論，無論是陽性或陰性，

9、都對診斷有重要的意義。 共一百三十一頁臨床思維是診斷(zhndun)的靈魂例如，一例中年(zhngnin)男性患者，因高熱十余天住院，心臟雜音及超聲心動圖檢查均證實為風(fēng)心、聯(lián)合瓣膜病。白細(xì)胞輕度升高，血沉塊，但數(shù)次血培養(yǎng)均陰性。當(dāng)前主要是發(fā)燒原因不明，可能為風(fēng)濕活動、感染性心內(nèi)膜炎或與患者主要病變無關(guān)的其他感染或非感染疾病。通過認(rèn)真查體，在患者胸、背、上肢及口腔、眼結(jié)膜均發(fā)現(xiàn)了細(xì)小的瘀瘢。這種體征對診斷感染性心內(nèi)膜炎具有決定性作用。如果不重視反復(fù)仔細(xì)的查體，光是“坐而論道”，那就不可能得到明確的診斷。 共一百三十一頁臨床(ln chun)思維是診斷的靈魂五、對各種醫(yī)技檢查的合理解釋和綜合理解雖

10、然有不少病例可通過病史及查體建立診斷，但只要有條件，醫(yī)生總想能有一些特殊檢查來做進(jìn)一步的支持。在大多數(shù)情況下，這種支持是完全必要的，使診斷更加可靠，更加客觀和便于(biny)量化。不過，又應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對各種特殊檢查儀器的工作原理、意義、準(zhǔn)確性和誤差性有充分的理解。在個別情況下。醫(yī)生如果缺乏這方面的知識，反而導(dǎo)致錯誤。 共一百三十一頁臨床思維是診斷(zhndun)的靈魂六、對各種檢查所見綜合分析的能力(nngl)在條件較好的醫(yī)院，常有一個病例做多項輔助檢查。如果檢查結(jié)果不一，甚至互相矛盾，臨床醫(yī)師應(yīng)該以患者臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，對所存在的疑點進(jìn)行合理的分析，爭取做比較為切合實際的診斷。即使所有輔助檢查結(jié)

11、論一致，臨床醫(yī)師也應(yīng)考慮它們與患者臨床表現(xiàn)是否切合。 共一百三十一頁臨床(ln chun)思維是診斷的靈魂例1，60歲男性，因梗阻性黃疸入院，患者曾在北京4家醫(yī)院化驗(huyn)均認(rèn)為確系梗阻性黃疸，所有影像學(xué)檢查包括B超、CT、胰膽管造影均認(rèn)為是胰頭癌。住院期間，患者發(fā)生消化道大出血，一天后昏迷，外科及神經(jīng)內(nèi)科均認(rèn)為胰頭癌晚期，未做處理，病人死亡。尸檢證明患者并無腫瘤，有潰瘍病慢性穿透所致胰頭部化學(xué)性炎癥。死亡原因為十二指腸潰瘍出血。回顧病情，患者黃疸并非持續(xù)加重，而是時有時無，時重時輕，與腫瘤所致者不同。 共一百三十一頁臨床(ln chun)思維是診斷的靈魂 例2、68歲女患者，12年前曾

12、因卵巢癌做了婦科根治性切除手術(shù)，隨即做了3年正規(guī)化療。接著進(jìn)行2次探查，腹腔淋巴(ln b)對清掃。其后，患者一般情況良好，但有小腹及下肢淋巴(ln b)結(jié)回流障礙。不久前，由于連續(xù)久坐工作約10天后突發(fā)寒戰(zhàn)高燒，次日證實為右下肢大面積丹毒，第3天突發(fā)劇烈腰痛，甚至不能輕微搬動。經(jīng)抗生素治療，體溫迅速復(fù)常，丹毒消退，但腰痛仍不止。腰椎X片及椎間盤CT未見異常。因患者有腫瘤史，為除外轉(zhuǎn)移而做了骨掃描，發(fā)現(xiàn)腰5有放射膿聚。隨即做核磁共振，發(fā)現(xiàn)腰5骶1均有明顯病灶。據(jù)此，影像科室即診為腫瘤轉(zhuǎn)移。共一百三十一頁臨床(ln chun)思維是診斷的靈魂但臨床醫(yī)生在高新技術(shù)面前沒有失去自我，他們強(qiáng)調(diào)，患者腰

13、痛為突發(fā)性，且是在淋巴回流障礙繼發(fā)丹毒后出現(xiàn)；核磁共振所見病灶騎跨于相臨的兩個骨面，而非在骨質(zhì)中部，強(qiáng)烈提示為丹毒向深部擴(kuò)散所致骨髓炎癥；上述影象學(xué)檢查敏感性雖高，但特異性較差，故仍繼續(xù)給予(jy)抗生素，未按腫瘤治療。共一百三十一頁臨床思維是診斷(zhndun)的靈魂其后的病情發(fā)展證明臨床醫(yī)師的分析正確。經(jīng)B超檢查(jinch)患者婦科情況無改變，肝、脾、腎等臟器無法轉(zhuǎn)移灶，CA125無波動，血沉自79/1小時降至正常，腰痛于2周后基本消失，2月后患者能帶護(hù)腰在室內(nèi)活動。影象科室如實報告他們所見是應(yīng)該的，關(guān)鍵在于臨床醫(yī)師必須立足于病人實際病情獨(dú)立思考。 共一百三十一頁以病人為中心(zhngx

14、n)的系統(tǒng)思維模式共一百三十一頁全科醫(yī)學(xué)(yxu)的方法論：系統(tǒng)性思維 生態(tài) 健康問題 社會 社區(qū) 生活問題 綜合性系統(tǒng)性思維 家庭 個人 心身疾患 軀體 疾病(jbng) 分析性還原性思維 系統(tǒng) 被感覺到、被檢查出來 器官 組織 細(xì)胞 分子病理變化病理反應(yīng) 發(fā)展 靜止病理過程共一百三十一頁系統(tǒng)性思維體現(xiàn)了全人(qun rn)照顧的要求全人照顧（whole - person Care)的四項基本要求: 照顧完整(wnzhng)的人，holistic person, 整體的家庭保健，holistic family care, 連續(xù)性服務(wù)，continuity of care, 防治結(jié)合的服務(wù)，p

15、revention-oriented care 多學(xué)科的團(tuán)隊服務(wù)，multidisciplinary care 生物-心理-社會-環(huán)境多維服務(wù)，bio-psycho-social model在生物醫(yī)學(xué)方面考慮疾病與全身及其他器官系統(tǒng)的相互影響關(guān)系，跨學(xué)科全面綜合考慮。共一百三十一頁以生物-心理(xnl)-社會醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)存問題圖示診斷假設(shè)(jish)就診原因現(xiàn)存問題的特性問題對病人的影響其看法、擔(dān)心和期望生物層面心理層面社會層面共一百三十一頁第二節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療(zhnlio)思維共一百三十一頁健康(jinkng)問題病人主訴、癥狀（主觀體驗）體征及輔助檢查等其他臨床表現(xiàn)（客觀證據(jù)）疾

16、病及預(yù)后（診斷、處理、治療、療效評價）心理/精神問題、心身疾病個體、群體預(yù)防病人的需求、患病行為、就醫(yī)行為、遵醫(yī)行為、行為干預(yù)解決現(xiàn)實健康問題有關(guān)的社會、經(jīng)濟(jì)問題與健康有關(guān)的家庭、社會環(huán)境、自然環(huán)境社會保健制度、法律法規(guī)總之以健康為中心，面對所有的人、貫穿(gunchun)各個生命周期、覆蓋防治保康，從生物-心理-社會全方位提供服務(wù)。共一百三十一頁 以病人為中心，問題為導(dǎo)向（problem oriented/based）的診療思維(swi)非常重要。在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiated stage），絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是以疾

17、病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起（或一過性的），往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷，而有些癥狀根本就是由于心理社會因素引起的。共一百三十一頁“全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見??；健康問題多于疾病；研究整體重于研究細(xì)胞”。這就是家庭醫(yī)學(xué)的基本思路。 因此，為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面(fngmin)的知識。共一百三十一頁常見(chn jin)癥狀（1）發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生長遲緩、

18、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血(ch xi)、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血(ch xi)、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物共一百三十一頁咽痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、貧血、乳房腫塊、足痛、脫發(fā)、手痛、燙燒傷、凍瘡、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴結(jié)腫大、心悸、氣短、性功能障礙、尿頻、尿急、尿痛、癡呆、皮膚(p f)損傷、食欲不振和亢進(jìn)、消化不良、燒心牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡常見(chn jin)癥狀（2）共一百三十一頁吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、性亂問題、各種家庭暴力（虐待兒童、婦女

19、、老人）文化低與健康知識貧乏的問題、營養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發(fā)(zh l ki f)問題、計劃免疫難對付的病人問題各種預(yù)防保健問題各種健康教育問題經(jīng)濟(jì)、社會、家庭的其他問題宗教問題常見問題共一百三十一頁表3.5 韓國(hn u)首爾國立大學(xué)醫(yī)院家庭醫(yī)療中心家庭醫(yī)療的內(nèi)容（共8484件病例） 疾病 累計百分率（%） 1胃/十二指腸功能紊亂7.12體格檢查 11.93單純性高血壓 15.24傳染性疾病/寄生蟲病 18.95腹部疼痛 22.26肺結(jié)核 25.5 7肝硬化和其他肝部疾病 28.78急性上呼吸道感染 31.89預(yù)防性免疫接種 34.210不適、

20、疲勞、勞累 36.511咳嗽 38.512照料病情重的病人 40.213傳染性肝炎 41.814腸功能紊亂 43.415癥狀、體征不明確的疾病 44.916累及靶器官的高血壓病 46.517腰背疼 47.918頭疼 49.219血壓升高問題 50.420糖尿病 51.6共一百三十一頁社區(qū)常見(chn jin)健康問題的臨床特點 （一）大部分健康問題尚處于早期未分化(fnhu)階段 （undifferentiated stage） （二）常伴隨大量的心理、社會問題（三）急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例 較高 （四）慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時間長， 對健康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不

21、下（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣 共一百三十一頁（六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性（七）健康問題的成因和影響通常都是多緯度的和錯綜復(fù)雜的 （八）社區(qū)常見健康問題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人 （九）處理社區(qū)常見健康問題的基本(jbn)策略不同于?？漆t(yī)生 共一百三十一頁圖：一個典型(dinxng)的美國衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù)（2000年）1000 人800人自述有癥狀327人會考慮求醫(yī)217人去醫(yī)生診所，其中113人去基層醫(yī)療診所65人找補(bǔ)充醫(yī)療或替代醫(yī)學(xué)提供者看病 21人會去醫(yī)院門診就醫(yī)14人會得到居家醫(yī)療照顧13人就診于急診部8人住院治療不到1人到學(xué)術(shù)醫(yī)療中心住院共一百三十一頁以問題(w

22、nt)為導(dǎo)向的記錄方式（POMR）POMR(problem-oriented medical record)SOAP記錄形式(xngsh)(subjective data, objective data, assessment, plan)ICPC(international classification of primary care)基層醫(yī)療國際分類個人健康檔案（individual health record）家庭健康檔案社區(qū)健康檔案共一百三十一頁 全科醫(yī)療中的診斷(zhndun)與治療思路共一百三十一頁收集信息 推理 判斷 表達(dá)、溝通 共同(gngtng)決策詳盡 準(zhǔn)確家庭醫(yī)療中的臨床

23、診療與決策程序病史體檢化驗和輔助檢查結(jié)果病人(bngrn)/家庭背景及有關(guān)信息概率查驗證據(jù)分析評價與評定診斷治療處置風(fēng)險、益處預(yù)后首選方案共一百三十一頁 全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出初步診斷，并在同時排除嚴(yán)重的疾病。病史（個人既往史、家族史、社會行為史）至關(guān)重要，可據(jù)之對80%的問題(wnt)做出診斷。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。體檢應(yīng)該根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇性地進(jìn)行。細(xì)致的檢查對捕捉早期和模糊的體征十分重要。 共一百三十一頁全科醫(yī)療基本(jbn)的診斷大綱：1. 細(xì)心(xxn)傾聽病人陳述癥狀。2.了解癥狀的性

24、質(zhì)（特點、加重和緩解的因素）和病程特點（急性、反復(fù)發(fā)作或慢性）。3. 判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。 不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必須及時識別出少見而危險的，但又可治療的疾病，我們必須對此保持警惕； 在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題-合并癥的發(fā)生。共一百三十一頁4.根據(jù)病人的癥狀和個人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常25個）。鑒別診斷的清單應(yīng)包括： （1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機(jī)率

25、有多大； （2）一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如癌癥、心肌梗塞、肺炎、腦膜炎等； （3）有多種表現(xiàn)(bioxin)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。共一百三十一頁舉例：打嗝(d )癥狀鑒別診斷（1）按概率診斷： 食物與酒精飲品過量 心理作用/功能的 術(shù)后反應(yīng)：胃擴(kuò)張、膈神經(jīng)受刺激（2）不可漏掉的嚴(yán)重疾?。?腫瘤(zhngli)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頸部、食管、肺部的 膈下膿腫 心肌梗死/心包炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥 慢性腎功能衰竭共一百三十一頁（3） 易漏診的疾?。╬itfall）： 酗酒 吸煙 吞氣癥 胃腸道疾病：食管炎、消化性潰瘍、食管裂孔疝、 膽囊炎、肝腫大 突然(trn)的溫度變化 頸部囊

26、腫和血管異常（4） 還需考慮其他問題： 藥物問題 病人的情感因素共一百三十一頁5.根據(jù)對所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能確認(rèn)可能性最大的診斷和排除其它診斷。 6.當(dāng)診斷不清、需要排除潛在的嚴(yán)重疾病時，才需進(jìn)一步的化驗。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗都會有假陽性結(jié)果(ji gu)，而這在全科醫(yī)療中很常見，因為社區(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。共一百三十一頁7.每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導(dǎo)對病人下一步的治療。有時不一定能做出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8.隨著(su zhe

27、)時間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對診斷進(jìn)行修訂以及考慮新的鑒別診斷。共一百三十一頁 臨床推理、診治思維(swi)方法共一百三十一頁l流程圖算法推理（algorithmic clinical reasoning），利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)的診療流程的各個環(huán)節(jié)的分支點處一步一步進(jìn)行臨床決策(juc)l窮極推理法(exhaustive reasoning)l模型識別(heuristic reasoning, or pattern recognition )l假設(shè)-演繹推斷(hypotheticodeductive reasoning)（一）臨床推理(tul)基本方法共一百三十一頁

28、 確定診斷 檢驗1（+） 經(jīng)驗 逐一(zhy)排除 演 檢驗2（+） 多個假設(shè) 檢驗3（-） 類比 繹 檢驗4（+） 歸 檢驗5（-） 納 評價：確認(rèn)，或否定，或修改病史(bn sh)、流行病學(xué)、癥狀、體征假設(shè)演繹方法(hypotheticodeductive reasoning)在臨床上的應(yīng)用圖示共一百三十一頁 咳鐵銹色痰（定性(dng xng)病菌） 右下胸病 咳嗽（定位為呼吸系統(tǒng)病）發(fā)熱（首先考慮定性為炎癥性） 結(jié)論：右下葉肺炎鏈球菌肺炎 歸縮診斷法模擬圖共一百三十一頁共一百三十一頁提示/類型分析解決方法定量LQQOPERA法：化驗指標(biāo)、身體測量指標(biāo)的變化與比較非定量癥狀表現(xiàn)體征LQQO

29、PERA法方法：1）系統(tǒng)分類2）解剖學(xué)3）病理生理學(xué)4）病理學(xué)癥候群疾病依據(jù)評估準(zhǔn)則、指南進(jìn)行評價與治療（二）臨床問題的類型(lixng)、分析與管理方法共一百三十一頁癥狀的分析應(yīng)包括(boku)下列LQQOPERA的8項內(nèi)涵1. 位置(Location)： 局部性(localized)、彌漫性(diffuse)、移位性(migratory) 、放射性(radiation)等2. 性質(zhì) (Quality)： 刺痛(needling)、銳利(sharp pain)、頓痛(dull ache) 、壓迫性(oppressive)、難忍的(excruciating) 等等3. 歷時/時相(Quanti

30、ty)： 持續(xù)性(persistent) 間歇性(intermittent): 其頻率、單次持續(xù)時間及發(fā)作間隔4. 起病狀態(tài)(Onset mode)： 超急性(abrupt)、突然(sudden)、緩慢性(insidious)5. 情境、誘發(fā)因素(Precipitating factors)6. 加重因素(Exaggerating factors)7. 緩解因素(Relieving factors)8. 伴隨癥狀(Accompanying symptoms) 共一百三十一頁l從癥狀入手的診斷思維方法： 刻畫診斷法，為印象診斷，如對疼痛(tngtng)十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩

31、解方式、持續(xù)時間、病程、放散部位、伴隨癥狀）； 歸縮診斷法 菱形診斷法 癥狀三聯(lián)診斷法（diagnostic triads） （三）三種基本的診斷思維(swi)方法：共一百三十一頁癥狀(zhngzhung)三聯(lián)診斷法舉例心絞痛 + 呼吸困難 + 一時性黑矇 = 主動脈瓣狹窄月經(jīng)不調(diào) + 肥胖(fipng) + 多毛癥 = 多囊卵巢綜合征腹痛 + 腹瀉 + 發(fā)熱 = 克隆?。–rohn病，局限性回腸炎）疲乏 + 肌無力 + 痛性痙攣 = 低鉀血癥共一百三十一頁輔助診斷(zhndun)工具：清華同方知網(wǎng)（北京）技術(shù)有限公司行業(yè)(hngy)信息公司開發(fā)的中國典型病例大全-輔助診療系統(tǒng)中國工具書網(wǎng)絡(luò)出

32、版總庫（醫(yī)藥衛(wèi)生專集） 共一百三十一頁從疾病入手的診斷思維方法：程序診斷法（診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度(chngd)、并發(fā)癥、伴隨?。┏庠\斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗診斷法、接近診斷法從系統(tǒng)入手的診斷思維方法共一百三十一頁 診斷(zhndun)思維程序： 診斷思維的擴(kuò)展階段（使用窮極推理法） 排除階段（除外診斷法） 認(rèn)定階段（歸縮診斷法） 治療思維程序： 治療方案的擴(kuò)展階段 不適合方案的排除階段 最佳治療方案的認(rèn)定階段共一百三十一頁 流行病學(xué)判斷(pndun)方法共一百三十一頁當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對于醫(yī)生進(jìn)行臨床

33、推理、分析、評價、判斷中具有(jyu)十分重要的意義。如在診斷工作中，概率統(tǒng)計方法常用于提出假設(shè)，驗證假設(shè)。（概率是指一個特定事件（疾?。⒁l(fā)生的機(jī)率）例：（一）概率方法(fngf)在臨床診療中的應(yīng)用共一百三十一頁概率(gil)推斷舉例一位65歲女病人前來就診：病人說：咳嗽很厲害!醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說：咳嗽時有痰，且有時帶血絲；15歲起吸煙，2包/天。醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說：3個月來，咳嗽日益加重(jizhng)，且體重減少了30斤。醫(yī)生想：感冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌=80%。共一百三

34、十一頁Breast lumps in women常見疾病的鑒別(jinbi)診斷不太常見(chn jin)的疾病罕見的疾病婦女乳房腫塊的鑒別診斷共一百三十一頁金標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)病例(bngl)非病例合計篩檢試驗真陽性A假陽性BA+B陽性或異常陰性或正常假陰性C真陰性DC+D合 計A+CB+DN（二）診斷試驗和篩檢試驗評價真陽性(A)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗檢出的陽性例數(shù) 真陰性(D)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無該病的非病例組中，篩檢試驗檢出的陰性例數(shù) 假陽性(B)是指無該病的非病例組中，篩檢試驗檢出的陽性例數(shù)假陽性(C)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗檢出的陰性例數(shù)，共一百三十

35、一頁靈敏度 靈敏度（sensitivity）又稱敏感度，是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確診(quzhn)的病人中篩檢試驗陽性或異常人數(shù)所占的比例。 為篩檢試驗檢測陽性而實際有病的人數(shù)，是真陽性人數(shù)，為“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人總數(shù) 靈敏度又稱為真陽性率（true positive rate），它表示篩檢試驗?zāi)軐嶋H有病的病人正確地判為患者的能力。靈敏度=AA+C100共一百三十一頁特異(ty)度 特異度（specificity）是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗陰性或正常人數(shù)所占的比例。特異度= 為篩檢試驗檢測陰性而實際無病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)， 為“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人總數(shù) 特異度又稱為真陰性率（true

36、negative rate），它表示篩檢試驗?zāi)軐嶋H無病的人正確地判為非患者的能力。 DB+D100共一百三十一頁高靈敏度的診斷試驗適用于：疾病嚴(yán)重但又是可治療的；排除某病的診斷：篩檢病人，當(dāng)試驗結(jié)果呈陰性時高靈敏度試驗對排除某病的臨床價值最大高特異(ty)度診斷試驗適用于：假陽性結(jié)果會導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時，例如診斷病人患癌，而準(zhǔn)備實施化療；肯定某個診斷時，高特異度試驗的陽性結(jié)果臨床價值最大。 共一百三十一頁假陰性率 假陰性率（false negative rate）又稱漏診率 “金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人（）中，篩檢試驗僅僅檢出了個病人，而個病人被篩檢試驗判為陰性或正常，即篩檢試驗將這部分

37、病人錯誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。 假陰性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的病人中篩檢試驗檢查(jinch)為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。假陰性率= 假陰性率與靈敏度之和為，假陰性率靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。CA + C100共一百三十一頁假陽性率假陽性率（false positive rate）又稱誤診率。“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人（）中，個病人被篩檢試驗判為陽性或異常，即篩檢試驗將這部分病人錯誤地判斷為陽性或異常，是假陽性者，被誤診的非病人。假陽性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗檢查為陽性或異常的人數(shù)(rn sh)所占的比例。 假陽性率=假陽性率與特異度之

38、和為，假陽性率特異度，特異度越高，假陽性率越低，反之亦然。 BB + D100共一百三十一頁5似然比 （likelihood ratio）似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。計算公式如下(rxi)： positive likelihood ratio陽性似然比是指真陽性率與假陽性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果陽性的概率是非病人的多少倍，即一項試驗按某已定標(biāo)準(zhǔn)判斷某病人結(jié)果為陽性， negative likelihood ratio陰性似然比是指假陰性率與真陰性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果陰性的概率是非病人的多少倍。陽性似然比越大篩檢試驗的真實性越好；

39、陰性似然比小于，篩檢試驗才可能具有臨床價值，陰性似然比越小篩檢試驗的真實性越好。陽性(yngxng)似然比=A /（A+C）B /（B+D）陰性似然比=C / (A+C）D / (B+D）共一百三十一頁心血管疾病的某些癥狀(zhngzhung)、實驗室檢查的似然比對照表心血管疾病的某些癥狀(zhngzhung)、實驗室檢查的似然比對照表診斷試驗結(jié)果似然比 LR似然比 LR典型心絞痛癥狀陽性（男）115陽性（女）120不典型心絞痛癥狀陽性（男）14陽性（女）15心電圖運(yùn)動試驗ST段降低：2.5390.8122.49110.681.51.994.20.5911.492.10.390.050.990

40、.920.180.050.23血清學(xué)檢查肌紅蛋白（Mb170.147CK-MB同功酶2.80.75CK（肌酸激酶）3.00.03共一百三十一頁（三）預(yù)測值 predictive value 是評價(pngji)篩檢試驗收益的指標(biāo) 預(yù)測值的計算及意義 陽性預(yù)測值（positive predictive value）指試驗真陽性人數(shù)占試驗陽性人數(shù)的百分比，即試驗陽性者中實際有病者的比例，表示篩檢試驗結(jié)果陽性者患病的可能性或概率。 陰性預(yù)測值（negative predictive value）。陰性預(yù)測值是指試驗真陰性人數(shù)占試驗陰性人數(shù)的百分比，即試驗陰性者中實際無病者的比例，表示篩檢試驗結(jié)果陰性

41、者未患病的可能性或概率。共一百三十一頁陽性(yngxng)預(yù)測值陰性預(yù)測值（）用四格表資料進(jìn)行計算(j sun)，公式表示為：共一百三十一頁 （）通過患病率、靈敏度和特異度進(jìn)行計算預(yù)測值 Bayes定理，用公式(gngsh)表示為：共一百三十一頁六、鑒別(jinbi)診斷(differential diagnosis)共一百三十一頁 診斷分類：l 病因?qū)W診斷l(xiāng) 病理解剖學(xué)診斷l(xiāng) 病理生理學(xué)診斷l(xiāng) 家庭診斷l(xiāng) 綜合診斷l(xiāng) 臨時診斷（臨床印象(ynxing)），如，發(fā)燒待查。 共一百三十一頁VINDICATE鑒別(jinbi)診斷法-成組思考問題：1. 循環(huán)、血管疾?。?vascular dise

42、ase）；2. 炎癥（inflammatory disease ）；3. 新生物、腫瘤（neoplasm）；4. 退行性變（degenerative / deficiency）；5. 中毒（intoxication ）；6. 先天性疾?。╟ongenital disease ）；7. 自身(zshn)免疫?。╝utoimmune disease ）；8. 創(chuàng)傷（trauma）；9. 內(nèi)分泌、代謝性疾?。╡ndocrine disease ）共一百三十一頁乳腺腫塊的鑒別(jinbi)診斷（P58）周期性變化溢液疼痛(tngtng)雙側(cè)腫塊高度可推動性共一百三十一頁基層(jcng)醫(yī)療保健中前10

43、位的鑒別診斷-乏力共一百三十一頁臨床(ln chun)辯證思維與邏輯思維 共一百三十一頁（一）臨床辯證思維： 1. 有病與無病 2. 器質(zhì)性與功能性 3. 疾病的一元與多元，病因是單個，還是多個？ 4. 常見與少見 5. 全身與局部 6. 個性與共性，典型與非典型 “ 同病異癥，同癥異病” 7. 良性與惡性 8. 診斷問號與句號 9. 動與靜 10.診斷與治療，觀察治療結(jié)果是否(sh fu)支持現(xiàn)診斷。共一百三十一頁（二）邏輯推理 l基本定律：同一律、矛盾律、排中律 l 一般邏輯方法的應(yīng)用：演繹(yny)，從一般到個別的推理歸納，從個別到一般的推理 l 穆勒（Mill）準(zhǔn)則判斷因果聯(lián)系：共一百

44、三十一頁 診療(zhnlio)工作流程共一百三十一頁（一）首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題在衛(wèi)生服務(wù)中，如何維護(hù)病人的安全是第一位重要的，面對病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時識別或排除少見但可能會威脅病人生命的問題，這是全科醫(yī)生充當(dāng)首診醫(yī)師時必須(bx)具備的基本功。 共一百三十一頁（二）診斷鑒別分類和危險(wixin)問題標(biāo)識法1診斷鑒別(jinbi)分類（diagnostic triage）中triage一詞原意是指，對傷員的負(fù)傷程度進(jìn)行鑒別分揀，是根據(jù)緊迫性和救活的可能性等在戰(zhàn)場上決定哪些傷員優(yōu)先搶救、治療的方法。借用這一原則，在接診病人時一定要在得出正確的診斷假設(shè)之前，根據(jù)病史

45、和查體的結(jié)果判斷病人癥狀的輕重緩急，隨即進(jìn)行相應(yīng)處理。 特別要判斷是危、急、重病人嗎（high risk）？共一百三十一頁 癥狀類型及其相關(guān)癥狀例如咳嗽、乏力或失眠功能性問題器質(zhì)性問題急性慢性家庭或生活事件具體的精神病癥急性慢性最可能的/嚴(yán)重的/易漏診誤診的疾病 最可能的/嚴(yán)重的/ 易漏診誤診的疾病危險癥狀/病情是否緊急？First things first 共一百三十一頁Anaesthesia 2005,60():547-553 早期預(yù)警分值（EWS） 4 時轉(zhuǎn)診 3 2 1 0 1 2 3體溫,35.035.0-35.936.0-37.437.5-38.438.5心率4040-4950-9

46、9100-114115-129130收縮壓7070-7980-99100-179180呼吸1010-1920-2930-3940意識清醒意識混亂聲反應(yīng)無反應(yīng)SatO2,%8585-8990-9495尿量*無3共一百三十一頁共一百三十一頁2危險問題(wnt)標(biāo)識法（red-flag approach），是在疾病鑒別診斷時，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要的危險問題的一種很有效的成本-效果好的方法。In the UK they are labelled alarm symptoms, and in the US we call them red flags: signs o

47、r symptoms in clinical care that are thought to predict serious disease and often lead to specialist referral. 共一百三十一頁“red flags”法舉例，如：“red flags”提示乏力病人患有進(jìn)行性或危及(wij)生命的疾?。?診斷“red flags”重癥憂郁癥出現(xiàn)自殺念頭，社會活動減少、退縮戒斷綜合征有長期酒精、煙草或精神藥物濫用史，最近突然停用危及生命的感染體溫39.5、腦膜炎、休克嚴(yán)重心衰端坐呼吸、心臟擴(kuò)大、心臟雜音控制不良的糖尿病煩渴、多尿共一百三十一頁“red fla

48、gs”提示腰痛病人患有進(jìn)行性或危及生命(shngmng)的疾病： 診斷疾病的“red flags”臨床表現(xiàn)源自腹部、腹膜后、骨盆結(jié)構(gòu)的牽涉痛排尿障礙、發(fā)熱、惡心/嘔吐、胸痛、腹部包塊、局部觸痛骨折有外傷史、骨質(zhì)疏松癥、長期使用糖皮質(zhì)激素，年齡70歲脊柱腫瘤（多為轉(zhuǎn)移癌）有癌癥史、無法解釋的體重減輕、臥床休息疼痛不緩解或一直少活動、年齡50歲感染（骨髓炎、膿腫）發(fā)熱、新近有感染史、臥床休息疼痛不緩解或持續(xù)活動減少、免疫抑制、年齡50歲強(qiáng)直性脊椎炎或相關(guān)的關(guān)節(jié)炎長時間休息而疼痛不減輕，有夜間痛、晨僵狀態(tài)，活動后疼痛可減輕，青年男性多馬尾綜合征急性發(fā)作的尿潴留或大便失禁；鞍區(qū)（會陰部）麻痹；全面進(jìn)行

49、性下肢遠(yuǎn)端肌無力共一百三十一頁超急性發(fā)作的危險問題： 1) 疼痛; 或2)組織、器官功能突然(trn)喪失，以系統(tǒng)類歸法(systems approach)舉例如下：1. Integument(體表): laceration2. HEENT（頭頸眼耳鼻喉）: subarachnoid hemorrhage3. Respiratory: pneumothorax4. CV: aortic dissection, rupture of aneurysm5. GI: (1) halo/solid organ rupture/perforation: esophagus, stomach, intes

50、tines, spleen, liver; (2) gall stone6. GU: ureterstone, ectopic pregnancy, ovarian torsion7. Musculoskeletal: tissue laceration, bone fracture, tendon rupture共一百三十一頁（三）管理臨床重要問題和不確定問題時的有關(guān)要求1已明確或懷疑有危險問題自己又無法處理的病人要及時轉(zhuǎn)診。2對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人：（1）讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗”標(biāo)記在病歷和接班記錄上；（2）告知病人可能的（發(fā)展）結(jié)果(ji gu)；（3）確認(rèn)病人已明

51、白，為了進(jìn)一步確定診斷，你要連續(xù)觀察他的病情；（4）在此過程中，一定注意不可漏掉重要的檢查項目或拖延了寶貴的時間，防止病人的健康甚至生命受到損害和威脅。要努力克服臨床診斷過分依賴各種診斷試驗檢查項目的不良習(xí)慣。 共一百三十一頁流程圖的優(yōu)點是能簡明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。流程圖（algorithm）在數(shù)學(xué)中的意思是運(yùn)算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（flow sheet或flow chart），因為在這種流程圖中每前進(jìn)一步都要求醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認(rèn)真的思

52、考、“運(yùn)算”做出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。其特點是有明確的開始(kish)與結(jié)束，中間是一系列過程及重要決策點，其開發(fā)編制的基本程序如下圖所示。例：急性腰痛的管理流程圖（根據(jù)新西蘭急性腰痛指南修改） （四）全科醫(yī)療的基本診療(zhnlio)流程 共一百三十一頁 病人臨床表現(xiàn) 評價 / 診斷性檢查 是急重病人嗎？ 是 否 開始治療是需要進(jìn)一步檢查嗎？ 否 進(jìn)一步處理 再評價否恢復(fù)了嗎？ 轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生 是已康復(fù) 共一百三十一頁社區(qū)高血壓病例管理流程圖(中國(zhn u)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會)共一百三十一頁社區(qū)(sh q)2型糖尿病病例管理初診流程圖(中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會)共一百三十一頁社區(qū)2型糖

53、尿病病例管理隨訪流程圖(中國(zhn u)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會)共一百三十一頁轉(zhuǎn)診(zhun zhn)要求 1. 轉(zhuǎn)診目的: l化驗、輔助檢查 l確診 l治療 l專科復(fù)診(fzhn)、隨訪 l規(guī)定的轉(zhuǎn)診項目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等）共一百三十一頁2. 明確轉(zhuǎn)診指征需不需要轉(zhuǎn)診？（明確轉(zhuǎn)診指征）什么時間轉(zhuǎn)？（分級）往哪里轉(zhuǎn)？（分類）轉(zhuǎn)診前需作何處理(chl)？誰有資格接診？照顧責(zé)任如何連續(xù)？共一百三十一頁3. 轉(zhuǎn)診(zhun zhn)前的處理l外傷：固定、加壓止血、包扎l心肺復(fù)蘇 要求電擊死亡(swng)、溺死心肺復(fù)蘇2小時以上l服農(nóng)藥搶救l其他院前急救（心絞痛、胎盤滯留、窒息）l一般處理要求，

54、與急救中心及時取得聯(lián)系共一百三十一頁4. 雙向轉(zhuǎn)診(zhun zhn)共一百三十一頁基層(jcng)醫(yī)生轉(zhuǎn)診病人給?？漆t(yī)生的比率轉(zhuǎn)診(zhun zhn)率GP%5. 轉(zhuǎn)診頻度共一百三十一頁九、明確(mngqu)治療目標(biāo)共一百三十一頁治療目標(biāo)：根治性（治愈）療法 支持性療法 對癥治療 診斷性治療 預(yù)防性治療 康復(fù)治療 觀察、等待 轉(zhuǎn)診 姑息治療（Palliative Medicine，緩和醫(yī)學(xué)(yxu)） 臨終關(guān)懷照顧 所選用的治療方案必須與病人的治療背景相適合。病人的體質(zhì)、家庭、經(jīng)濟(jì)、文化、環(huán)境(hunjng)、社會和教育的背景，可用的資源，醫(yī)生的知識和技能，醫(yī)患關(guān)系的好壞以及醫(yī)療體制等，都會

55、影響治療的決策。所有病人和病患的處理中都應(yīng)包括解釋和安慰病人。共一百三十一頁醫(yī)生的基本(jbn)思維訓(xùn)練共一百三十一頁陳述(chnsh)病人狀況的基本要求 1病人的姓名、年齡、性別。2就診日期。3主訴；每個主訴均按下述問題分別敘述：（1）在身體的哪個部位？（2）性質(zhì)如何？（急性、慢性、惡心、良性？疼痛性質(zhì)等）（3）數(shù)量（頻度）、強(qiáng)度、損傷程度如何？（4）何時開始的，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時間）/發(fā)作性的、進(jìn)行性的？（5）什么情況下發(fā)生/誘因？（6）哪些因素可以加劇或緩解病情？（7）伴隨癥狀？4以前是否有類似的主訴，如有請回答：（1）當(dāng)時做過哪些檢查(jinch)？（2）當(dāng)時告知病人是什么原因？（

56、3）當(dāng)時是如何治療的？加拿大McMaster大學(xué)參見：循證醫(yī)學(xué)實踐和教學(xué)詹思延主譯。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006共一百三十一頁5對當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實際意義的、可能會影響到主訴評價或治療的其他疾病既往史。6那些疾病是如何治療的？7家族史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）8社會史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）9病人的：（1）想法；（認(rèn)為自己患了何?。浚?）關(guān)心；（擔(dān)心什么？）（3）期望。（想象自身將會發(fā)生什么？）10就診(ji zhn)時的情況：（1）急性和/或慢性疾病？（2）主訴的嚴(yán)重程度？（3）需要何種幫助？11有關(guān)的體格檢查結(jié)果。12有關(guān)的診斷試驗的結(jié)果。（為了確證或排除某個診斷，如何根據(jù)可靠

57、性、真實性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗） 共一百三十一頁13用一句話簡練地概括問題是什么？14你認(rèn)為最可能的診斷（最主要的假設(shè)）是什么？15你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）16你打算做哪些診斷性試驗來確證主要假設(shè)或排除備選診斷？17你估計病人的預(yù)后如何（病程、預(yù)期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）？18你打算給病人進(jìn)行什么治療、處置和咨詢？（包括如何處理可能的、嚴(yán)重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可接受的成本）19你將如何監(jiān)控治療？20若治療方案無效果，你還有何應(yīng)急的計劃(jhu)？21為了解決上述問題你需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)哪些核心知識及了解病人的哪些背景情

58、況？（如，病因?qū)W方面：如何確定疾病的病因或危險因素及醫(yī)源性損害？預(yù)防方面：如何通過確定和改變危險因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險，如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾??？） 共一百三十一頁 咳鐵銹色痰（定性病菌） 右下胸病 咳嗽（定位為呼吸系統(tǒng)(h x x tn)?。┌l(fā)熱（首先考慮定性為炎癥性） 結(jié)論：右下葉肺炎鏈球菌肺炎 歸縮診斷法模擬圖共一百三十一頁共一百三十一頁二、 拓寬(tu kun)自己的知識面做一名全科醫(yī)生 , 除醫(yī)學(xué)知識外 , 還應(yīng)主動了解(lioji)更多的知識 , 包括自然科學(xué)和社會科學(xué)知識 , 生活知識和社會經(jīng)驗等。這些知識粗看似乎與診斷疾病并沒有直接關(guān)系 ,但它隨時可能有助于全科

59、醫(yī)生在診斷過程中拓寬思路。共一百三十一頁病例(bngl)分析共一百三十一頁三、牢固(log)掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識 全科醫(yī)生掌握的解剖、組織、生理、生化等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實 , 是否能隨時結(jié)合實際靈活應(yīng)用 , 對分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn) , 有非常(fichng)重要的作用。共一百三十一頁舉例(j l) 例如 , 因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和右側(cè)髂總動脈之后 , 最易受壓迫而致左下肢靜脈回流受到限制 , 故長期(chngq)臥床患者左下肢易發(fā)生靜脈血栓形成 , 應(yīng)特別給予警惕。而下肢靜脈血栓形成時可無明顯癥狀 , 但在患者病情好轉(zhuǎn) , 能坐起活動時 , 卻可因血栓脫落 , 隨血液循環(huán)于數(shù)秒鐘內(nèi)嵌頓于肺動脈的大分支 ,往往導(dǎo)致猝死。共一百三十一頁四、收集(shuj)病史要有技巧應(yīng)該充分利用自己的所有知識 , 調(diào)動(diodng)全部感知能力 , 高度集中地從患者的社會交往、家庭狀況、體型、姿態(tài)、面色