2020年美國骨科醫(yī)師學(xué)會(AAOS)肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的管理循證臨床實踐指南解讀(全文)

1、2020年美國骨科醫(yī)師學(xué)會（AAOS ）肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的管理循證臨床實踐指南解讀（全文）摘要美國骨科醫(yī)師學(xué)會 （AAOS ）撰寫的2020年肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎管理的循 證臨床實踐指南于 2020年10月發(fā)布。該指南涉及8個方面內(nèi)容：藥 物及生物制劑治療、物理治療和其他非手術(shù)治療、影像學(xué)檢查、預(yù)后因素、手術(shù)治療、術(shù)中止血措施、合并岡上肌腱撕裂的處理、術(shù)后鎮(zhèn)痛及出院管理?，F(xiàn)對該指南進(jìn)行解讀，以期為國內(nèi)肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎研究者提供最前沿信息。肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎通常指盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（gle-nohumeralJoi ntosteoarthritis, GJO），是臨床常見的肌肉骨骼疾病之一，嚴(yán)重影響 患者日常工

2、作和生活。隨著人口老齡化，GJO已成為一項不可忽視的社會健康問題。2015年，美國18歲以上肩痛患者達(dá)2230萬，據(jù)估計肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者占60歲以上骨關(guān)節(jié)炎患者的1/3。骨關(guān)節(jié)炎治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與保守治療持續(xù)時間、手術(shù)費(fèi)用、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、植入物存活率以及肩關(guān)節(jié)置換翻修率直接相關(guān)。2007年一2015年GJO增長率達(dá) 192%322%，相應(yīng)疾病負(fù)擔(dān)增加4.5%7.0% 。2020年3月23日，美國骨科醫(yī)師協(xié)會（ AAOS ）組織專家編寫肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的管理：循證臨床實踐指南。本指南在2011年指南基礎(chǔ)上發(fā)展而來，上一版指南因為證據(jù)有限，沒有一個“強(qiáng)烈推薦”意見，而2020版指南由臨床專家和

3、臨床研究方法學(xué)專家共同制定，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)中“ PICO ( participants 、interventions、comparisons 、outcomes ）原則”檢索文獻(xiàn)，共檢索了 3個數(shù)據(jù)庫（PubMed、Embase、Cochrane Cen tral Register of Con trolled Trials），時間2000年-2019 年。指南中共提出13個條目的專家推薦， 其中6條強(qiáng)烈推薦、6條中度推 薦、1條有限推薦。另外，有 16條不符合推薦標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)專家討論后形 成專家共識意見。2020版指南中主要包括8個方面：藥物及生物制劑治療；物理治療和其他非手術(shù)治療；影像學(xué)檢查；預(yù)

4、后因 素；手術(shù)治療；術(shù)中止血措施；合并岡上肌腱撕裂的處理； 術(shù)后鎮(zhèn)痛及出院管理。本文就2020版指南進(jìn)行解讀，該指南推薦意見強(qiáng)度描述見表 1、解釋見表2 。表1專家推薦強(qiáng)度描述Strength ofOcrjll誹躺就怔描述Dfscriptidii cl t?Yijcn:c儀籍個衣多個貝在啾笈現(xiàn)R W* Jttffft證監(jiān)劇|E自ur來鮪何針財 報啊鵡或和憚牛呻幣刪瞬咒證抵 WX 持（UWO+iWMt FIHUk A 趣稱爾#證頤舐或血林黑頂1損拼觸的建觀”其譏般有畝 翟快乏可靠證IS怖況K專朗儀龍權(quán)據(jù)M卵臨味豎監(jiān)附朋魁1.表2臨床應(yīng)用：專家推薦強(qiáng)度解釋htiat cnuisdhgDracioc

5、 aid&irptci offuiurea*U：反哉廉IE證拓支驛怦沖檸代 干KltKRHKHtax和11 GJO藥物及生物制劑治療1.1透明質(zhì)酸（強(qiáng)力推薦）高強(qiáng)度證據(jù)表明使用透明質(zhì)酸治療GJO沒有益處。Bia in等的研究將透明質(zhì)酸與磷酸鹽生理鹽水進(jìn)行比較，干預(yù)后13周兩組患者疼痛評分沒有差異。Kwon等研究對比了關(guān)節(jié)腔注射3次透明質(zhì)酸與生理鹽水的安全性和有效性；納入患者除GJO夕卜，還有其他病理性改變；治療后 26周，以疼痛視覺模擬評分（VAS ）以及參照風(fēng)濕病臨床試驗-國際骨關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會（OMERACT-OARSI ）標(biāo)準(zhǔn)評價療效，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，指南特別指出上述研究中關(guān)節(jié)

6、腔注射均為醫(yī)務(wù)人員在不借助影像輔助下完成，極少有超聲或X線引導(dǎo)下注射，因此藥物是否被準(zhǔn)確注射至目標(biāo)部位值得商榷，這可能也 影響了療效評價。該意見極大地顛覆了當(dāng)前臨床認(rèn)識，國內(nèi)外仍有許多醫(yī)生運(yùn)用透明質(zhì)酸治療GJO。彭芃的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療GJO是一種安全的保守治療措施，對緩解肩關(guān)節(jié)疼痛及改善功能有一定療效，但遠(yuǎn)期療效尚待觀察。因此，在未來還需要花費(fèi)很長時間和精力 來扭轉(zhuǎn)這種“慣性”，以免造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。1.2注射用生物制劑（共識意見）在缺乏可靠證據(jù)情況下，專家組不建議采用生物制劑治療GJO。生物制劑特指是富血小板血漿、骨髓來源或脂肪細(xì)胞來源干細(xì)胞。目前， 相關(guān)研究日益增多，

7、但質(zhì)量參差不齊。專家組一致認(rèn)為需要有更高標(biāo) 準(zhǔn)和更高質(zhì)量的臨床研究，才能提供生物制劑治療GJO的明確依據(jù)。許多專家?guī)允贾种贫?biāo)準(zhǔn)以規(guī)范生物制劑有關(guān)研究，后續(xù)在幵始這 些研究之前應(yīng)掌握這些標(biāo)準(zhǔn)，才能提高研究質(zhì)量，獲得有臨床意義的 試驗結(jié)果。1.3阿片類止痛藥物（共識意見）在缺乏可靠證據(jù)情況下，專家組認(rèn)為阿片類藥物不宜作為GJO的常規(guī)和長期鎮(zhèn)痛方法。2 GJO物理治療和其他非手術(shù)治療2.1術(shù)前物理治療（共識意見）及術(shù)后物理治療（共識意見）在缺乏可靠證據(jù)情況下，專家組認(rèn)為物理治療可能有益于某些GJO患者；臨床醫(yī)生可能會對肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者行物理治療。蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院郭炯炯團(tuán)隊的一項病例系列報道

8、介紹了一種多 模式綜合治療，包括物理治療、非甾體類抗炎藥、藥物注射（激素和或透明質(zhì)酸鈉）以及主診醫(yī)師自制的患者宣教。研究發(fā)現(xiàn)單純物理治療對于GJO無效，但在多模式綜合治療后3個月后，臨床療效指標(biāo)VAS評分、肩關(guān)節(jié)功能簡便評估 （SST）評分、簡明健康量表（SF-36） 初步改善，12個月時療效一度變差，但36個月時各項指標(biāo)又獲得改善并維持。由于肩關(guān)節(jié)是非負(fù)重關(guān)節(jié)，患者對關(guān)節(jié)疼痛忍耐程度較高，手術(shù)意愿沒有下肢骨關(guān)節(jié)炎患者強(qiáng)烈，因此物理療法會越來越受到重視，對于年輕GJO患者以及由于合并癥不能耐受手術(shù)的中老年患者，更有可能受益。與術(shù)前物理治療相比，國內(nèi)肩關(guān)節(jié)置換患者更多地接受的是術(shù)后物理治療，但缺

9、乏高質(zhì)量研究支持，未來需要對術(shù)后功能鍛煉方案、物理治療就診次數(shù)和時間等關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行深入研究。2.2替代性非手術(shù)治療（共識意見）在缺乏可靠證據(jù)情況下，專家組無法給出贊成或反對以下內(nèi)容的建議，包括針灸、干針、大麻、大麻酚油、辣椒素、鯊魚軟骨素、氨基葡萄糖和軟骨素、拔火罐、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激。2.3冷療（共識意見）在缺乏可靠證據(jù)情況下，專家組認(rèn)為在肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后可以使用持續(xù)冷療或冰袋來減輕腫痛癥狀。3影像學(xué)檢查（共識意見）在缺乏可靠證據(jù)情況下，專家組認(rèn)為接受肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的GJO患者應(yīng)攝腋位和真正前后位（Grashey透視）片，并由臨床醫(yī)生決定是否需進(jìn)一步檢查。目前，術(shù)前CT三維重建結(jié)合 3D打印已被廣泛

10、用于肩關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期 準(zhǔn)備，有助于提高植入物精確程度，縮短手術(shù)時間。盡管還缺乏長期 隨訪數(shù)據(jù)的支持，但應(yīng)該是未來肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展方向之一。4預(yù)后因素4.1 體質(zhì)量指數(shù)（body mass in dex, BMI）（強(qiáng)力推薦）高強(qiáng)度證據(jù)表明，肥胖不會增加GJO患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率。一些高質(zhì)量研究認(rèn)為BMI是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期并發(fā)癥危險因素，但沒有證據(jù)顯示肥胖患者與非肥胖患者接受肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的早期并發(fā) 癥存在顯著差異。Ber nstein 等利用美國外科醫(yī)師學(xué)會手術(shù)質(zhì)量提高 計劃（NSQIP ）的數(shù)據(jù)建立回歸模型，確定與不良事件風(fēng)險增加和術(shù) 后30d內(nèi)再次入院相關(guān)的因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BMI不能

11、預(yù)測不良事件發(fā)生風(fēng)險。Jia ng等從NSQIP數(shù)據(jù)庫提取數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)雖然BMI較高患者手術(shù)時間會增加，但并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后30d內(nèi)再入院率卻沒有增加。Chalmers 等認(rèn)為肩關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、輸血率、 術(shù)中失血量以及手術(shù)時間與BMI無相關(guān)性，但他們也指出該研究的證 據(jù)并不十分充分。與髖、膝等下肢關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎不同,BMI不會增加肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率，從這個角度考慮，有助于擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的受眾人群。但臨床仍不能忽視與肥胖相關(guān)的其他問題，如切口并發(fā)癥、晚期假體松動等，因此對于過度肥胖又有條件減肥的GJO患者，鼓勵其在手術(shù)前減肥仍有裨益。4.2性別（強(qiáng)力推薦）高強(qiáng)度證據(jù)支持

12、性別與肩關(guān)節(jié)置換術(shù)療效無相關(guān)性。大量研究尚未發(fā)現(xiàn)接受全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（total shoulderarthroplasty, TSA ）的GJO患者其性別與結(jié)局的相關(guān)性，男女GJO患者可獲得相同結(jié)果。4.3合并癥（強(qiáng)力推薦）高強(qiáng)度證據(jù)支持合并癥更多的GJO患者肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率更高。本條建議與臨床認(rèn)識相符，對合并癥的評測有助于篩選適合接受肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，從而降低翻修率和術(shù)后再入院率。但未來需要進(jìn)一步研究，更好地闡明各種合并癥與并發(fā)癥之間的相關(guān)性。4.4年齡（中等推薦）中等證據(jù)支持患者手術(shù)時年齡與翻修率相關(guān)，年齡較大的患者，肩關(guān) 節(jié)置換術(shù)后翻修率較低。專家組特別指出，只有3項研究（

13、中等至低質(zhì)量）發(fā)現(xiàn)高齡與翻修率較低間的聯(lián)系，并且是針對接受半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的GJO患者，因此這種相關(guān)性并不十分確切。多項研究表明，對于GJO患者而言，TSA療效優(yōu)于半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)；而醫(yī)生在考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)式時，年齡是一個 重要參考因素，一般年輕患者更多地接受半肩關(guān)節(jié)置換，而高齡患者 多行TSA。后續(xù)需要前瞻性研究來確定年齡對肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體存 活率的影響。4.5吸煙（中等推薦）中等證據(jù)支持吸煙與肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后不良結(jié)局有關(guān)。4.6術(shù)前功能（中等推薦）中等證據(jù)支持雖然 GJO患者在肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后均能獲益，但術(shù)前功能較好的患者其術(shù)后改善程度較小，此類通常是年輕且對功能要求較高 的患者，實施肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

14、可能存在功能改善的“天花板”效應(yīng)，術(shù)前 應(yīng)做好充分溝通。4.7抑郁（中等推薦）中等證據(jù)支持抑郁癥可能導(dǎo)致GJO患者肩關(guān)節(jié)置換術(shù)效果較差。5手術(shù)治療5.1 TSA （強(qiáng)力推薦）高強(qiáng)度證據(jù)支持，與半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，解剖型TSA治療GJO的早、中期功能更好、疼痛更輕。Gartsman 等進(jìn)行了一項前瞻性隨機(jī)對照試驗，發(fā)現(xiàn)TSA優(yōu)勢在于疼痛緩解（P=0.002 ）、內(nèi)旋改善（P=0.003 ）和翻修率較低（半肩關(guān) 節(jié)置換組中3例患者最終行 TSA），而且解剖型TSA患者的美國肩肘 外科協(xié)會評分（ASES ）和美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分（ UCLA ）評分明 顯更咼。Lo等進(jìn)行了一項前瞻性隨機(jī)雙盲研究，比

15、較了解剖型TSA與半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)療效。 TSA組術(shù)后2年ASES評分、UCLA評分、西安大略 肩關(guān)節(jié)炎評分指數(shù)（ WOOS ）和Constant 評分更好，但兩組上述評 分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。半肩關(guān)節(jié)置換組中4例患者手術(shù)失敗，其中3例為漸進(jìn)性關(guān)節(jié)盂磨損所致，1例為肩袖缺損、功能差和進(jìn)行性疼痛所致；其中2例接受翻修手術(shù)，改用解剖型TSA。Meta分析顯示TSA有助于改善ASES評分、功能量表、疼痛評分、肩關(guān)節(jié)活動范圍（特別是外旋）以及患者滿意度，而且并發(fā)癥發(fā)生率 較低。盡管目前研究顯示TSA可獲得較好早期療效，但還需要更長時間隨訪來確定這些改善是否能長時間維持，尤其是植入物存活率、患 者報告結(jié)局、

16、疼痛、功能和生活質(zhì)量。此外，既往研究未采取現(xiàn)在被 認(rèn)為很重要的參數(shù)（例如關(guān)節(jié)盂形態(tài)類型和肩袖完整性）對患者進(jìn)行 分層分析，在后續(xù)研究中需加以完善5.2關(guān)節(jié)盂假體-栓固定或龍骨固定（強(qiáng)力推薦）高強(qiáng)度證據(jù)支持在肩袖功能良好的GJO患者治療中利用栓固定或龍骨固定關(guān)節(jié)盂假體。栓固定的關(guān)節(jié)盂假體較少出現(xiàn)放射透亮線，但是 對臨床結(jié)果和生存率影響尚不清楚。專家組認(rèn)為醫(yī)生可以根據(jù)手術(shù)操作偏好來決定使用哪種植入物，均能 獲得良好結(jié)果；但需注意的是，栓固定的關(guān)節(jié)盂假體不是目前臨床普 遍使用的植入物。5.3關(guān)節(jié)盂假體非骨水泥金屬底托（中等推薦）中等證據(jù)支持不建議使用非骨水泥金屬底托的關(guān)節(jié)盂假體組件，研究 報道假體生

17、存率非常低，所以專家組決定將推薦強(qiáng)度從有限推薦升級 為中等推薦。與全聚乙烯假體相比，金屬底托假體置換后可出現(xiàn)多種手術(shù)失敗結(jié)局，美國大多數(shù)假體公司已經(jīng)將非骨泥金屬底托關(guān)節(jié)盂假體退市，目前國 內(nèi)也無此類假體。5.4 TSA-肩胛下肌剝離術(shù)、腱切斷術(shù)、小結(jié)節(jié)截骨術(shù)（中等推薦）中等證據(jù)支持外科醫(yī)生在進(jìn)行TSA時可以采用肩胛下肌剝離術(shù)、腱切 斷術(shù)或小結(jié)節(jié)截骨術(shù)。采用3種術(shù)式均為了更好地暴露肱關(guān)節(jié)，2項高質(zhì)量研究和 2項稍低質(zhì)量的研究顯示 3種術(shù)式預(yù)后無顯著差異。但是這些研究結(jié)論均基于 術(shù)后12個月和24個月隨訪資料獲得，缺乏長期數(shù)據(jù)。理論上，小結(jié) 節(jié)截骨術(shù)后修復(fù)是通過骨與骨之間愈合實現(xiàn)，可能比腱-骨愈合

18、或肌腱-肌腱之間的愈合更可靠。5.5半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)-假體柄有限證據(jù)支持醫(yī)生可以在GJO患者的TSA或半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用帶柄、無柄或表面置換的假體組件。臨床實踐中，無柄假體置換手術(shù)時間和術(shù)后失血量一般優(yōu)于帶柄假體，但這3種假體都是合理且安全的選擇。未來需要高質(zhì)量的長期隨訪（隨訪時間10年），對使用有柄型、無柄型或表面置換型的肱骨頭假體 行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)或解剖型TSA患者進(jìn)行分組比較，以確定哪種類型假體臨床效果更好、疼痛緩解更優(yōu)、存活率更高。5.6非假體手術(shù)選擇（共識意見）在缺乏可靠證據(jù)情況下，專家組認(rèn)為非假體手術(shù)選擇可能會或可能不會為GJO患者提供短期獲益。對于年輕 GJO患者可選擇以下非假體

19、 /非關(guān)節(jié)置換手術(shù)，包括關(guān)節(jié)鏡 下清理、關(guān)節(jié)囊松解、腋神經(jīng)松解、肱骨頭成形、微骨折、同種異體 骨軟骨移植以及其他各種同種異體組織的移植重建。這些保關(guān)節(jié)手術(shù)有效性尚未確定，目前僅有小樣本病例系列報道。因此，盡管臨床尚 未發(fā)現(xiàn)上述術(shù)式會引起嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，但仍需謹(jǐn)慎選擇。另外，這些術(shù)式通常費(fèi)用高、耗時長、恢復(fù)慢，尤其是移植物植入手術(shù)。由于存在相對較高的失敗率和未來可能行翻修手術(shù)，其應(yīng)用價值仍待確定，需要進(jìn)行進(jìn)一步研究，以提供有力、高質(zhì)量證據(jù)。5.7骨水泥柄（共識意見）在缺乏可靠證據(jù)情況下，專家組認(rèn)為可以將骨水泥柄或非骨水泥柄用于GJO和肩袖功能良好的患者。早期肩關(guān)節(jié)置換術(shù)采用骨水泥肱骨柄，隨著體設(shè)

20、計的發(fā)展，目前已普遍使用非骨水泥（壓配式）肱骨柄，但還需要高質(zhì)量研究來指導(dǎo)循證治療。5.8解剖/反向TSA （共識意見）在缺乏可靠證據(jù)情況下，專家組認(rèn)為醫(yī)生可以對部分關(guān)節(jié)盂骨缺損和/或肩袖功能異?；颊咝薪馄市蚑SA或反向TSA以治療GJO o解剖型TSA和反向TSA治療肩袖完整的 GJO患者早期療效沒有差異，但因反向TSA還可用于治療伴有明顯肩袖功能障礙的GJO患者，所以近年其手術(shù)量逐年上升。目前，反向TSA假體費(fèi)用高于 TSA假體，但隨著國家醫(yī)療改革和耗材集采的實施，二者價格有望明顯下降，RTSA手術(shù)量可能會進(jìn)一步增長。5.9關(guān)節(jié)盂假體-聚乙烯金屬或全聚乙烯（共識意見）在缺乏可靠證據(jù)情況下，

21、專家組認(rèn)為臨床醫(yī)生可在TSA中使用聚乙烯金屬或全聚乙烯關(guān)節(jié)盂假體治療GJO o5.10二頭肌肌腱固定術(shù)或切斷術(shù)（共識意見）在缺乏可靠證據(jù)情況下，專家組認(rèn)為臨床醫(yī)生可能會在肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 中同時進(jìn)行二頭肌肌腱固定或切斷術(shù)。由于二頭肌腱病理學(xué)與骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛有關(guān)，因此在肩關(guān)節(jié)置換術(shù)時考慮進(jìn)行二頭肌肌腱固定術(shù)或切斷術(shù)，但仍需要高質(zhì)量證據(jù)來評估肱二頭肌肌腱固定術(shù)或切斷術(shù)能否改善臨床結(jié)果。對于非體力勞動者,行二頭肌長頭腱切斷術(shù)獲益更多， 可有效緩解疼痛； 對于體力勞動者, 二頭肌長頭腱固定術(shù)可減少肌力丟失，避免出現(xiàn)大力水手畸形。6術(shù)中止血措施-氨甲環(huán)酸（共識意見）在缺乏可靠證據(jù)情況下，專家組認(rèn)為在肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用氨甲環(huán)酸 可能會減少失血量并降低輸血風(fēng)險。目前有關(guān)氨甲環(huán)酸研究很多，但各研究異質(zhì)性很大，用藥劑量和給藥 方式均不一樣，需要進(jìn)一步研究確定。7合并岡上肌腱撕裂的處理（共識意見）在缺乏可靠證據(jù)情況下，專家組認(rèn)為對于孤立、可修復(fù)的岡上肌腱小 撕裂患者，醫(yī)生可以進(jìn)行解剖型 TSA o專家組指出針對伴有肩袖撕裂的GJO，醫(yī)生必須在肩袖修復(fù) +解剖型TSA和直接反向TSA之間進(jìn)行選擇。在肩袖撕裂可修復(fù)情況下，確定肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的安全