2021年使用生長激素用藥和劑量調(diào)整(全文)

1、2021年使用生長激素用藥和劑量調(diào)整(全文)重組人生長激素(rhGH )通過促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖和蛋白質(zhì)合成，以及 調(diào)節(jié)體內(nèi)糖、脂肪和微量元素等物質(zhì)代謝，保證人體的正常生長發(fā)育 ，是治療兒童身材矮小相關(guān)疾病以及成人生長激素缺乏癥的重要藥 物。身材矮小疾病的rhGH用藥適應(yīng)癥r應(yīng)準(zhǔn)確把握兒童內(nèi)分泌醫(yī)生應(yīng)明確rhGH對兒童患者的適應(yīng)證。目前，根據(jù)美國FDA批準(zhǔn)，生長激素可應(yīng)用于導(dǎo)致兒童身材矮小的疾病，包括生長激 素缺乏癥(GHD)、Turner綜合征(TS)、Noonan綜合征、短腸綜合 征、慢性腎功能不全、Prader Willi綜合征(PWS ).特發(fā)性矮小 癥(ISS)、SHOX基因缺失.岀生后

2、無追趕生長的小于胎齡兒 (SGA)【2】。2013年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組制定了基因重 組人生長激素兒科臨床規(guī)范應(yīng)用的建議,提出對中樞性性早熟、 先天性腎上腺皮質(zhì)増生癥、先天性甲狀腺功能減低癥等原發(fā)病治療后 出現(xiàn)的持續(xù)生長落后、預(yù)測成人身高明顯受損患兒給予rhGH治療雖 可改善生長情況，但尚需更多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，目前不作為常規(guī)推薦。 對于生長速度減慢的兒童，如未發(fā)現(xiàn)其他致矮小的疾病，如甲狀腺機(jī) 能減退、慢性疾病、營養(yǎng)不良、遺傳性疾病，應(yīng)考慮以上提到的rhGH 用藥適應(yīng)癥。針對不同疾病，rhGH起始劑量和用藥原則有所不同GHD患者應(yīng)及早診斷和治療，以期在青春前期獲得最大的身高増長。

3、rhGH治療應(yīng)采用個(gè)體化治療，宜從小劑量開始，目前推薦劑量為 0.075 0.15 U/kg.d ,每晚睡前皮下注射一次，或每周總量分6 7天注射方案，最大劑量不宜超過0.2 U/kg.do青春期rhGH治療 劑量高于青春期前的劑量。對于Turner綜合征患兒的起始治療時(shí)間，身高位于正常女性生長曲 線的第5百分位數(shù)以下時(shí)r即應(yīng)開始GH治療r可早至2歲時(shí)開 始。但對于較小年齡開始使用生長激素治療的患兒，目前尚缺乏足 夠的有關(guān)生長激素長期療效和安全性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。Noonan綜合征患兒的推薦劑量則為0.066 ing/m2.d0 rhGH治療開始趣早，效果趣好。此外，由于Noonan綜合征患者的

4、白血病 和某些實(shí)體瘤發(fā)病率高于晉通人群，建議開始rhGH治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行 嚴(yán)密觀察隨訪腫瘤易感性的問題。PWS兒童患者的推薦劑量為Img/M.d,并根據(jù)IGF-1的水平調(diào) 整劑量,使IGF-1維持在+1 +2身高標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)值（SDS ），對 于成人期PWS患者，治療劑量推薦0.1 0.2 mg/d ,監(jiān)測IGF-1 水平保持在0 +2 SDSO根據(jù)歐洲指南,ISS治療的身高指標(biāo)為低于平均身高的2 3個(gè)標(biāo)準(zhǔn) 差，建議開始治療年齡為5歲至青春期早期。國內(nèi)推薦用rhGH 治療的ISS患兒，應(yīng)滿足下列條件：1.身高落后于同年齡、同性 別正常健康兒童平均身高減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；2.出生時(shí)身長、體重處于 同胎齡兒的

5、正常范圍；3.排除了系統(tǒng)性疾病、其他內(nèi)分泌疾病、營養(yǎng) 性疾病、染色體異常、骨骼發(fā)育不良、心理情感障礙等其他導(dǎo)致身材 矮小的原因；4. GH藥物激發(fā)試驗(yàn)GH峰值10 pg/L ; 5.起始治 療年齡為5歲。SGA患兒的rhGH推薦劑量為0.15 - 0.21 U/kg.d0原則上應(yīng)根 據(jù)體重的變化和血清IGF-1來調(diào)整劑量，治療開始時(shí)身高與遺傳身 高差距越大，治療效果越好。此外，臨床上，兒童內(nèi)分泌醫(yī)生還應(yīng)根據(jù)體重、青春期狀態(tài)選擇初始 治療劑量，在治療過程中使IGF-1水平保持在正常范圍內(nèi)。而且， 血清IGF-1和IGFBP-3水平檢測可作為rhGH療效和安全評估的 指標(biāo)。根據(jù)rhGH的療效評估倩

6、況,調(diào)整用藥劑量身高和生長速度是臨床判斷身材矮小患者治療效果的重要指標(biāo)，兒童 患者應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測1次身高、體質(zhì)量和生長速度，每年需進(jìn)行骨 齡評估。短期療效評估方面，可參考患兒年齡、青春期發(fā)育情況和生 長落后程度調(diào)整用藥。第1年rhGH治療有效的體格測量指標(biāo)包括 SDS改善 0.3 0.5 SDS ,第一年身高增長速度增加 3 cm或 生長速度SDS 1 SDS。長期療效評估方面,可以評估成人期身高 減去開始rhGH治療時(shí)的身高SDSO此外,需要根據(jù)生長速度、體質(zhì)量變化和IGF1水平進(jìn)行劑量調(diào)整。 治療過程中，應(yīng)維持IGF-1水平在正常范圍內(nèi)。在依從性較好的情 況下，若生長情況不理想，且IGF-

7、1水平較低，可在批準(zhǔn)劑量范圍 內(nèi)增加rhGH劑量。在最初2年后，若血清IGF-1水平高于正常 范圍，特別是持續(xù)咼于2.5 SDS ,可考慮減量。同時(shí)，臨床醫(yī)生還需 考慮性別和青春發(fā)育的因素。rhGH治療成人生長激素缺乏癥，評估指標(biāo)與兒童有所區(qū)別rhGH不但可應(yīng)用于兒科領(lǐng)域，也可應(yīng)用于成人生長激素缺乏癥 (AGHD蒔臨床治療領(lǐng)域。一項(xiàng)使用可室溫保存的預(yù)填充水型rhGH 用于日本AGHD患者治療的研究中評估了 AGHD重癥患者接受 rhGH治療的有效性和安全性。研究結(jié)果表明,rhGH可以改善 AGHD血脂代謝和男性腰國，且對糖代謝無影響；同時(shí)，接 受rhGH治療還可以改善患者在社會、心理及身體方面

8、的生活庾 量。而且，也未出現(xiàn)新的不良反應(yīng)，其常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)也僅存在 于并發(fā)腫瘤的患者中。對于成人GHD患者，根據(jù)2011年美國內(nèi)分泌協(xié)會的成人GHD 診療指南建議7】，成人GHD在最初治療時(shí)需每1 2個(gè)月隨訪1 次，迸入維持劑量治療后，每6個(gè)月隨訪1次即可。每次隨訪需要 觀察多項(xiàng)臨床和生化指標(biāo)，包括臨床癥狀及副反應(yīng)，體質(zhì)量、身高、 BMI、腰圍及血壓，每6 12個(gè)月評價(jià)生活質(zhì)量，每年測定IGF-1. 血脂及空腹血糖，每1.5 2年檢查1次骨密度。rhGH是治療兒童身材矮小相關(guān)疾病的重要藥物。GHD及早診斷和 治療，可以期望在青春前期獲得最大的身高增長。與此同時(shí)，兒童內(nèi) 分泌醫(yī)生應(yīng)把握不同疾病（GHD、TS、Noonan綜合征、短腸綜合 征、慢性腎功能不全