心臟移植受者中急性異體移植排斥反應(yīng)的心電圖相關(guān)性(全文)

1、心臟移植受者中急性異體移植排斥反應(yīng)的心電圖相關(guān)性（全文）心內(nèi)膜活檢是診斷急性同種異體移植排斥反應(yīng)的全標(biāo)準(zhǔn),這是成人心 臟移植術(shù)后早期死亡的主要原因。通常患者在移植后的第一年進(jìn)行頻繁 的活檢，以檢測排斥反應(yīng)的早期并進(jìn)行免疫抑制劑治療。但是，心內(nèi)膜活 檢是一種侵入性手術(shù)，具有風(fēng)險(xiǎn)。因此,硏究人員正在尋找一種簡單的， 非侵入性的生物標(biāo)記物來鑒定急性排斥反應(yīng)的早期階段,目的是減少侵入 性活檢程序的數(shù)量。研究人員證明，在心電圖上記錄的QTc間隔延長超過500毫秒的供 體心臟與受體的急性同種異體移植排斥有關(guān)。實(shí)際上，供體心臟的QT或 QTc間隔延長可能是潛在的因素。硏究證據(jù)表明，急性同種異體排斥反 應(yīng)會(huì)導(dǎo)

2、致心室復(fù)極化延遲,從而増加細(xì)胞動(dòng)作電位的持續(xù)時(shí)間，從而導(dǎo)致 心電圖上的QT間隔更長。據(jù)我們所知,項(xiàng)前瞻性研究調(diào)查了 QT間隔 的這種增加是否可以提早發(fā)現(xiàn)急性同種異體移植排斥反應(yīng)。這項(xiàng)研究的目 的是調(diào)查心電圖監(jiān)測預(yù)測急性同種異體排斥反應(yīng)的潛在益處。方法：帶有家庭心電圖和遠(yuǎn)程傳輸?shù)男滦驮u(píng)估（NEW HEART ）硏究（國家 護(hù)理硏究所計(jì)劃 在2011年至2015年期間，在美國3個(gè)大型心臟移植中 心進(jìn)行了心電圖監(jiān)測（NR012003）:哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、加州大學(xué) 洛杉磯分校和錫達(dá)斯西奈分校。這項(xiàng)硏究是根據(jù)適當(dāng)?shù)臋C(jī)構(gòu)審查機(jī)構(gòu)進(jìn)行 的，并遵循1975年赫爾辛基宣言中規(guī)定的道德標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。這項(xiàng)前瞻性、

3、雙盲硏究的目的是確定心臟移植后前6個(gè)月內(nèi)QT或QTc的升高是否可以 用作急性同種異體移植排斥的生物標(biāo)志物，并探索可能作為急性同種異體 排斥反應(yīng)預(yù)后的其他心電圖測量值。入選標(biāo)準(zhǔn)要求患者至少年滿18歲，正在接受并已進(jìn)行過首次心臟移 植手術(shù)，未入選與研究設(shè)計(jì)相沖突的其他硏究，并且入選時(shí)臨床穩(wěn)定（即 射血分?jǐn)?shù)二45%，并且沒有同種異體移植物損害的臨床癥狀）。在醫(yī)院進(jìn) 行移植手術(shù)時(shí)或在移植手術(shù)后的首次門診期間招募參與者。在獲得知情同意后，通過自我報(bào)告和病歷審查收集人口和臨床數(shù)據(jù)。 收集的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)包括年齡，性別，種族和種族。收集的臨床數(shù)據(jù)包括 高血壓，糖尿病，血脂異常，心力衰竭的病史，以及在移植前插入

4、的心室 輔助設(shè)備或可植入的心臟復(fù)律除顫器。在每次心內(nèi)膜活檢時(shí)，從病歷中提 取數(shù)據(jù)以收集心內(nèi)膜活檢結(jié)果。此外，還收集了與急性排斥反應(yīng)的心功能 有關(guān)的其他臨床數(shù)據(jù)（即收縮壓和B型利鈉肽水平）。所有3個(gè)參與中心，通常在研究的前3個(gè)月內(nèi)每周進(jìn)行活檢。隨后,在接下來的3個(gè)月中大約每隔一周一次進(jìn)行活檢，然后在接下來的6個(gè)月中每2個(gè)月一次。通常，對(duì)右心內(nèi)膜進(jìn)行3至6個(gè)活檢標(biāo)本，以盡量減少 假陰性檢查。在每個(gè)部位，由具有心臟移植人群經(jīng)驗(yàn)的臨床病理學(xué)家對(duì)心 內(nèi)膜活檢標(biāo)本進(jìn)行分級(jí)。病理學(xué)家使用國際心臟和肺移植協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行 急性排斥反應(yīng)分度。輕度排斥反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)是間質(zhì)和/或血管周圍的滲透，其 心肌細(xì)胞損傷不超過一個(gè)

5、灶。中度排斥反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)是2個(gè)或更多的感染灶 和伴隨的心肌細(xì)胞損害。嚴(yán)重排斥的標(biāo)準(zhǔn)包括活檢標(biāo)本具有彌漫性浸潤和 多灶性心肌細(xì)胞損傷，伴或不伴水腫,出血或血管炎。心電圖測量的分析結(jié)果已發(fā)送到加利福尼亞大學(xué)舊全山分校的核心 實(shí)驗(yàn)室受過訓(xùn)練的專家進(jìn)行了心電圖測量。從常規(guī)I缶床隨訪期間記錄的12 導(dǎo)聯(lián)心電圖獲得QT間隔的測量值。QT間隔測量是從QRS波形的開始到T波的結(jié)束。T波的末端定義為 T波最后一個(gè)肢的最陡坡度的切線與基線的交點(diǎn)。為了計(jì)算QTc,使用Bazett公式校正心率。其他心電圖測量參數(shù)包 括RR間隔，P波和QRS持續(xù)時(shí)間以及PR間隔，以及心率，右束支傳導(dǎo) 阻滯(RBBB ),左前和左后束阻滯

6、，房擴(kuò)大,T波倒置和非特異性ST -T波改變。使用SAS版本9.4 ( SAS Institute )分析數(shù)據(jù)。連續(xù)變量報(bào)告為均值 和標(biāo)準(zhǔn)差；分類變量報(bào)告為頻率?口百分比。將心內(nèi)膜活檢結(jié)果與在活檢72 小時(shí)內(nèi)獲得的心電圖酉己對(duì)。移植手術(shù)后不到10天獲得的心電圖被排除在 外，以最大程度地減少與手術(shù)有關(guān)的術(shù)后術(shù)后影響。通過對(duì)連續(xù)因變量使用PROC MIXED和對(duì)類別因變量使用PROC GLIMMIX進(jìn)行重復(fù)測量分析。所有分析的P值均小于0.05。結(jié)果：并且被納入本硏究的參與者共有220名,參與者至少有1個(gè)心電圖/ 活檢配比（哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心,n = 129;加利福尼亞大學(xué),洛杉磯, n = 5

7、2;悉達(dá)斯西奈醫(yī)院,n = 39） o參與者的平均年齡為54 （ SD , 13 ）歲；男性占硏究人口的69%。該隊(duì)列的族裔和種族組成為46%的非 西班牙裔白人，24%的非西班牙裔黑人，20%的西班牙裔，9%的亞裔和 1 %的其他族裔或種族。心血管危險(xiǎn)因素在該人群中很常見，高血壓最為 普遍（58% ），其次是血脂異常（53% ），吸煙史（48% ）和糖尿?。?7% ）。 在接受移植之前，39%的患者植入了心室輔助裝置，47%的患者植入了可 植入的心臟復(fù)律除顫器。在硏究期間，發(fā)生9例死亡（4.1 % ）。其中兩 個(gè)死亡與移植物排斥有關(guān)。在研究參與者中，94例無排斥反應(yīng)J 23例輕 度排斥反應(yīng)J

8、2例中度至重度排斥反應(yīng)。9例患者有輕度沖度至重度排 斥反應(yīng)。共有969對(duì)活檢/心電圖對(duì)：677例無排斥（占69.9% ） , 280 例輕度排斥（28.9% ）和12例中度至重度排斥（1.2%）。每位患者的平 均活檢次數(shù)為4.4。按照無排斥,輕度排斥和中度至重度排斥的患者分別統(tǒng)計(jì)了心電圖檢 查的PR和PR間隔，QRS持續(xù)時(shí)間，QT , QTcz以及無排斥，輕度排斥 和中度至重度排斥的患者的心電圖中RBBB的患病率，左前和后束狀傳導(dǎo) 阻滯,心房擴(kuò)大,T波倒置和非特異性ST- T波變化。重復(fù)測量分析結(jié)果, 用于分析排斥狀態(tài)與所關(guān)注的特定心電圖變量之間的關(guān)系。中度至重度排 斥反應(yīng)與QRS持續(xù)時(shí)間的顯

9、舂增加以及QT ,QTc和PR間隔的延長有關(guān)。 輕度排斥僅與QRS和QT間隔延長有關(guān)。在分類變量中，RBBB和左前和 左后束阻滯與中度至重度排斥反應(yīng)的較高比值t匕相關(guān)，而輕度排斥反應(yīng)的 比值比較高。此夕卜，發(fā)現(xiàn)QRS持續(xù)時(shí)間(平均SD , 0.6 0.1 ms/mo ; P 95%)是輕度的。專注于開發(fā)可檢測輕度 排斥反應(yīng)的個(gè)性化計(jì)算機(jī)算法將有助于及時(shí)施用抗排斥藥，這可能會(huì)限制 心肌損傷的程度。繼續(xù)有報(bào)道支持新的，內(nèi)部可植入的和計(jì)算機(jī)化的心電 圖監(jiān)測方法的證據(jù)。局限性盡管這些結(jié)果令人鼓舞，但有幾個(gè)問題限制了可以從我們的硏究中得 出的結(jié)論,即關(guān)于心電圖測量在識(shí)別心臟移植背景下早期同種異體移植排 斥反應(yīng)中的實(shí)用性。第一，僅檢測到12次中度至重度排斥反應(yīng)；較低的 數(shù)字排除了進(jìn)行有意義的敏感性估計(jì)以預(yù)測急性同種異體移植排斥反應(yīng) 的能力。盡管我們有能力證明單個(gè)心電圖變量與中度至重度同種異體移植 排斥顯著相關(guān)，但類似的多變量分析并不可行。因此，不可能確定使用心 電圖測量的組合而不是單一測量是否可以增強(qiáng)預(yù)測急性同種異體移植排 斥的能力。這仍然是未來調(diào)查的領(lǐng)域。結(jié)論心臟移植手術(shù)后中度至重度急性異體移植排斥反應(yīng)與心電圖改變有關(guān)，包括QRS持續(xù)時(shí)間和QT , QTc和PR間隔