左心耳干預預防心房顫動患者血栓栓塞事件專家共識（完整版）

1、左心耳干預預防心房顫動患者血栓栓塞事件專家共識（全文）、外科左心耳干預:Madden于1949年開展了世界首例左心耳切除術1 ,但早期接受此 類手術的病例均有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，因此，左心耳切除術并未得到廣 泛開展2。隨舂COX III術式的出現(xiàn)及發(fā)展，其臨床效果已被公認，成為 治療永久性房顫的全標準，而傳統(tǒng)的COX III術式通常包括左心耳切除或 封閉，因此，左心耳切除或封閉再次成為研究的熱點。許多外科中心在施 行手術的過程中常規(guī)切除或結扎左心耳，以減少腦卒中的發(fā)生危險3,4,5。 美國心臟病學會指南6建議,在二尖瓣手術中均要切除左心耳。歐洲心臟 病學會心房顫動指南更新摘要7中指出，左心耳封

2、堵術（包括外科左心耳 切除術）可作為不能堅持長期服用任何類型口服抗凝藥物、同時具有卒中 高危風險的房顫患者的治療措施,其推薦級別為II b級。目前還沒有明確 的證據(jù)表明左心耳切除或封堵術可以減少房顫患者腦卒中的發(fā)生率，尚缺 少大規(guī)模、長期的系統(tǒng)的隨訪研究8,即使房顫患者行左心耳切除或封閉 術，仍有必要抗凝治療9。外科左心耳干預的方法經歷了三代技術的發(fā)展。第一代技術是左心耳切 除：即切除心耳后再縫合或吻合器切除；第二代技術是左心耳結扎10: 可通過絲線結扎或器械夾閉的方法。近來出現(xiàn)第三代技術，應用新的左心 耳夾閉器械,12。()、人手直接操作的方法1.左心耳切除再縫合法：缺點是縫扎左心耳常封閉不

3、完整，可殘留血流交 通,增加血栓形成的風險13,14。2荷包縫合+連續(xù)縫合法15:把左心耳套入左心房，然后沿左心耳基地部 荷包縫合一周,最后加一層連續(xù)縫合,這種方法不會殘留小組織樁。3多道打結結扎法16:用2根90-cm 2-0不可吸收爰惜康縫線 (Somerville, NJ)每隔5mm依次打結結扎左心耳。(2) 、代替人手”操作的器械的方法(1 ) Atricure 夾閉器(West Chester, Ohio, USA ):目前已獲 FDA 批 準應用。硏究表明17,18此裝置安全、有效，能持久地阻斷左心耳到左心 房的血流，有利于減少潛在的腦卒中風險。一項動物實驗11選用7只狒 狒，應用

4、此種夾子夾閉左心耳,180d后行MRI檢查進行評價，提示左心 耳均完全夾閉。另一項動物實驗5，選用8只雜種犬應用atrial exclusion device (AED) (AtriCure, Inc, Cincinnati, Ohio)裝置夾閉左心耳,這種 裝置包括2個不銹鋼片,個可彎曲，一個不易彎曲，外面套以滌綸編織 的纖維織物。7d、30d、90d后經超聲心動圖、左房造影和大體標本的病 理評價夾閉效果，均得到完整的閉合。美國一項多中心臨床研究18,選取71例CHADS 2的患者，應用此裝 置評價行左心耳夾閉的安全性和有效性。安全性在術后30d用經食道超聲 心動圖(TEE )評價，有效性在

5、術后3個月用TEE或計算機斷層掃描血管 造影評價。結果：1例由于心耳太小未做,余70例均做夾閉。70例中， 67例(95.7% )成功夾閉，未出現(xiàn)裝置相關的并發(fā)癥，無圍術期死亡;隨 訪期,1例死亡,61例行CT檢查，60例(98.4% )顯示完全閉合。另一 頃I缶床研究19,納入10例冠心病合并陣發(fā)性AF的患者，在非體外循壞 不停跳下冠狀動脈旁路移植術(OPCAB )的同時用此裝置行左心耳夾閉, 平均夾閉時間是41min ,未出現(xiàn)夾閉相關并發(fā)癥，術中在三點(右室、 左心耳、左心房)測量電信號,結果表明左心耳夾閉可以使左心耳完全電 隔離。(2 )Endo GIA II 吻合器(United St

6、ates Surgical Corporation, Norwalk, Conn)?？死蛱m心臟中心2005年報告20,應用此裝置行左心耳切除 術222例，沒有切割線處出血的病例,有10%因線下組織撕裂行縫合修 補。在操作前需做TEE目前有無左心耳血栓，如果有血栓,要做標準的切 與縫，無血栓則應用。注意夾閉左心耳基底部時應離開回旋支3-5mm,避 免損傷回旋支。這種吻合器切除左心耳后留下的垛樣邊緣能預防切除線處 的出血，而不切除心耳的吻合器的缺點是封閉線下出血、血流再通。(3 ) Tiger Paw裝置系統(tǒng)(Livermore, CA)。一項多中心的前瞻性硏究 21應用Tiger Paw裝置系

7、統(tǒng)對60例患者左心耳夾閉z 1例因傳送裝置 不能閉合，額外加針縫合閉合；1例出現(xiàn)小撕裂口行人工縫合；余均成功 完成。平均操作時間27秒，54例隨訪，時間90d , TEE顯示沒有裂隙， 有5例殘腔超過6mm。(3) 、通過新徑路如借助胸腔鏡行左心耳干預的硏究 除了常規(guī)正中開胸途徑，通過胸腔鏡運用各種方法進行左心耳干預也逐漸 成為目前硏究的熱點。陸續(xù)有通過胸腔鏡結扎左心耳的報道，經胸腔鏡封 閉左心耳預防房顫栓塞的技術22,23。Odell等24,25報道過經胸腔鏡下 左心耳切除或封閉術，但樣本例數(shù)少，還不能說明經胸腔鏡途徑的優(yōu)趣性。（四）雜交技術 即在外科治療中植入左心耳封堵器后再行左心耳的結

8、扎或切除術，封堵器表面完全內皮化就能保證結扎或閉合面的平整性,亦 可通過胸腔鏡技術進行心外膜左心耳封閉術，創(chuàng)傷較小，可視條件下封閉 可提高植入成功率,還可減少介入途徑需房間隔穿刺的風險。（五）夕卜科左心耳干預可能存在的問題左心耳組織較脆，左心耳切除處理后使出血發(fā)生率明顯增加，因此，各種 技術包括直接縫合或釘（包括切除或不切除）都沒有更安全的方法。而且, 左心耳閉合的失敗率較高。左心耳閉合滿意的標準是夾閉左心耳的遠端無 血流，殘留小殘余部分 1 cm。文獻26報告，閉合后60%仍有縫隙或在 27%結扎后的左心耳殘袋內留有小樁，樁的高度可達1cm ,容易形成栓 塞。甚至還有文獻27,28認為，左心

9、耳閉塞不僅沒必要而且更有害，或許 或增加栓塞的風險。完整閉合左心耳對消除潛在的停滯的血流是必不可少 的29，但對外科醫(yī)生提出挑戰(zhàn)。但是，外科的方法會影響結果，不完整 的結扎會增加栓塞的風險14,3 0。有報道31證明，硏究50例二尖瓣手術同期行左心耳結扎的患者，其中 30例術后即評估，20例在術后6d 13年評估z 36% （ 18/50 ）的患者 在術后進行TEE檢查發(fā)現(xiàn)沒有完全閉合,左心耳發(fā)生不完全閉合與手術方 式、入路、左心房大小或二尖瓣關閉不全的程度均無關；18例不完全閉合 患者中，有9例（50% ）行TEE檢查發(fā)現(xiàn)有血栓形成，其中4例（22% , 4/18 ）出現(xiàn)栓塞事件。左心耳空隙

10、血流或縫線處通過血流還可能產生凝血 塊，閉合失敗形成的殘腔更容易形成血栓，增加腦卒中的風險14。左心 耳結扎不能避免栓塞時間發(fā)生28,32,33。二、外科左心耳干預的隨訪隨訪內容有臨床的指標如死亡率、腦卒中發(fā)生率、心功能指標等，實驗室 檢查，心電圖，胸片，檢查左心耳切除或封閉是否完整的方法有 TEE1&21、CT17,18X MRI11Z34等。1 .有關左心耳切除術的隨訪報告 文獻28報告，136例患者在二尖瓣手 術同期行左心耳切除術，隨訪3.61.3年，14例（12.3% ）出現(xiàn)栓塞事 件。14例中二尖瓣成形者10例:71%）-尖瓣生物瓣置換者3例;21%）, 二尖瓣機械瓣置換者1例（7%

11、）,因此認為左心耳切除術沒有明顯的預 防栓塞的作用。2.有關左心耳結扎的隨訪報告Kim等35報道：1405例在心臟手術同期行左心耳結扎術,術后隨訪1 個月。未行左心耳結扎的患者術后發(fā)生AF的概率是做左心耳結扎術的 1.36倍（95%可信區(qū)間1.03-1.80）；而在行左心耳結扎術的患者中，術后 沒有出現(xiàn)腦血管并發(fā)癥（0%）,未做左心耳結扎術的患者，7例（6.1 % ） 出現(xiàn)腦血管并發(fā)癥（0.0%比6.1%, P二0.003）。3有關左心耳閉合器的隨訪報告(1 ) Salzberg等17對2007年9月 2008年10月間34例患者的應 用左心耳閉合器。結果表明未發(fā)生器械相關并發(fā)癥，死亡率與器械

12、無關， 所有患者均在術中用TEE證實夾閉效果。術后3個月經CT證實獲得持久 的左心耳夾閉效果，但因未設對照組，不能證明預防栓塞的發(fā)生。(2) Healey等33采用縫扎或閉合器夾閉的方法(Ethicon TX30/TX60)。 術中行TEE評價結扎是否完整。9例心耳撕裂經修補成功,采用縫扎方法 左心耳完整閉合的45%，采用閉合器的方法完整閉合的72%( p二0.14), 隨訪137個月，術后8周用TEE評價術后左心耳封閉效果，66%滿意， 2.6%患者出現(xiàn)栓塞事件，表明CABG術中行左心耳結扎安全。4有關胸腔鏡應用的隨訪報告(1 )胸腔鏡文獻：Blackshear等25經胸腔鏡對15例患者行左

13、心耳封閉 術J例因出血常規(guī)開胸改行正中切口，14例成功。隨訪結果：隨訪8-60 個月,1例于術后55個月出現(xiàn)嚴重的中風,1例術后3個月出現(xiàn)中風無后 遺癥；2例死亡,1例為CABG患者z 1例死于肝功能衰竭。在高風險患 者中，每年中風發(fā)生率(5.2% ),比單純阿司匹林預防的患者(13% ) 低，(趨勢下降，但p=0.15 )。因此，認為胸腔鏡技術行左心耳干預的 方法安全，沒有早期的神經系統(tǒng)并發(fā)癥和死亡,在AF高風險患者中,有 滿意的血栓栓塞事件的下降趨勢，但無統(tǒng)計學意義。(2 ) Wolf34等通過胸腔鏡行非體外循環(huán)下雙心房肺靜脈隔離和左心耳 切除(用 EZ45 stapler (Ethicon Endosurgery) 27 例(18 例陣發(fā)性 AF、 4例持久性房顫、5例永久性房顫)，隨訪23例，隨訪期6個月(173.6 天)，21例(91.3% )房顫消失，對12例患者行磁共振血管造影顯示無 肺靜脈狹窄。(3 )在國內，李巖等36報道，自2006年12月至2007年9月，對56 例單純性房顫患者行胸腔鏡輔助下心表雙側肺靜脈隔離術。主要方法有雙 側肺靜脈分離和肺靜脈與左心房間的射頻消融隔離及左心耳切除。術中使 用了 WOLF分離器和Atricure