中國血液透析用血管通路專家共識

1、中國血液透析用血管通路專家共識（全文）刖旨血液透析的前提條件是要有一個(gè)可靠的血管通路，并且血管通路的質(zhì) 量,直接影響到患者的透析和生存質(zhì)量。國外的硏究已經(jīng)表明，因?yàn)檠?通路的原因住院，已經(jīng)成為維持性透析患者住院的第一位原因，并且是造 成醫(yī)療花費(fèi)的主要因素。國外在十幾年前就意識到了這個(gè)問題的重要性， 近年來陸續(xù)發(fā)布了一系列血管通路的共識和指南。我國的血液透析工作人 員，必須要了解必要的血管通路的知識，從選擇、建立到維護(hù)和處理并發(fā) 癥，并培訓(xùn)患者學(xué)會對通路的保護(hù)、監(jiān)測和維護(hù)。每個(gè)血管通路醫(yī)生對通路的了解、理解和處理多數(shù)是依據(jù)各自的經(jīng)驗(yàn)。 很有限的學(xué)術(shù)交流以及跨學(xué)科交流的缺乏,使得我國的血管通路工

2、作水平 參差不齊。為此，中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會率先在國內(nèi)成立了 由親自從事血管通路工作的腎臟內(nèi)科、血管外科和介入科醫(yī)生數(shù)十人共同 組成的血管通路學(xué)組。在國內(nèi)開展了一系列的學(xué)術(shù)交流和技術(shù)培訓(xùn)工作， 并與國外血管通路醫(yī)生進(jìn)行了多次的學(xué)術(shù)交流，提高了國內(nèi)血管通路的水 平。在這些交流過程中，廣大專家認(rèn)為為了普及和提高我國血管通路領(lǐng)域 的水平，有必要發(fā)布一個(gè)針對我國現(xiàn)在實(shí)際情況的共識。我們認(rèn)為,現(xiàn)階 段我國有關(guān)通路的高質(zhì)量臨床硏究還很少，還沒有符合我國國情的有關(guān)通 路的證據(jù)性結(jié)論，因此，我國現(xiàn)在還不具備發(fā)布基于自己研究的指南條件。本共識的制定過程中，全體血管通路學(xué)組的成員進(jìn)行了充分的準(zhǔn)備并 進(jìn)

3、行了多次討論，既要參照國外成熟的指南，又要結(jié)合我國的實(shí)際情況， 經(jīng)歷了很多次由分歧到一致的過程，最后形成的共識盡量做到兼顧國外的 先進(jìn)理念和標(biāo)準(zhǔn)，又要充分考慮到我國的現(xiàn)狀和可操作性。但必須指出， 這份共識僅是在一些大家能形成統(tǒng)一看法的部分的共識，仍有些方面大家 尚未能統(tǒng)一看法，還有的有關(guān)通路的工作我國還沒有開展或開展的很少， 有待于以后繼續(xù)討論確定。因此，這個(gè)共識的制定應(yīng)該是一個(gè)不斷的連續(xù) 的工作，隨著我國通路水平的提高，我們會定期的進(jìn)行共識的補(bǔ)充和更新。本共識共有4章，第1章介紹了血管通路的選擇W臨床目標(biāo)，第2章 提出了血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的建議。后面2章分別介紹了動靜脈內(nèi)痿 (arteri

4、ovenous fistula , AVF)和中心靜脈留置導(dǎo)管(CVC)。在后面這2章 中，讀者可以看到我們對通路的名稱做了明確的規(guī)定,以求統(tǒng)一目前國內(nèi) 血管通路名稱混亂的狀態(tài)，比如導(dǎo)管部分,我們認(rèn)為像永久性導(dǎo)管、“半 永久性導(dǎo)管”這樣的叫法很容易造成醫(yī)生和患者的誤讀和混亂，應(yīng)該停止這 樣的叫法。在正式的會議交流和文章中，我們建議大家使用帶隧道和滌綸 套的導(dǎo)管這樣的國際上統(tǒng)一的稱呼?？紤]到大家的習(xí)慣，口頭交流上我們 覺得還是可以保留長期導(dǎo)管、臨時(shí)導(dǎo)管”這樣的稱呼。另外,在一些標(biāo) 準(zhǔn)上,大家會看到一些與國外的差異，比如關(guān)于自身內(nèi)痿成熟的直徑，國 外有6mm直徑的建議標(biāo)準(zhǔn)，我們國內(nèi)的專家目前認(rèn)為，

5、國人身材瘦小者, 不一定采用國外標(biāo)準(zhǔn),多數(shù)人認(rèn)為直徑大于5mm的自身成熟內(nèi)痿即可使 用。必須要提醒讀者的是，醫(yī)學(xué)是科學(xué)，是有著不斷發(fā)展完善和糾正錯(cuò)誤 的規(guī)律的，本共識是基于大多數(shù)專家的共同觀點(diǎn)，現(xiàn)在的一些觀點(diǎn)在若干 年后可能會被證明是錯(cuò)誤的。同時(shí),在這個(gè)領(lǐng)域還存在一些無法形成共識 的部分，只能留待以后進(jìn)一步的硏究來統(tǒng)一觀點(diǎn)。因此，在這份共識中， 我們多數(shù)是用的是諸如建議”、推薦這樣的字眼。目的是供血管通路工 作者在臨床工作中參考，不能作為強(qiáng)制接受的規(guī)范。希望這個(gè)共識能為大家的工作帶來幫助，也希望廣大同道對我們的工 作提出寶貴意見。第1章血管通路的臨床目標(biāo)目前尚無絕對理想的血管通路類型，參照國際

6、上一些指南的建議，我 們認(rèn)為血管通路應(yīng)該首選自體AVF。當(dāng)自體AVF無法建立的時(shí)候，次選 應(yīng)該為移植物內(nèi)痿。CVC應(yīng)作為最后的選擇。目前我國多數(shù)地區(qū)的一些統(tǒng) 計(jì)顯示，自體AVF是我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型，但 CVC已經(jīng)成為第二位的通路類型，移植物內(nèi)痿(AVG)所占比例最低。以下 數(shù)據(jù)為專家組對我國未來血管通路提出的設(shè)想。1、維持性血液透析患者血管通路的比例自體動靜脈內(nèi)痿 80% ;移植物AVF 10%;帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管 10%。2、在以下部位或構(gòu)型時(shí)初始通路失敗率前臂直型移植物15% ;前臂祥型移植物10% ;上臂移植物v 5%。3、通路并發(fā)癥和通暢性3 . 1自體動靜脈內(nèi)痿

7、并發(fā)癥和通暢性：內(nèi)痿血栓形成：低于0.25 次/患者年；內(nèi)痿感染：少于1 % ;內(nèi)痿壽命：至少3年。3 . 2移植內(nèi)痿物并發(fā)癥及通暢性：移植物血栓：低于0.5次/患者 年；移植物感染：發(fā)生率不超過10% :移植物壽命：至少2年； 移植物PTA術(shù)后壽命：至少4個(gè)月。4、首次血管通路類型的選擇國際和國內(nèi)的一些硏究分析表明,目前超過60%的血液透析患者的第 次透析所采用的通路類型為各種CVC。造成這種狀態(tài)的因素很多，我們 認(rèn)為腎內(nèi)科醫(yī)生在慢性腎臟病患者的管理過程中應(yīng)該強(qiáng)化血管通路領(lǐng)域 的管理，醫(yī)生和患者都應(yīng)該了解并遵循內(nèi)痿第一的原則,減少不必要的 CVC使用。未來5年內(nèi)，力爭使我國血液透析患者的首次

8、血管通路中的內(nèi) 痿比例超過50%。第2章血管通路持續(xù)質(zhì)量改迸建議有條件的血液透析中心成立通路監(jiān)測小組包括：腎科醫(yī)生、透析 護(hù)士、血管通路醫(yī)生、介入科醫(yī)生、透析通路協(xié)調(diào)員。自患者選擇血液透析開始,通路小組成員即參與患者血管通路建立、 評估與監(jiān)測、并發(fā)癥處理。透析室操作護(hù)士上崗前需經(jīng)過通路專業(yè)培訓(xùn),并制定持續(xù)培訓(xùn)計(jì)劃。第3章動靜脈內(nèi)痿1. 動靜脈內(nèi)痿建立前準(zhǔn)備1.1腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診 及血管通路建立時(shí)機(jī)1.1.1 GFR /JT 30mL/(min-1.73m2)(CKD4 期,MDRD 公式)患 者應(yīng)接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時(shí)確定合

9、理 的治療安排，必要時(shí)建立永久性透析通路。1.1.2如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當(dāng)預(yù)計(jì)半年 內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療，或者GFR小于15mL/(min-1.73m2)x血清肌軒 6mg/dl(528u mol/L)(糖尿病患者 GFR 小于 25mL/(min-1.73m2)x 血 清肌酹4 mg/dl(352 umol/L),建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相 關(guān)評估，首選建立自體AVF。若患者需建立移植物內(nèi)痿(arteriovenous graft, AVG)則推遲到需要接受透析治療前3 6周。1.1.3尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應(yīng)盡早實(shí)施AVF手 術(shù)，殘余腎功能可不作為

10、必須的界定指標(biāo)。1 . 2上肢血管保護(hù)CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF ,則不要行上 肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入 CVC(peripherally inserted central catheter 1 ines , PICC)等。1 . 3患者評估1.3.1病史糖尿病病史、中心靜脈穿刺置管史、起搏器置入、充 血性心力衰竭、外周血管疾病、靜脈穿刺置管史、接受抗凝藥物治療或存 在凝血系統(tǒng)異常病史、合并癥如腫瘤或其他影響患者預(yù)期壽命的疾病、心 臟瓣膜病、皮膚病、乳腺根治術(shù)、吸煙史，以及上肢、頸部及胸部外傷或 手術(shù)史等。1.3.2物理檢查1 . 3 .

11、2 . 1動脈系統(tǒng)雙上肢血壓、動脈彈性、動脈搏動、Allen試 驗(yàn)。1 .3.2.2靜脈系統(tǒng)流出靜脈的連續(xù)性和可擴(kuò)張性（止血帶）、中心靜 脈（水腫、側(cè)枝循環(huán)、既往中心或外周靜脈置管疤痕）。1.3.3輔助檢查1 . 3 . 3 . 1 彩色多昔勒超聲（color doppler ultrasound , CDU）動 靜脈直徑、通暢性、靜脈可擴(kuò)張性、靜脈距皮距離，建議手術(shù)醫(yī)師參與檢 查。1 . 3 .3 . 2血管造影必要時(shí)進(jìn)行血管造影，對于動脈及中心靜脈檢 查，血管造影優(yōu)于CDU，對于存在病變者可進(jìn)行（腔內(nèi)）治療。1 . 4心臟系統(tǒng)通過相關(guān)檢查評估心臟功能，左室射血分?jǐn)?shù)小于30%的情況下，暫不

12、建議進(jìn)行內(nèi)痿手術(shù)。2、動靜脈內(nèi)痿的選擇和建立2.1 AVF類型和位置的選擇2.1.1 AVF類型首選AVF ,其次AV&2.1.2 AVF的位置原則先上肢后下肢；先遠(yuǎn)端后近端；先非慣用側(cè) 后慣用側(cè)。2.2上肢動靜脈內(nèi)痿優(yōu)先次序2.2.1 AVF（直接動靜脈吻合、靜脈轉(zhuǎn)位、靜脈移位）通常順序是腕 部自體內(nèi)痿（扌堯動脈-頭靜脈,貴要靜脈-尺動脈）、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)痿（橈動脈- 貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動脈-頭靜脈轉(zhuǎn)位）、肘部自體內(nèi) 痿（肱動脈-頭靜脈，肱動脈-肘正中靜脈，肱動脈-貴要靜脈）。2.2.2 AVG前臂移植物內(nèi)痿（祥形優(yōu)于直形）、上臂移植物內(nèi)痿。2.2.3當(dāng)前臂血管耗竭時(shí)，可選擇

13、前臂AVG或上臂任意類型的血 管通路。建議先行前臂AVG，有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂 AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用長期導(dǎo)管前多提供1 3年的血 液透析通路。2.2.4上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG。2 . 3血管吻合方式AVF推薦靜、動脈端側(cè)吻合。將術(shù)肢適當(dāng)抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血 及肢端有無蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但AVG術(shù) 后可使用抗生素預(yù)防感染；AVF術(shù)后7天應(yīng)進(jìn)行握球等肌肉鍛煉。3、動靜脈內(nèi)痿的使用時(shí)機(jī)及穿刺方法3 . 1 AVF成熟的定義及判斷標(biāo)準(zhǔn)3.1.1 AVF成熟的定義指內(nèi)痿透析時(shí)易于

14、穿刺，穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最 小，在整個(gè)透析過程中均能提供充足的血流,能滿足每周3次以上的血液 透析治療。血流量不足定義為：透析時(shí)泵控實(shí)際血流量達(dá)不到200 ml/mino3.1.2 AVF成熟判斷物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強(qiáng)、 減弱或消失；痿體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可 供穿刺的區(qū)域，痿體血管壁彈性良好,可觸及震顫,無搏動增強(qiáng)或減弱、 消失。測定自然血流量超過500ml/min ,內(nèi)徑大于等于5mm ,距皮深 度小于6mm。3 . 2 AVF穿刺時(shí)機(jī)及方法3.2.1建議最好在手術(shù)8 12周以后開始穿刺使用AVF ,特殊情 況也要至少1個(gè)月內(nèi)痿成熟后開始穿刺。適當(dāng)延長內(nèi)

15、痿的首次穿刺時(shí)間， 可延遲內(nèi)痿功能不良的發(fā)生。3.2.2穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無菌原則。3.2.3穿刺順序與方法遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺， 不推薦定點(diǎn)穿刺（使用鈍針的紐扣穿刺法例外）,避免吻合口附近穿刺。穿 刺針與皮膚呈20。 30。角。推薦動脈針向近心方向穿刺，尤其是當(dāng)穿刺點(diǎn) 接近AVF痿口時(shí)。3.2.4穿刺針選擇：內(nèi)痿使用最初階段，建議使用小號（17 18 G） 穿刺針，較低的血流量（180200ml/min）。3.2.5透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要 適宜,以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。3 . 3 AVF成熟不良的處理3.3 .1 AVF成熟不良的定義AVF術(shù)

16、后12周內(nèi)痿發(fā)育不良,不能滿 足透析需要，主要包括穿刺困難和（或）血流量不足。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后6周內(nèi) 開始評估AVF成熟情況。3.3.2 AVF成熟不良處理方法功能鍛煉;結(jié)扎靜脈屬支；處理（流 出道）靜脈或（流入道）動脈狹窄；改為近端內(nèi)痿；移植物內(nèi)痿及靜脈表淺化 等。3.4 AVG3.4.1通常在AVG術(shù)后2 3周及局部浮腫消退后、并可觸及血 管走行，才能進(jìn)行穿刺；如病情允許,推薦3 6周后再開始穿刺。3.4.2穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無菌原則，判斷好血流方向。3.4.3穿刺順序與方法：遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式，避免吻合口 附近穿刺。穿刺針與皮膚呈30。 40。角。4、動靜脈內(nèi)痿的評估與監(jiān)測強(qiáng)調(diào)定期評估及監(jiān)

17、測動靜脈內(nèi)痿和血液透析充分性的臨床指標(biāo),重視 動態(tài)變化。4.1 AVF 與 AVGt匕較好的評估與監(jiān)測方法包括通路血流量監(jiān)測（監(jiān)測方法見表1）：建 議每月監(jiān)測1次；物理檢查：建議每次透析時(shí)都要進(jìn)行檢查，包括視診、 觸診、聽診,如內(nèi)痿雜音及震顫強(qiáng)弱與性質(zhì)、有無感染、肢體水腫情況、 有無瘤樣擴(kuò)張或動脈瘤、有無胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時(shí)間延長等； 多昔勒超聲：建議每3個(gè)月1次；非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每3 個(gè)月1次；直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測（見表2）,建議每3個(gè)月1次。4.2治療時(shí)機(jī)當(dāng)移植物內(nèi)痿流量 600ml/min，自體內(nèi)痿 500ml/min時(shí)可進(jìn)行早 期干預(yù)；移植物內(nèi)痿或自體內(nèi)痿靜脈端

18、靜態(tài)壓力比（與平均動脈壓之比） 0 . 5時(shí)；移植內(nèi)痿的動脈端靜態(tài)壓力比0.75時(shí)，要及時(shí)采取干預(yù)措施 （見表3）。5、動靜脈內(nèi)痿并發(fā)癥的處理定期的血管通路監(jiān)測及早期干預(yù),可以減少并發(fā)癥和住院率。任何物理檢查、血流量測定、或是靜態(tài)靜脈壓有持續(xù)異常時(shí)需盡快做 影像學(xué)檢查，包括:CDU、CT血管成像(CT angiography , CTA)及DSA等，其中DSA是診斷全標(biāo)準(zhǔn)。舉1通終血流繪監(jiān)測方案雙功能多廿勘變速注多蓉勒題袒法Crit-inelU 監(jiān)護(hù)儀 繪皮Crit-linein監(jiān)護(hù)儀 術(shù) 尿貴解耳法 電導(dǎo)湊科釋法 在線遷析度 社：摘自2006年WF*D0QI疽覇5.1.1干預(yù)指征狹窄超過周圍

19、正常血管管徑50%伴以下情況如: 內(nèi)痿自然血流量 500ml/min ;不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈 壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。5.1.2干預(yù)方法包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty z PTA)及外科手術(shù)。5.1.3發(fā)生在動靜脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術(shù)或 經(jīng)皮血管成形術(shù)；發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選PTA。5.2急性血栓形成5.2.1好發(fā)部位吻合口、內(nèi)痿流出道。5.2.2干預(yù)措施一旦發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)盡早干預(yù)，措施包括：手法按摩； 藥物溶栓；Fogarty導(dǎo)管取栓;手術(shù)切開取栓；內(nèi)痿重建等。53靜脈高壓征如內(nèi)痿術(shù)后2周

20、仍有肢端水腫,或內(nèi)痿使用過程中出現(xiàn)內(nèi)痿側(cè)肢體水 腫、胸壁靜脈曲張等，應(yīng)行影像學(xué)檢查評價(jià)中心靜脈是否通暢?？蛇x擇 CTA、磁共振血管成像（MR angiography , MRA）、DSA 等，DSA 是全 標(biāo)準(zhǔn)。中心靜脈狹窄首選的治療是PTA，在以下情況時(shí)可以考慮支架植入: 血管成形術(shù)后彈性回縮（狹窄超過50%）;3個(gè)月以內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)。PTA 失敗可結(jié)扎內(nèi)痿緩解靜脈高壓癥狀。班2通路靜心0制圧力苗測方秦屯路煽并u于hi次tt用巫聞內(nèi)宦立鼻魴產(chǎn)刊視靛聞是；t真!勢怡錄更宵寸j.t麥宵幺昭鼻住綽弟于務(wù)齡lkSi5.停上直采岌，卜豊16夷任IIOQ彳蟲內(nèi)載用用亡歸比）孜越妗不用士use仃央沖為庫臭甩仗

21、7工注竜麼， e/* jo. aKittas.） wbk力只詣勵務(wù)轉(zhuǎn)功芹&遴產(chǎn)址的5圧建“gNc（上韻& 力眄才量快氏屁.力件!5。第蒂值町忍址野的下* 作:夷M、ICE力偉38命北竇？）昆特窮01|18認(rèn)總|8!0611出1*出印力1追令 收援近九載哥謝星通力RJB盯并失9 fltaiITUASf!咸用公戲it EtiMMBn從於較為總析柬上AZK?3,宴，A lcfllk. Ji 1VAt*ttO.7.從巾金ft-.只次“SIL 了 wx.s,個(gè)來賣斛竇shb尺tucu8恬一次序：幻豐禪今令皆旳廈不n，有工分irii忌力-waneR巳!8決&力ib菱性勺血豈老1占曼耐耐莊力的蔓鼻折信i*.

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23、 程。5.4.3處理指征皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血栓影 響內(nèi)痿流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸 出量心力衰竭等。5.4.4處理措施治療需考慮瘤體大小及破裂風(fēng)險(xiǎn)。5.4.4.1小于3cm或無破裂風(fēng)險(xiǎn)者可嚴(yán)密觀察，避免穿刺，佩戴 護(hù)腕。5.4.4.2大于3cm或具有破裂風(fēng)險(xiǎn)的動脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患 者自身血管條件選擇處理方法。吻合口部位：推薦外科手術(shù)重建。穿 刺部位：夕卜科手術(shù)包括切除瘤的部分血管壁并在狹窄部位補(bǔ)片、切除瘤后 與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間插人工血管或自體血管。非穿刺部位的靜 脈流出道：多與解剖原因（如靜脈瓣、靜脈穿刺史等）、高血壓及內(nèi)痿流量

24、高有關(guān)。如合并瘤后狹窄，可首選PTA ,彈性回縮時(shí)行支架置入；再狹窄 時(shí)應(yīng)行外科手術(shù)治療。5 . 5高輸出量心力衰竭AVF會增加心臟負(fù)擔(dān)，高流量內(nèi)痿在合并基礎(chǔ)心臟疾病患者可能會導(dǎo)致高輸出量心力衰竭。5.5.1局流量內(nèi)痿定義臨床可利用內(nèi)痿自然血流量(Qa)與心輸出量 (cardiac output , CO)比值評估內(nèi)痿相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)Qan 1500ml/min , Qa/C020%為高流量內(nèi)痿。5.5.2透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處理方法減少內(nèi)痿流量方法包括縮窄內(nèi)痿流出道(壞阻法、折疊縮窄法和插入較 細(xì)移植物血管)和建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)痿等。5.5.3對于Qan1500ml/min ,

25、 Qa/CO20%暫無心臟負(fù)荷過大 相關(guān)癥狀患者應(yīng)常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)(如左心 室收縮與舒張末內(nèi)徑、左心室體積和射血分?jǐn)?shù)),如果患者心胸比例、左心 室容積、心輸出量進(jìn)行性增加，應(yīng)采取干預(yù)措施。5 . 6通路相關(guān)性缺血綜合征AVF患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肢端缺血的評估。5.6.1通路相關(guān)性缺血綜合征(dialysis access induced ischemic syndrome , DAIIS)定義：是扌旨 AVF 建立后，局部血流動力學(xué)發(fā)生變化,造成遠(yuǎn)端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性 改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等 癥狀.嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死。5.6.2

26、臨床分級依據(jù)臨床缺血程度將DAIIS分為4級。0級：無缺 血癥狀；1級：輕度，手指末端發(fā)涼,幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級： 中度，透析或運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn) 疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。5.6.3治療5.6.3.1保守治療癥狀較輕、臨床分級為1級者。手部保暖及功 能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。5 . 6 . 3 . 2手術(shù)冶療缺血癥狀嚴(yán)重、臨床分級為2 3級者需手術(shù)治 療?？刹捎萌缦路椒?吻合口遠(yuǎn)端撓動脈結(jié)扎術(shù)(適于存在竊血現(xiàn)象者)； PTA :應(yīng)用于內(nèi)痿動脈存在狹窄者；內(nèi)痿限流術(shù)：適用于內(nèi)痿流量過 高者，包括壞阻法、折疊縮窄法、MILLER法等;流入動脈

27、重塑術(shù)：包 括吻合口遠(yuǎn)心端與近心端動脈旁路術(shù)(DRIL)、內(nèi)痿靜脈與吻合口遠(yuǎn)心端動 脈旁路術(shù)(RUDI)、內(nèi)痿靜脈與吻合口近心端動脈旁路術(shù)(PAI)等術(shù)式；結(jié) 扎內(nèi)痿。5 . 7感染AVF感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。6、AVG并發(fā)癥的處理6 . 1血管狹窄6.1.1不伴血栓形成的狹窄的處理：6.1 .1 .1處理指征狹窄超過內(nèi)痿內(nèi)徑的50%并且出現(xiàn)以下異常如 體格檢查異常：移植物內(nèi)痿血流量減少(600ml/min);移植物內(nèi)痿 靜脈壓升高等。6. 1 . 1 .2處理方法PTA或外科手術(shù)（移植物補(bǔ)片血管成形、移植 物搭橋）。6.1 .1 .3治療的轉(zhuǎn)歸狹窄經(jīng)PTA或外科手術(shù)處理

28、后，應(yīng)監(jiān)測治療 效果。合理的目標(biāo)如下：PTA :治療后殘存狹窄應(yīng)低于30% ,用來監(jiān)測 狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；6個(gè)月時(shí)50%通路可以繼續(xù)使用。 外科手術(shù)：治療后用來監(jiān)測狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；1年 50%通路可以繼續(xù)使用。如果3個(gè)月內(nèi)需要2次以上PTA ,在病情允 許情況下建議行外科手術(shù)處理。如果PTA失敗，在以下情況可使用支架： 手術(shù)無法到達(dá)的病變；有手術(shù)禁忌證；PTA所致血管破裂。6.1.2伴血栓形成的狹窄的處理應(yīng)盡快處理，推薦術(shù)中結(jié)合影像學(xué) 評價(jià)內(nèi)痿，可采用經(jīng)皮介入技術(shù)取栓，并行血管成形術(shù)，或外科手術(shù)取栓 并糾正血管狹窄。6 . 2感染6.2.1較AVF常見，單純抗

29、感染治療效果欠佳。6.2.2最初抗生素選擇應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌，其后根 據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。6.2.3切開引流可能會有益。6.2.4動靜脈移植物廣泛感染時(shí)，應(yīng)切除感染的移植物并選擇合適 的抗生素。6 . 3缺血纟示合征見AVF并發(fā)癥處理。6.4高輸出量心力衰竭見AVF并發(fā)癥處理。6 . 5假性動脈瘤6.5.1定義AVG內(nèi)痿由于穿刺出血，在血管周圍形成血月中，與內(nèi) 痿血管相通，伴有搏動稱為假性動脈瘤,其瘤壁是血腫機(jī)化后形成的纖維 壁。6.5.2處理指征直徑大于正常移植物2倍，或不斷增大有破裂風(fēng)險(xiǎn)、 穿刺范圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯（如疼痛或強(qiáng)搏動感）、 繼發(fā)感染等。6.5

30、.3處理方法保守治療如避免穿刺，佩戴護(hù)腕；夕卜科處理如切除 受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。6 . 6血清腫6.6.1定義無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無 分泌性纖維軟組織假包膜包裹。6.6.2好發(fā)部位吻合口。6.6.3處理保守治療（局部持續(xù)加壓包扎等）不建議單純穿刺放液、 包膜切除。保守治療無效者，需同時(shí)處理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可 采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。7、AVG向厘 AVF轉(zhuǎn)換7 . 1建議在所有AVG出現(xiàn)任何失功征象時(shí)，即應(yīng)計(jì)劃將AVG轉(zhuǎn)變 為二期AVFO通過DSA評價(jià)流出靜脈和中心靜脈系統(tǒng)的情況,為二期AVF 外科手術(shù)做準(zhǔn)

31、備。7 2依據(jù)AVG在介入治療時(shí)的情況及DSA結(jié)果，個(gè)體化選擇手術(shù) 時(shí)機(jī),依據(jù)回流靜脈情況決定手術(shù)類型。&內(nèi)痿成熟期過渡通路的選擇當(dāng)患者沒有成熟的AVF而需要進(jìn)入透析時(shí)，應(yīng)建立過渡通路。8 . 1過渡通路類型帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管或無隧道無滌綸套導(dǎo)管。不 推薦直接動脈穿刺。8 . 2過渡通路選擇預(yù)計(jì)過渡通路需要留置4周以上時(shí),首選帶隧道 帶滌綸套的導(dǎo)管。第4章血液透析CVC血液透析CVC分為無隧道無滌綸套導(dǎo)管（也叫非隧道導(dǎo)管non-tunneled catheter, NTC ,或無滌綸套導(dǎo)管 non-cuffed catheter, NCC ,或稱臨時(shí)導(dǎo)管）和帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（Tunneled

32、 cuffedcatheter, TCC ,或稱長期導(dǎo)管），臨床上必須根據(jù)患者病情、醫(yī)生的水平合理選擇導(dǎo) 管。1.1當(dāng)患者需要中心靜脈插管時(shí),醫(yī)生需要認(rèn)真查看患者了解病情; 是否有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、休克、呼吸困難等危重情況;能否平臥 或Trendlenburg體位配合中心靜脈穿刺；既往是否有CVC史,穿刺部 位,置管次數(shù)和有無感染史，以往手術(shù)是否順利等。1 . 2 了解患者有無嚴(yán)重出血傾向，防止置管后或置管造成嚴(yán)重出血, 有高危出血風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)注意提前處理并制定應(yīng)急預(yù)案。1 . 3原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導(dǎo)穿刺插管。特別是頸部有腫物,或者頸部手術(shù)后，因局部解剖關(guān)系發(fā)生變化,靜脈定位不

33、準(zhǔn)確,容易誤傷血管、神經(jīng)和胸膜頂,不宜盲目行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。1 .4頸部靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管使用原則上不得超過4周，如果 預(yù)計(jì)需要留置4周以上,應(yīng)當(dāng)采用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管；股靜脈無隧道無 滌綸套導(dǎo)管原則上不超過1周，長期臥床患者可以延長至2 4周。1 . 5無隧道無滌綸套導(dǎo)管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選 擇1215cm長度的導(dǎo)管,左頸內(nèi)靜脈選擇1519cm長的導(dǎo)管，股靜 脈導(dǎo)管需要選擇長度19cm以上。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管右側(cè)頸部置管通常 選擇36 40cm（導(dǎo)管全長，下同）。左側(cè)選擇40 45cm ,股靜脈置管應(yīng) 當(dāng)選擇45cm以上的導(dǎo)管。1 . 6兒童患者可能需要基礎(chǔ)麻醉或鎮(zhèn)靜方

34、法；兒童需要長度和直徑相匹配的導(dǎo)管。1 . 7雖然無隧道無滌綸套導(dǎo)管穿刺通?？稍诖策吺┬?，但如果病情 和條件允許，仍建議中心靜脈穿刺在相對獨(dú)立的手術(shù)間實(shí)行，建議配置心 電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀和心肺復(fù)蘇等搶救藥物和設(shè)備。2、無隧道無滌綸套導(dǎo)管2 . 1適應(yīng)證2.1.1各種原因?qū)е碌募毙?。腎損傷患者需要透析4周以內(nèi)者。2.1.2某些慢性腎衰竭慢性腎衰竭急診透析?；颊邿o法提前制 作AVF或者已經(jīng)建立內(nèi)痿但尚未成熟，由于心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重電解 質(zhì)紊亂、尿毒癥腦病或消化道出血等需要急診透析。維持性血液透析患 者的通路失敗。當(dāng)維持性血液透析患者在透析過程中原來的長期通路因?yàn)?功能不良或者感染等并發(fā)癥不能繼續(xù)

35、使用，又不能及時(shí)修復(fù)，為保證維持 性透析不至中斷,可采用無隧道無滌綸套導(dǎo)管。2.1.3腹膜透析患者由于漏液、感染或疝氣等必須停止腹膜透析， 或因溶質(zhì)或水分清除不佳而需要臨時(shí)行血液透析時(shí),都可能需要留置無隧 道無滌綸套導(dǎo)管。2 .1 .4自身免疫性疾病的短期血液凈化治療常見有血栓性微血管病、 風(fēng)濕性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。2.1.5中毒搶救等藥物或毒物的中毒者，需要血液透析和/或血液 灌流時(shí)，通常使用留置無隧道無滌綸套導(dǎo)管。2.1.6其他如頑固性心力衰竭需要單純超濾、人口干的血液凈化治 療等。2.2置管方法要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)置管方法采用Seidinger技術(shù)。大多數(shù)患者優(yōu)先選擇右頸內(nèi)靜脈 置管,心力衰竭患者

36、可以首選右股靜脈置管。盡量不要在內(nèi)痿側(cè)肢體或計(jì) 劃制作內(nèi)痿肢體側(cè)留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管。置管選擇次序如下右頸內(nèi)靜 脈，左頸內(nèi)靜脈；右股靜脈；左股靜脈；鎖骨下靜脈。頸部與鎖 骨下置管后或者策一次透析前，建議胸部x光片檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置，排除 并發(fā)癥。無隧道無滌綸套頸靜脈和鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管尖端位置應(yīng)在上腔 靜脈(SVC),無隧道無滌綸套股靜脈誘析導(dǎo)管尖端應(yīng)在下腔靜脈(IVC)。通 過導(dǎo)絲可以進(jìn)行臨時(shí)導(dǎo)管更換，適合于臨時(shí)導(dǎo)管感染和血栓患者。建議首 先考慮原位換管，其次考慮異位換管。2 . 3無隧道無滌綸套導(dǎo)管并發(fā)癥的預(yù)防與處理無隧道無滌綸套導(dǎo)管穿刺需要取得患者的密切配合，這樣可以減少穿 刺并發(fā)癥。頸部靜

37、脈穿刺建議采用頭低腳高仃rendlenburgH*位，穿刺過 程避免患者咳嗽，使用擴(kuò)張管或送入臨時(shí)導(dǎo)管時(shí)，囑咐患者盡量避免咳嗽 或摒氣數(shù)秒鐘,以便防止空氣進(jìn)入。2.3.1穿刺急性并發(fā)癥的預(yù)防與處理做好患者的宣教，正確掌握穿 刺方法，一般建議腎臟?？漆t(yī)師操作或有經(jīng)驗(yàn)人員穿刺插管。常見的穿刺 并發(fā)癥有血腫、氣胸以及鄰近動脈和神經(jīng)的損傷等，一旦發(fā)生，應(yīng)該停止 繼續(xù)操作,及時(shí)請相應(yīng)科室協(xié)同處理。2.3.2血栓的預(yù)防與處理選擇合適材質(zhì)和長度的導(dǎo)管，合理使用肝 素封管（包括正確的導(dǎo)管容量和肝素濃度）,建議使用肝素濃度lOmg/ml 的昔通肝素溶液封管。少數(shù)高凝患者可以采用更高濃度的肝溶液，甚至純 肝素溶液

38、。當(dāng)患者有嚴(yán)重活動性出血或者有肝素誘導(dǎo)的血小板抗體等不能 使用肝素的情況時(shí)，可采用枸稼酸溶液封管（詳見帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管章 節(jié)）。一旦發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓,可采用溶栓處理（詳見帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管章 節(jié)）。溶栓無效,視導(dǎo)管動靜脈腔血栓情況，可以考慮通過導(dǎo)絲原位更換導(dǎo) 管（一般是通過靜脈腔）。如果動靜脈雙腔均血栓形成栓塞,則拔除導(dǎo)管, 另選部位重新置管。2.3.3感染的預(yù)防與處理嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，每次血液透析更換局 部插管傷口的敷料。無隧道無滌綸套導(dǎo)管出口感染原則上拔管，導(dǎo)管腔內(nèi) 感染引起菌血癥或敗血癥，立即更換導(dǎo)管或拔管。2.4影像學(xué)引導(dǎo)中心靜脈穿刺技術(shù)建議有條件的單位采用超聲波實(shí) 時(shí)引導(dǎo)穿刺插管，或

39、者超聲波定位穿刺插管；也可以在有血管造影條件的 手術(shù)室或者導(dǎo)管室監(jiān)視下進(jìn)行插管。特殊患者如特別肥胖、兒童、頸部強(qiáng) 直或以往有頸部手術(shù)史，應(yīng)當(dāng)超聲波引導(dǎo)或定位穿刺。3、帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管3 . 1適應(yīng)證3.1.1 AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上；或者擬行AVF手 術(shù),因病情需要盡快開始血液透析的患者。3.1.2半年到1年內(nèi)即可行。腎移植的過渡期的患者。3.1.3對于部分生命期有限的尿毒癥患者,尤其是晚期腫瘤合并尿3.1.4不能建立AVF且不能進(jìn)行腎移植的患者。3.1.5患有嚴(yán)重的動脈血管病的患者，特別是老年患者。3.1.6低血壓而不能維持AVF血流量者。3.1.7反復(fù)心力衰竭發(fā)作、制作AV

40、F可能加重或誘發(fā)心力衰竭的 患者。3.2置管方法要點(diǎn)穿刺醫(yī)師必須具有熟練掌握無隧道無滌綸套導(dǎo)管穿刺插管的技術(shù)，方 可進(jìn)行帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管置入操作。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管放置中心靜脈 的依次順序原則上是：右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜 脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。注意頸外靜脈走行變異較大，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行超聲 判斷。左側(cè)留置導(dǎo)管更易發(fā)生導(dǎo)管功能不良和中心靜脈狹窄。依次最后選 擇股靜脈或鎖骨下靜脈的解釋：我們認(rèn)為在鎖骨下靜脈比股靜脈留置帶隧 道帶滌綸套導(dǎo)管，具有更好的通暢率和更低的感染率。如果患者沒有機(jī)會 建立AVF ,在長期維持性血液透析患者，鎖骨下靜脈留置帶隧道帶滌綸套 導(dǎo)管優(yōu)于股靜脈。如果

41、患者可能考慮制作上臂AVF ,則不宜采用同側(cè)鎖骨 下靜脈置管。3.2.1穿刺法采用Seldinger技術(shù)穿刺插管。3.2.2切開法主要適用于頸外靜脈置管者,特殊情況也用于頸內(nèi)靜 脈和股靜脈切開置管,但患者出血明顯增加。3.2.3帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管留置時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的身高和體型選擇 導(dǎo)管的長度，右側(cè)頸部置管選擇36 40cm。左側(cè)選擇40 45cm ,股靜 脈置管應(yīng)當(dāng)選擇45cm以上的導(dǎo)管。頸部留置導(dǎo)管的尖端應(yīng)該在右心房中 上部，下腔靜脈留置長期導(dǎo)管尖端應(yīng)該在下腔靜脈甚至右心房內(nèi)。頸部導(dǎo) 管尖端留置位置可以根據(jù)術(shù)前胸部x線平片心臟右心房上部位置與前肋骨 或前肋間隙的相對應(yīng)位置確認(rèn)，大多數(shù)位于第3

42、前肋骨或策3、4前肋間 隙水平，或者在血管造影指導(dǎo)下確定。導(dǎo)管尖端確定后再根據(jù)導(dǎo)管的長度 確定導(dǎo)管出口位置,導(dǎo)管滌綸套距離出口 23cm為宜。導(dǎo)管隧道必須保 持較大弧度以防止導(dǎo)管打折。3.2.4帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管送入血管可采用撕脫鞘方式或者直接導(dǎo) 絲引導(dǎo)方式，應(yīng)依據(jù)不同導(dǎo)管尖端類型而定。隧道的建立方式也應(yīng)該依據(jù) 不同類型的導(dǎo)管而采用正向或反向建立方式。3.2.5減少手術(shù)過程的并發(fā)癥：穿刺并發(fā)癥與無隧道無滌綸套導(dǎo)管 相同。為了減少空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用帶止血閥的撕脫鞘。隧道器經(jīng) 過皮下隧道盡量避免損傷頸外靜脈分支。隧道出血可以采用敷料或沙袋壓 迫局部直至出血停止；如果發(fā)現(xiàn)出血明顯,必須沿隧道認(rèn)

43、真檢查隧道皮下 組織出血部位，必要時(shí)結(jié)扎止血。3 .3導(dǎo)管功能不良纖維蛋白鞘/血栓形成處理國外指南認(rèn)為導(dǎo)管 流量小于300ml/min z或者當(dāng)血泵流量小于300 ml/min時(shí)，動脈壓小 于-250mmHgx或者靜脈壓大于250mmHg時(shí)，認(rèn)為導(dǎo)管功能不良。鑒 于國內(nèi)患者體重昔遍低于國外患者，專家組認(rèn)為在我國成年人導(dǎo)管血流量 小于200 ml/min ,或血泵流量小于200 ml/min時(shí)，動脈壓小于 -250mmHgs或者靜脈壓大于250mmHg時(shí)，無法達(dá)到充分性透析，確 定為導(dǎo)管功能不良。3.3.1纖維蛋白鞘和血栓是導(dǎo)管功能不良的主要原因之一，良好的 置管技術(shù)和理想位置可以大大減少其發(fā)生

44、率。采用標(biāo)準(zhǔn)的封管技術(shù)，根據(jù) 導(dǎo)管容量正確使用封管肝素濃度和容量也是減少導(dǎo)管功能不良的重要環(huán) 節(jié)。3.3.2溶栓：導(dǎo)管發(fā)生流量不暢或上機(jī)時(shí)導(dǎo)管抽吸困難，需要采用 尿激酶導(dǎo)管內(nèi)溶栓。建議采用至少5000IU/ml的尿激酶。尿激酶溶栓時(shí) 在導(dǎo)管內(nèi)保持25 30mino也可以保留lOmin后每隔3 5min推注尿激 酶溶液0.3mL還可以采用t-PA溶栓，根據(jù)藥品或器械產(chǎn)家的說明書處 理。反復(fù)發(fā)生血栓和流量不暢通常需要尿激酶持續(xù)滴注。建議方案為尿激 酶25000 50000IU/48ml生理鹽水濃度以24ml/h流量經(jīng)每只透析導(dǎo) 管緩慢注入，持續(xù)時(shí)間至少6h以上。導(dǎo)管失功能建議采用下列處理流程 見表4。3.3.3更換失功能導(dǎo)管：如果多次溶栓無效或?qū)Ч墚愇?，可以更換 新導(dǎo)管?？晒┻x擇的處理手術(shù)方法有：通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，換新導(dǎo)管時(shí), 多數(shù)人認(rèn)為導(dǎo)管頂端最好比原導(dǎo)管深入約1 2cm。更換部位穿刺，放 置新導(dǎo)管；球囊破壞纖維蛋白鞘重新放置新導(dǎo)管。3.4導(dǎo)管感染的診斷與處理帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染可分為：導(dǎo)管細(xì)菌定植,導(dǎo)管出口感染,導(dǎo)管隧道感染，導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，也即導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 (CRBSI):導(dǎo)管相關(guān)性遷移性感染，包括細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎、化膿性 關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等。導(dǎo)管感染是導(dǎo)管拔除的首要原因,導(dǎo)管感染挽救成功 只有25 30%。臨床懷疑為導(dǎo)管相關(guān)菌血癥或